四川省等级医院评审新药事和药学工作管理部分Word文档格式.docx
《四川省等级医院评审新药事和药学工作管理部分Word文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《四川省等级医院评审新药事和药学工作管理部分Word文档格式.docx（31页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
4、贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。
审核制定医院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施。
查阅相关文件、制度、记录等资料。
5、组织对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识培训。
医疗管理部门、药学部门和各临床科室负责人以及全体医务人员知晓药事管理法律、法规、规章及合理用药等相关内容并在医疗工作中严格遵照执行。
6、医院药事管理工作和临床用药遵守相关法律、法规、规章，无违法或严重违规行为。
1、根据本医院性质、任务、规模设置药学部门，药学部门具体负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理工作，其岗位设置和人员配备应当能够保障药学专业技术发挥职能，确保药师完成工作职责及任务。
2、非药学专业技术人员不得从事药学专业技术工作，药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的8%。
药学人员的学历及职称比例符合规定（二级医院：
本科及以上学历比≥20%，高级职称任职资格≥6%；
三级医院：
本科及以上学历比≥30%，高级职称任职资格≥13%，教学医院≥15%）。
药学部门负责人应当具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历，及本专业高级技术职务任职资格。
3、对药学技术人员进行专业岗位培训和继续教育。
4、医疗机构直接接触药品的药学人员，应当每年进行健康检查。
5、药学部门应当建立健全相应的工作制度、操作规程和工作记录，药学部门工作质量有定期考核与持续改进方案，并组织实施。
1．建立药品遴选制度，实行国家基本药物制度，药品供应满足临床需要。
（1）医院建立药品遴选制度，制订新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等相关制度，有操作流程和执行记录,确保药品供应满足临床需要。
（2）根据《国家基本药物目录》、《处方管理办法》、《国家处方集》等制订医院《药品处方集》和《基本用药供应目录》，编制药品采购计划，按规定购入药品。
药事管理与药物治疗学委员会应负责对“基本用药供应目录”每年调整一次；
“药品处方集”实行动态管理，及时更新。
（3）严格执行“一品两规”，凡超出“一品两规”的药品应经过药事管理委员会的论证和审批。
（4）建立突发事件药品供应与药事管理机制。
制定突发事件的药事应急管理预案，应包括：
火灾、水灾、停电、重大公共卫生突发事件、计算机网络故障等应急处置措施。
2.医院用药全部从合法渠道采购，无假、劣药品及明令禁止购销的药品，药品采购、验收管理规范。
医院制订并执行临时购药审批管理、药品采购管理、药品入库验收管理等相关制度，建立药品供应单位资质档案，认真执行入库环节的验收和登记，对规定应查验批检验报告的血液制品等应及时索取相关资料备案。
不得使用无批号、未经批准注册、过期、变质、失效药品，不得从未经批准注册的供药渠道购入药品。
3.中西药制剂室有《医疗机构制剂许可证》，不擅自生产、销售、使用未经批准注册的制剂。
4.肠外营养液、危害药品静脉用药应当实行集中调配供应。
静脉用药调配中心（室）应当符合《静脉用药集中调配质量管理规范》规定并报省级卫生行政部门验收、备案。
5.建立药品质量监控体系，完善药品质量保证制度,有完整的药品质量监控工作记录与检验记录。
6．药品存放规范，贮存、养护条件能保证药品质量。
药品库房有适宜的面积和布局（二级医院：
100—500张床位，药库面积80㎡—300㎡；
501—1000张床位，药库面积300㎡—400㎡，每增加150张床位或门诊量1000人次/日，药库面积递增30㎡）。
药品贮存基本设置符合要求；
有药品贮存、养护管理制度，严格按照规定条件贮存药品。
药学部门应定期检查和监管全院药品贮存条件和保管情况。
医院制定有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序，并能得到切实的执行。
7．建立完善的药品管理信息系统，与医院His接口的必需功能符合卫生部《电子病历系统功能规范（试行）》要求。
药库和调剂部门有药品进、销、存实时管理系统，实行药品数量化管理，能实时动态地反映药物使用情况、质量安全情况等。
按照规定填报各项信息，阳光采购得分≥90。
8．药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。
（1）调剂部门工作面积适宜，生活区域与工作区域分开；
口服药的分装环境符合规定。
门急诊药品调剂室应实行大窗口或者柜台式发药。
住院（病房）药品调剂室对注射剂按日剂量配发，对口服制剂药品实行单剂量调剂配发。
配备的药学专业人员和配置的药品品规能满足临床诊疗需求。
（2）药师应当认真逐项检查处方，确认处方的合法性，并对处方和医嘱用药进行适宜性审核，对病人进行发药交待和安全用药指导，为病人提供多种形式的合理用药教育。
配药发药要严格执行核对制度，严防差错事故发生。
设置用药咨询窗口或咨询台，提供咨询服务并对咨询工作定期进行分析、总结。
（3）建立有投诉处理程序，发现问题能有效实施整改。
1、依据国家基本药物制度，药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等制定医院基本药物临床应用管理办法和合理用药监管制度，推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，推进临床合理用药。
2、遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物，建立临床用药监测、评价和超常预警制度，对药物临床使用安全性、有效性和经济性进行监测、分析、评估，实施处方和用药医嘱点评与干预。
（1）分析、评估药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药。
建立由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的药品用量动态监测及超常预警制度，定期考核，公示结果，指导临床合理用药。
重点查阅门诊药品使用情况分析和住院病人的用药情况分析。
检查医院合理用药指标统计监测工作的开展情况。
（2）贯彻执行《处方管理办法》，医院有处方权审批制度和程序，建立由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的处方点评制度，按照卫生部《医院处方点评管理规范》要求开展处方点评，对不合理处方进行干预。
处方合格率三级医院≥95%，二级医院≥90%。
3、开展药物安全性监测，建立药品不良反应、用药错误和药品损害事件监测报告制度，分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件。
1、建立临床药师制。
药学部门应制定有临床药师工作制度及工作职责，制订临床药师工作所需的医疗文书，药学部门与临床科室建立有效的工作协调机制和工作制度，能提供临床药师所需工作条件和必备设施。
2、临床药师符合任职技术条件要求，临床药师数量与医院的床位数和医疗服务量相适应。
3、临床药师工作模式和时间能保障临床药学工作的有效开展。
临床药师平均每年参加临床实践工作的时间不得少于26～40周，平均每周在临床参与临床用药相关工作的实践时间不得少于50～80%工作日，药历不少于36份/年·
人（按临床药师计）。
4、临床药师能按照工作职责有效开展以合理用药为核心的临床药学工作，有完善的工作记录和相关资料，查阅提供药物咨询和提出合理用药建议的记录。
1、医院根据国家基本药物制度、《抗菌药物临床应用指导原则》、卫生部《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，结合本院实际情况制定抗菌药物临床应用指导原则实施细则，建立并落实抗菌药物分级管理制度，开展抗菌药物临床应用专项整治活动，并能有效进行监督检查和持续改进。
2、明确抗菌药物临床应用管理责任制。
建立抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，院长作为抗菌药物临床应用管理第一责任人，与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。
建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。
抗菌药物合理应用情况纳入医疗质量和综合目标管理考核体系并定期考核。
3、定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，分析本院及临床科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性，对抗菌药物使用趋势进行分析。
参加抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，对院、科两级抗菌药物临床应用基本情况开展调查，根据本辖区抗菌药物临床应用情况和细菌耐药监测情况，督促和指导医院合理应用抗菌药物。
抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。
4、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。
接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；
开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，
5、加强抗菌药物购用管理，抗菌药物临时采购程序执行规范。
6、严格医师和药师资质管理。
对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；
经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。
7、落实抗菌药物处方点评制度。
医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。
抽查门诊处方和住院病历，检查抗菌药物的用药情况、干预措施及整改效果。
8、定期检查外科清洁手术预防使用抗菌药物情况（10项择期清洁手术），其用药合理性得到逐步提高。
特殊管理药品符合国家相关要求。
现场检查特殊及药品管理情况及相关记录。
1．医院应当建立由分管负责人负责，医疗管理、药学、护理、保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理组织，指定专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立并执行相关管理制度，定期组织检查并做好检查记录，及时纠正存在的问题及隐患。
2．按照规定对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。
3．麻醉药品和第一类精神药品的管理严格执行库区双人双锁保险柜存放、发药部门专人负责专柜加锁、病区专人负责专柜加锁管理。
根据用药需要规定有各部门的药品固定基数，做到双人验收入库，双人复核出库，建立专用帐册进行逐笔记录。
4．门（急）诊癌症疼痛和中、重度慢性疼痛患者长期使用麻醉药品和第一类精神药品时有符合法规要求的相关措施。
5．门诊药房调配麻醉药品、第一类精神药品符合相关规定。
6．对麻醉药品、精神药品处方的管理符合规定。
7．有麻醉药品、第一类精神药品管理的相关记录。
包括麻醉药品、精神药品处方的专册登记，交接班记录、空安瓿/废贴回收记录、空安瓿/废贴销毁记录、麻醉药品/精神药品处方销毁记录、剩余药品回收记录、过期或损坏的麻醉药品及第一类精神药品销毁记录等。
8．麻醉药品、精神药品使用合理，符合《处方管理办法》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》的有关规定。
麻醉药品、第一类精神药品处方合格率100%
9．医疗用毒性药品必须建立健全保管、验收、领发、核对等制度，严防收假、发错，严禁与其他药品混杂，应专柜加锁并由专人保管。
每次处方剂量不得超过二日极量。
处方保存两年。
10.药学部门制定有高危药品目录和高危药品管理制度。
高危药品单独存放，并设有醒目标识，设置警示性提示牌。
1.处方指标
（1）每次就诊人均用药品种数
（2）每次就诊人均药费
（3）就诊使用抗菌药物的百分率
（4）就诊使用注射药物的百分率
（5）基本药物占处方用药的百分率
2.抗菌药物用药指标
（1）住院患者人均使用抗菌药物品种数
（2）住院患者人均使用抗菌药物费用
（3）住院患者使用抗菌药物的百分率
（4）抗菌药物使用强度
（5）抗菌药物费用占药费总额的百分率
（6）抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率
（7）住院用抗菌药物患者病原学检查百分率
3.外科清洁手术预防用药指标
（1）清洁手术预防用抗菌药物百分率
（2）清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数
（3）接受清洁手术者，术前0.5-2.0小时内给药百分率
（4）重点外科手术前0.5-2.0小时内给药百分率
①髋关节置换术前0.5-2.0小时内给药百分率
②膝关节手术前0.5-2.0小时内给药百分率
③子宫肌瘤切除术前0.5-2.0小时内给药百分率
1
2
3
0.5
4
未设立药事管理与药物治疗学委员会不得分，人员组成不符合规定不得分。
不符合规定不得分。
无工作制度、无职责或职责不清的不得分；
未按制度开展工作扣0.5分；
职责未落实1项扣0.1分；
无工作记录不得分；
记录不全扣0.5分。
主要制度缺项不得分；
制度有严重缺陷扣0.5分；
无检查记录扣1分；
记录等资料不全扣0.5分。
无培训记录不得分；
培训记录不全扣0.5分；
现场抽查回答不全扣0.2分；
现场检查有违反制度现象扣0.5分。
查阅近三年资料，如发现有违法或严重违规行为的倒扣10分。
药学专业技术人员数量少于医院卫生专业技术人员总数的8%扣0.5分；
药学人员的学历或职称比例未达到规定的各扣0.3分；
药学部门负责人的学历及任职资格不符合规定的扣0.5分。
非药学专业技术人员从事药学专业技术工作倒扣5分。
无培训计划不得分，培训计划、资料或记录不全扣0.5分。
患有传染病或者其他可能污染药品疾病的人员从事直接接触药品工作不得分；
无人员健康检查资料不得分，资料不全扣0.5分。
未制定相关制度不得分，无质量管理与持续改进方案的不得分；
无科室质量管理组织扣1分；
无质量考核和工作记录扣1分；
记录不完整扣0.5分；
未定期进行工作质量检查扣1分；
未对质量问题分析、处理、采取改进措施及结果记录扣1分。
无制度、程序或流程不得分；
执行记录不全扣0.3分。
药品供应率＜90%扣0.5分；
无缺药记录扣0.2分；
无临时购药审批流程或未执行扣0.3分。
无“药品处方集”和“基本用药供应目录”不得分；
未按照规定调整更新扣0.5分；
内容不全扣0.2分。
不符合规定的不得分。
。
内容不全不得分；
可操作性差扣0.2分。
查阅文件和现场考查2-3名药学人员对预案的知晓程度，1人未掌握扣0.1分。
药品采购、验收、临时购药不符合有关规定的不得分；
入库验收记录不完善扣0.2分；
无供应单位资质材料的扣0.5分；
资质材料过期扣0.2分；
未按规定备案药品质检报告扣0.2分；
文档管理不规范扣0.2分。
使用无批号、未经批准注册、过期、变质、失效药品，或从未经批准注册的供药渠道购入药品等任一情况倒扣20分。
查阅相关资料，现场检查，有违反规定的不得分并倒扣10分。
缺生产或检验相关记录扣0.5分。
危害药品静脉用药未实行集中调配扣0.5分；
配制肠外营养液但未实行集中调配扣0.5分。
建立的静脉用药调配中心（室）不符合规定倒扣5分。
未建立监控体系、制度不得分，药品质量系统可追溯性差扣0.3分，记录不全扣0.2分。
没有相应制度的不得分，制度不全的扣分0.5分。
药品库房面积不符合规定扣0.5分，药库设置和设施不能满足药品贮存要求扣1分，温湿度记录不符合规定扣0.5分，药品未离地离墙及未按图示标识要求存放扣0.2分，品种混放扣0.2分，未按照规定条件存放药品扣0.5分，未做到药品与非药品、内用药与外用药、易串味的药品、中药材、中药饮片及危险品与其他药品分开存放扣0.5分，未做到“先产先出、近期先出、按批号出库”扣0.1分，未建立药品有效期动态监管措施扣0.5分，无药品使用和贮存情况定期检查记录扣0.5分，无近效期药品警示或警示不明显扣1分；
不合格药品未妥善处理扣0.5分；
有无法识别药名名称、批号、效期等药品在使用的不得分。
未建立信息系统的不得分；
不能实时动态反映药品使用情况扣1分；
不能将药品医嘱或处方实时发送至药房扣0.5分；
不能支持录入药品医嘱时查询库存状态扣0.5分；
不能及时反映药品效期状况扣0.5分；
无药品信息查询功能扣0.5分；
无监测、统计功能扣0.5分；
不具备按照临床合理用药有关规定对医嘱、处方进行审核功能扣0.5分；
药品成本核算和账务管理有缺陷扣1分；
信息填报不符合规定扣0.5分；
阳光采购得分＜90分1次扣0.2分。
现场查看药房布局、患者取药等候区。
有调剂部门面积未达到规定标准扣0.5分（二级医院：
门诊调剂室≥80m2，住院调剂室≥80m2；
门诊调剂室≥200m2，住院调剂室≥180m2）；
门急诊药品调剂室未实行大窗口或者柜台式发药扣1分；
未按照规定模式调剂药品扣0.5分；
布局不合理扣0.5分；
工作流程不合理扣0.5分；
取药等待时间＞10分钟扣0.2分；
标示、标识不明显、指示不清扣0.2分；
药品分装记录不全扣0.2分。
药师未进行处方审核不得分；
处方审核流程有缺陷扣0.5分；
发出药品未交待用法、用量和特殊注意事项扣0.2分；
未提供所发药品清单扣0.1分；
工作人员未挂牌服务一例扣0.2分；
无合理用药宣传资料扣0.1分、不能满足患者用药查询及价格查询扣0.2分；
无咨询服务不得分；
咨询人员不在岗、无咨询记录扣0.3分；
记录不全（无处理意见、解决方法、反馈意见等）扣0.2分；
咨询人员与记录签名不一致扣0.2分；
未进行分析总结扣0.2分。
现场检查未认真执行核对制度倒扣5分。
未建立投诉处理程序不得分，记录不全扣0.5分。
未制定文件的不得分；
无检查和改进资料扣1分；
资料不齐扣0.5分；
无制度措施、未考核、未公示考核结果或无分析报告的不得分；
考核次数＜1次/季扣1分；
无合理用药建议或建议无正当理由未被采纳扣0.5分；
对不合理用药未采取措施的扣0.5分；
未进行用量动态监测扣0.2分；
未落实超常预警制度扣0.2分；
未开展合理用药指标的统计监测扣1分，指标统计不全扣0.5分。
无处方权审批制度不得分；
签字留样不符合规定扣0.5分；
未建立处方点评制度不得分；
处方点评效果不佳扣0.5分；
处方合格率不符合规定扣0.5分。
未开展药品不良反应监测的不得分；
无制度的不得分；
三级医院报告例数＜50
份/年扣0.5分；
无记录扣0.5分；
报告及处理程序与制度不一致或差错未及时处理扣0.5分；
记录不完整、无针对性原因分析或未采取改进措施扣0.5分。
未制定工作制度和职责的不得分，相关工作制度不全的扣1分，未制订临床药师工作所需的医疗文书扣1分，未与临床科室建立有效的工作协调机制和工作制度扣0.5分,工作条件和必备设施缺乏酌情扣分。
人员不符合任职技术条件要求扣1分，医院配备的临床药师数量少于规定（三级医院≥5人，二级医院≥3人）每少1名扣0.2分。
参加临床实践的时间不符合规定扣1分；
药历数不符合规定扣1分；
药历书写未体现针对性扣0.5分；
查房、沟通资料不全扣0.5分；
未做到全职参与临床药物治疗工作扣1分；
未对患者进行用药教育扣0.5分。
工作记录不完善扣1分；
合理用药分析等相关资料缺乏扣1分；
药物咨询和合理用药建议记录缺乏扣1分。
无检查和改进资料不得分；
未有效执行分级管理扣0.5分；
未开展专项整治活动倒扣5分；
整治活动无明显效果不得分。
未建立组织机构不得分；
未落实责任制不得分；
未纳入医疗质量和综合目标管理考核体系不得分；
无制度、无监管机制、未考核、未公示考核结果不得分；
未明确指标扣1分；
查阅考核资料不全扣1分；
对不合理用药未采取措施的扣1分；
干预、改进措施未有效落实，效果欠佳扣1分。
未进行监测评估扣0.5分；
未进行分析扣0.5分；
未定期对抗菌药物使用量排序扣0.5分；
未参加监测网扣0.5分；
为开展药物使用基本情况调查扣0.2分；
使用率和使用强度未合理控制扣0.5分。
送检率不符合规定不得分；
未建立预警机制不得分；
未公布细菌耐药信息扣0.5分。
抗菌药物品种数不符合规定不得分；
临时采购不符合规定扣0.5分。
无培训、考核、授权资料不得分。
抽查医师、药师各2名，1人知晓度不够扣0.2分。
未进行专项处方点评不得分；
缺乏相关资料扣1分；
查见用药不合理扣1分；
不合理用药现象普遍且无整改措施和效果不得分。
随机抽查清洁手术出院病历10份，查看预防用药物时间、药物选择、给药方法、预防用药疗程、术中需否追加等要点按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定评价其合理性。
违反抗菌药物临床应用指导原则》的1例扣0.4分。
无相关管理制度不得分，抽问3名工作人员，不熟悉管理制度的不得分，未建立符合规定的管理组织扣0.2分，未指定专人负责扣0.5分，无定期检查记录扣0.5分。
制度执行有缺陷的不得分。
无培训、考核记录扣0.5分。
无处方权备案资料扣0.2分。
抽查有处方权医师和有调剂资格药师对相关规定和知识的知晓程度，1人未掌握扣0.1分。
未按照规定管理扣0.5分，无固定基数表扣0.1分，出入库记录签名不能反映双人验收复核的扣0.1分，未验收到最小包装扣0.1分，无专用帐册或未逐笔记录的扣0.1分。
未建立相应病历扣0.5分，未签署《知情同意书》扣0.2分，未留存诊断证明或身份证明文件复印件扣0.2分。
未固定窗口调配扣0.1分，无明显标识扣0.1分，未对已发放处方按年月日逐日编制顺序号扣0.1分。
未制定处方保管、领取、使用、退回、销毁制度的不得分，无相关记录扣0.2分。
缺一项记录扣0.2分。
使用不合理、超量使用、处方合格率不符合规定均不得分。
未做到专柜加锁专人保管不得分；
处方超量不得分。
指标中，一单项未统计扣0.5分；
统计结果未做分析扣3分。
1.指标中，一单项未统计扣0.5分；
升级会员 