院感各种监测表格模板汇总1Word格式文档下载.docx
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日期尿管留置天数评估内容评价结论评估人签字
多重耐药菌控制措施落实情况督查表
病区床号住院号病人姓名性别男□女□年龄岁
入院日期入院诊断床位医生
标本种类痰□血□尿□分泌物□其他送检日期报告日期
该病人携带的多重耐药菌种类：
□MRS（A耐甲氧西林金葡菌）□VRE（耐万古霉素肠球菌）
□产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌□耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）
□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）□多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌
□
隔离措施落实情况：
1、隔离医嘱：
有□无□
2、在病历卡上、病人床边标贴蓝色接触隔离标识：
3、抗菌药物合理应用：
是□否□
4、病人隔离：
是□（单间床旁）否□
5、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂：
6、病人床边黄色垃圾袋：
7、病人床边备隔离衣：
有□无□暂时不需要□
8、病房高危患者：
有□无□
无□部分有□
无□
9、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：
有□
10、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：
有□
11、对病人及家属宣教：
12、转诊患者或外出检查之前通知相关科室：
13、接触该病人或其环境前后进行手卫生：
14、控制措施知晓：
医生护士工人病人陪护掌握□部分掌握□不了解□
15、多重耐药菌处置登记：
督查评价：
措施到位□需要完善□有待加强□对存在的问题，请按照我院《MDRO医s院感染控制方案》整改落实。
科室签名督查者督查日期
手术部位感染监测登记表
科别：
监测调查日期年月日至年月日患者姓名：
住院号床号性别：
男口/女口年龄：
岁；
体重/身高/kg/cm；
联系电话：
住院日期年月日至年月日；
转归：
出院口/死亡口/转科口/转院口/自主退院口专科病诊断：
.
基础病诊断：
.手术日期年月日；
手术医生：
手术类型：
急诊口/择期口/损伤口；
术后引流：
是口/否口；
术前WBC手术名称：
术中出血≥1500ml是口/否口
手术腔镜：
是口/否口植入物：
有口/无口麻醉方式：
全麻：
是口/否口危险因素评分：
总计分
手术时间：
（）分钟；
≤位75%口/＞位75%口（分）切口级别：
清洁口、清洁-污染口/污染口、感染口（分）ASA评分：
Ⅰ口、Ⅱ口/Ⅲ口、Ⅳ口、Ⅴ口（分）抗生素使用情况：
术前用药：
IONT术中使用：
是/否术后用药：
NPWT
1.量次静脉/口服/其他1.量次静脉/口服/其他1.量次静脉/口服/其他
2.量次静脉/口服/其他2.量次静脉/口服/其他2.量次静脉/口服/其他
3.量次静脉/口服/其他3量次静脉/口服/其他3.量次静脉/口服/其他
术前有无抗菌药物肠道准备：
有口/无口
I切皮前30-60分钟/O术前病房用药/N未用/T治疗用药/P术后用药＜24小时/W术后错误用药手术部位感染：
是口/否口感染部位：
表浅切口口/深部切口口/器官腔隙口SSI感染日期：
年月日转归日期：
年月日病原学送检：
日期年月日标本方式：
涂片口/培养口病原菌1敏感：
耐药：
病原菌2敏感：
科室抗菌药物合理使用评价表住院号
姓名性别年龄诊断
检查
项目
检查内容
分值
评分方法
得分
扣分
原因
术前
术前使用
15
未用、执行围手术期使用、术前必要治疗性用药，不扣
术前≥2h扣5分；
≥1天扣10分；
≥2天扣15分。
结肠手术肠道准备1天不扣，≥2天扣5分；
≥3天扣10分；
≥4天扣15分。
病房或手术室
5
病房使用，扣5分手术室使用，不扣分
使用药物
种类
8
使用非推荐用药且为限制使用类（特殊情况除外），扣4分
使用非推荐用药且为特殊使用类，扣8分
联合指征
2
不合理联合用药（以专家共识为准），扣1~2分
术后
术后使用
未用或执行围术期用药（Ⅰ、Ⅱ类切≤24h，个别情况≤48h，Ⅲ类切口≤72h）不扣分；
术后必需治疗性用药不扣分（既有治疗又有预防按预防评判）；
Ⅰ、Ⅱ类切≥24h（个别情况≥48h）扣5分，≥3天扣10分，≥5天扣15分；
Ⅲ类切口≥72h扣5分，≥5天扣10分，≥7天扣15分；
出院带药预防性用药令扣5分（最多扣完15分）
使用种类
10
预防使用非推荐用药且为限制使用类（特殊情况除外），扣5分无指征使用特殊使用类（包括预防与治疗），扣10分
联合用药
不合理联合用药（以专家共识为准），扣1~5分
分级管理制度
执行情况
符合分级管理，不扣不符合限制使用制度，每个扣5不符合特殊使用制度，每个扣15
病历
记录
有符合规定的相应级别医生查房分析记录（包括使用指征、药品种类、选择依据、使用剂量、方法），并有其亲笔签名（医嘱或病程记录）。
每缺一项扣2分；
分析不合理扣1分。
术后使用、每次更改有符合规定的相应级别医生查房分析记录（包括使用指征、药品种类、选择依据、使用剂量、方法），并有其亲笔签名（医嘱或病程记录）。
缺术后首次使用记录扣5分；
每缺一次记录扣5分；
每次每缺一项扣1分。
最多扣10分
停用
停用无记录扣2分未说明停用理由扣1分
病原
学检查
首次使用
确实无样可采或在用抗菌药物前采样，不扣分医嘱在用抗菌药物前或同时但用药后采样，扣5分
有样不采，扣10分
使用期间
更改医嘱前根据病情需要及时采样（有样必采）每缺一次扣2.5分，最多扣5分
病原学报告的分析用药调整
对病原学报告做出合理分析，根据药敏调整用药，不扣
未作调整，每次扣2.5
不合理调整，每次扣1分，最多扣5分
不良
事件
不良事件报
告处理
6
及时报告并有记录，2分
正确处理并有记录，4分
***医院手术切口目标性监测调查表
一、一般情况科室：
床号：
姓名：
性别：
男女年龄：
（岁月天）住院号：
入院日期：
诊断：
二、术前情况：
术前外周WBC计数：
术前体温：
术前血糖：
三、手术情况
手术名称：
手术日期：
手术类型：
急症/择期手术持续时间：
分手术切口愈合等级：
甲乙丙切口类型：
Ⅰ清洁切口Ⅱ清洁污染切口Ⅲ污染切口Ⅳ感染切口手术医生：
手术医生职称：
副高中级初级
麻醉方式：
全麻/非全麻植入物：
有/无术中引流：
有/无内镜：
是/否（内镜名称：
）危险因素评分（ASA评分）：
1分2分3分4分5分
术中失血：
ml.输血：
ml.
四、抗菌药物使用情况
1、手术前使用抗菌药物：
是/否手术前抗菌药物使用情况：
一联二联三联及以上抗菌药物名称：
剂量：
途径用药次数□天手术前用药时机：
麻醉开始时术前0.5-2小时术前2-24小时＞24小时
2、手术中使用抗菌药物：
是/否抗菌药物名称：
途径用药次数□
3、手术后使用抗菌药物：
是/否手术后抗菌药物使用情况：
途径用药次数□天抗菌药物名称：
途径用药次数□天
五、医院感染情况：
手术切口感染：
是/否感染日期：
感染部位：
表浅切口深部切口器官腔隙手术部位出现：
红肿热疼
送检日期
送检方式
标本名称
病原体
药敏结果
精心整理手术切口渗出物：
脓性血性脂肪液化其它外科引流：
是/否瘘管：
是/否引流时间：
病原学送检：
是/否病原学送检情况：
免拆线拆线拆线日期：
切口愈合情况：
甲乙丙出院后随访感染情况：
有/无感染部位：
表浅切口深部切口器官腔隙发生感染时间：
术后天调查日期：
年月日调查者：
细菌耐药性监测报告表
检验科细菌耐药性监测（特殊耐药菌或新发病原体）结果：
备注：
检验科及时上报院内感染办公室
报告
人：
报告日
期：
医院医务人员职业暴露情况登记表科室：
姓名性别：
男
细菌名称
MRS
A+
MRSCS
VRE
+
VRSA+
ESBL-
S+
PRSP+
金葡菌
凝固酶-葡萄球菌
大肠埃希菌
克雷伯菌属
奇异变形杆菌
肠球菌
肺炎链球菌
*其他新发病原体或不明病原体
□女□年龄：
岁1.暴露时间：
年月日时分
2职业⑴医生⑵护士⑶助产士⑷技师⑸行政人员⑹护理员⑺保洁员⑻其他
3.暴露方式⑴接触暴露：
皮肤□；
黏膜□
⑵针刺或锐器割伤□⑶其他方式：
4.暴露源：
血液□体液□呕吐物□排泄物□
5.暴露程度
⑴一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短）
⑵二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；
或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）
⑶三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）
6.暴露锐器种类：
⑴空心针□⑵实心针□⑶其他器械□
7.暴露锐器是否有病人血液、体液污染：
⑴是□⑵否□⑶不知道□
8.暴露发生时正在执行何种操作：
拔针□清理废物□手术缝合□穿刺□抽血□其他
9.暴露后局部处理：
⑴挤血□⑵冲洗□⑶消毒□⑷未处理□
10.是否接受预防治疗⑴是□⑵否□
11.暴露源血源传播性疾病情况
⑴艾滋病□⑵乙肝□⑶丙肝□⑷无感染□⑸不清楚□⑹其他填写日期：
年月日填表人
医院感染暴发报告登记表
科室：
报告时间：
报告人：
感染发生时间
涉及人数
感染部位
主要症状和体征：
如发热、白细胞增高等
引起感染的可能原因
引起院感暴发可能的传播途径
送检标本
检出病原菌
疑似院感暴发
确诊院感暴发
特殊病原体感染暴发
注：
1、医院感染暴发：
是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例
的现象。
2、疑似医院感染暴发：
指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；
或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
3、特殊病原体的医院感染：
指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。
4、任何一个临床科室凡发生上述情况，必须在6小时内由科室监控医师填写此表上报控感办。
5、检验科在短时间内（一般为7天），在不同病人的同类标本中3次检出同一种病原体，或在同一病区的不同病例中，3次检出同一种病原体、或检出特殊的、重要的、多重耐药菌的病原体，由检验科在6小时内填表上报控感办。
*****医院医院感染病例登记表
登记日期：
年月日登记人：
病历号：
入院日期：
年月日姓名：
入院诊断：
1、性别：
1、男2、女2、年龄：
3、愈后：
1、治愈2、好转
3、无变化或恶化4、死亡与死亡直接的关系：
1、直接2、间接3、无关
感染日期：
1、上呼吸道2、下呼吸道3、胃肠道4、泌尿道5、手术切口（浅）
6、深部切口7、器官腔隙8、中枢神经系统9、血管相关10、输血相关11、菌血症12、皮肤软组织13、胸膜腔14、腹腔内组织15、病毒性肝炎16、其他（）
感染有关因素调差：
ICU：
1、是2、否手术时间：
小时分钟科别：
泌尿道插管：
1、是2、否麻醉类型：
1）全麻2）非全麻动静脉插管：
1、是2、否伤口类型：
1）Ⅰ2）Ⅱ3）Ⅲ机械通气：
1、是2、否急症手术：
1）是2）否
1、是2、否送检日期：
年月日标本名称：
检查方法：
1、镜检2、培养3、血清学药敏试验：
1、是2、否
病原体名称
青霉素G
氨苄西林
苯唑西林
哌拉西林
头孢唑啉
头孢哌酮
头孢匹罗
头孢西丁
亚安培南
庆大霉素
阿米卡星
诺氟沙星
环丙沙星
万古霉素
红霉素
四环素
SMZ
林可霉素
氯霉素
注
意：
敏感记为1耐药记为2未作为空格
*****医院医院感染病例报告卡
报告科室：
病人姓名：
年龄：
1、
2、
感染诊断：
糖尿病□抗菌药物□
泌尿道插管□动静脉插管□
肝硬化□慢性病□
放疗□化疗□
感染预后：
治愈□好转□未愈□死亡□
肥胖□免疫抑制剂□
是否
人工装置□肿瘤□
引流管□营养不良□
WBC计数＜1.5×
109/L□
其它□
手术□
切口类型：
Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□
抗菌药物应用情况：
药物名称：
给药方式：
用药频数：
应用时间：
报告日期：
年月日报告人：
备注
填表说明：
1、
医院感染病例由报告人于24小时之内报告院感办，报告人必须是病人经治医生。
2、
院感办发现医院感染流行趋势，应于24小时之内报告分管院长和医务处。
于田县人民医院工作人员职业暴露个案登记表
一、基本情况
姓名
1.男2.女
职业：
1.医师2.护士3.检
6.实习医生7.实习
验师4.麻醉师5.放射技师护士8.工勤人员9.其他
科室
年龄
工龄
发生时间
20年月日时分
1.
精心整理职业暴露情况描述（原因、受伤程度）：
发生状况：
暴露器材暴露部位暴露类型暴露量：
分钟
肌注2.静注3.穿刺4.缝合5.拔针6.分离/洗消7.采集处理标本8.收集锐器9.其它
（备注：
）
1.头皮针2.注射器针头3.缝合针4.手术刀片5.其它器材6.无
1.左手掌侧2.左手背侧3.右手掌侧4.右手背侧5.左足6.右足7.眼8.其它
1.皮肤粘膜完整2.原有皮肤粘膜损伤3.皮肤粘膜受轻度损伤4.皮肤粘膜受深部损伤
1.小2.大（暴露源体液、血液≥5ml）暴露持续时间：
1.≤10分钟2.10-30分钟3.≥30
戴乳胶手套：
1.是2.否3.不需要岗前培训：
1.是2.否既往职业暴露次数：
次
二、暴露源情况1.患者情况：
住院号：
①男②女年龄：
血清学检查情况：
①HBV：
②HCV：
③HDV：
④HEV：
⑤HIV：
⑥梅毒：
⑦其它：
⑧不详2.暴露源情况不详无法提供
三、暴露后紧急处理措施
1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。
（①是②否）
2.在伤口旁端轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。
3.
受伤部位的伤口冲洗后，用（75%乙醇或0.5%碘伏）消毒液进行消毒，并包扎伤口；
被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。
四、评估（以下由医院感染管理科填写）
五、暴露后预防性治疗方案或处理措施
1.预防性用药种类及剂量：
①立即肌注乙肝疫苗10μgqd②立即肌注乙肝免疫球蛋白200IUqd③口服双汰芝1片bid月日-月日④口服茚地那伟0.8q8h月日-月日⑤立即静注人免疫球蛋白50mlqd⑥其它
2.毒副作用：
①有②无
3.肝功、肾功检查结果：
六、症状暴露后4周内是否出现急性传染病感染症状：
1.是2.否症状及持续时间简要描述：
暴露后立即
4周后
12周后
6个月
12个月
2．暴露后感染病毒
八、结论
1．暴露后未感染病毒填表人：
科室负责人：
医院感染管理科：
报告时间：
年月日
尿管相关性泌尿系统感染监测登记表
、基本资料科室姓名性别年龄岁住院号床号入院日期：
年月日精心整理留置尿管日期：
二、监测资料膀胱冲洗：
是□否□冲洗频次：
尿道口清洁：
尿管堵塞：
从未发生□曾发生次抗菌药物使用种类、剂量、天数：
三、医院感染资料医院感染：
是□否□感染日期：
年月日易感因素：
1、糖尿病?
?
2、?
抗生素3、免疫抑制剂4、营养不良5、肿瘤?
6、手术7、WBC计数＜1.5X109/L8、其他（请注明）：
距留置尿管前最近一次尿常规结果：
病原学检查：
是□否□送检日期年月日
是否每日评估留置尿管的必要性：
是□否□
时间
评估人
填表人：
填报日期：
院感质量管理科检查反馈及科室改进情况报告单
检查日期：
检查项目：
被检科室：
科室讨论日期：
科室反馈日期：
参加讨论人员
精心整理主要存在问题：
科室质量改进措施：
结果评价报告：
签名日期
升级会员 