产科手术麻醉ppt课件.pptx

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概述：

因产科麻醉关系到产妇及新生儿的安全，故先复习一下产妇的生理变化及胎儿的血液循环情况。

2017/7/183一）产妇主要生理变化2017/7/184血容量变化：

血容量增加、血粘度降低、血细胞比积减低。

血流动力学变化：

心排量增加、外周血管阻力下降（故血压不一定升高）,易出现下肢浮肿。

增大的子宫压迫下腔静脉，出现仰卧位综合症及硬膜外间隙、蛛网膜下腔因静脉丛扩张。

血液系统变化：

凝血因子含量升高，血小板无明显变化，致产妇血液凝固性增加，易形成血栓栓塞。

体内孕激素含量升高，平滑肌张力下降，同时因腹内压升高，贲门括约肌松弛易出现呕吐。

二）胎儿血液循环特点：

2017/7/185胎儿与母体之间有胎盘屏障。

胎儿肺循环是高阻低流量型。

二麻醉药对母体与胎儿的影响2017/7/186麻醉药和麻醉性镇痛药都有不同的中枢抑制作用，且多数药物可通过胎盘进入胎儿血循环。

二）主要麻醉药进入胎盘及胎儿的影响2017/7/1871.主要麻醉镇痛药：

吗啡、哌替啶、芬太尼都极易透过胎盘，对胎儿产生一定的抑制。

但对哌替啶来说，可在胎儿娩出前1h内肌注或4h以上使用为宜。

因为1）肌注哌替啶，脐静脉浓度出现延迟。

2）其抑制新生儿呼吸中枢是通过其分解产物引起，而哌替啶生物降解需23h。

2、非巴比妥镇静药：

安定、氯丙嗪、异丙嗪、氟哌啶。

对胎儿均有一定的抑制作用，尽可能少用。

3、巴比妥类药硫喷妥钠：

能迅速透过胎盘，但静脉注射后很少出现新生儿睡眠，因为SP二次分布的特点，大部分与脂肪组织结合，故脑内的浓度较低，但不能大量应用。

一般限制在总量7mg/kg，一次剂量34mg/kg。

2017/7/1884、局部麻醉药2017/7/189酰胺类：

在肝脏降解。

胎盘不分解，进入胎内较多。

但酰胺类局麻作用可靠，临床上常用罗哌卡因、布比卡因。

5、全身麻醉药2017/7/1810ketamine：

具有催产、消除阵痛、增强子宫张力的作用，对新生儿无抑制，因此可用于急诊产科手术。

禁忌征：

精神病史、先兆子痫、子宫破裂。

-OH：

当胎儿存在严重窒息时可以应用，因-OH有改善脑代谢、降低氧耗量的作用，一般情况下不主张用，因易通过胎盘，消除半衰期较长，可影响胎儿肌张力。

禁忌征：

妊娠高血压、先兆子痫；低钾。

SP：

前已讲过。

吸入麻醉药：

2017/7/18111）氧化亚氮：

可迅速透过胎盘，可促进子宫收缩。

2）其它：

乙醚、氟烷、异氟醚、安氟醚均易透过胎盘，并抑制子宫收缩。

因N2O对母婴呼吸循环影响小，且促进子宫收缩，防止产后大出血，可安全用于产科。

肌肉松弛药2017/7/18121琥珀胆碱：

脂溶性低；迅速被胆碱酯酶分解。

通过胎盘量很少。

但若大量应用300mg时；孕妇胆碱酯酶活性异常时。

胎儿体内琥珀胆碱含量新生儿呼吸抑制。

2实际上，目前我们临床使用的肌松药分子量较大，都不易通过胎盘，都可以使用。

临床应用未见有异常情况。

因此总结如下：

2017/7/18131）选椎管内麻醉时：

可任意选局麻药，连用药量要减少，不能超过极量。

2）胎儿娩出前尽可能不用麻醉性镇痛药，若用，可肌注哌替啶。

但要掌握好使用时间3）选全麻：

Ketamine1.52.0mg/kg（特急病人）。

SP、Scoline诱导插管，N2O维持。

第三节产科手术的麻醉2017/7/1814一、注意事项：

预防呕吐、误吸；麻醉药对胎儿的影响；仰卧位低血压；有无出凝血异常。

二、麻醉选择2017/7/1815一般首选椎管内麻醉：

1）硬膜外：

选择L12或L23，用药量减少1/3。

2）脊麻：

选用布比卡因或罗哌卡因。

特别注意仰卧位低血压（处理方法：

左倾30）。

3）全麻：

适用于出凝血异常；产前大出血；脑血管意外。

预防误吸：

饱食病人，置胃管；快速插管时，助手前压环状软骨；完全清醒后拔管。

先兆子痫和子痫病人的麻醉处理2017/7/1816病例2017/7/1817初产妇，28岁，妊娠37周，出现宫缩，主述头痛，视物模糊。

血压150/95mmHg.并伴有水肿，尿蛋白+。

仅为妊高症？

初步诊断：

先兆子痫妊娠期高血压2017/7/1818妊娠高血压定义：

收缩压140mmHg或高于基础值30mmHg舒张压90mmHg或高于基础值15mmHg平均动脉压105mmHg或高于基础值20mmHg先兆子痫定义2017/7/1819孕期出现高血压、蛋白尿、水肿是先兆子痫的三大体征。

蛋白尿300mg/24hs或者试纸分析超过+对诊断并非必须;可能发生较晚水肿水肿（非体位性的）.是全身的，不限于某部位很常见且难以量化，故很少有确定或否定诊断的意义先兆子痫发病率和危险因素2017/7/1820发病率一般为5-10%.不同人群可有很大变化。

依然是母亲死亡的主要原因.缺乏产前保健的年轻初孕妇是发生先兆子痫的高危人群。

再次妊娠复发先兆子痫的几率为33%慢性肾脏疾病慢性高血压，糖尿病等重度先兆子痫的诊断标准2017/7/1821SBP160mmHgDBP110mmHg蛋白尿5g/24h或试纸分析3-4+少尿500cc/24h血清肌酐肺水肿或紫紺CNS症状（头痛,视力改变）腹痛HELLP的其他征象溶血肝酶血小板减少先兆子痫子痫2017/7/1822当出现全身症状时，先兆子痫就发展为子痫病因学2017/7/1823病因未明.有多种学说:

基因说免疫学说营养素不足说（calcium,magnesium,zinc）补充营养未能证明有效胎盘原因说（缺血）：

无论何因子宫胎盘缺血是共同的因素病因学2017/7/1824正常情况下（即非先兆子痫者），前列环素增加8-10倍，而血栓素仅少量增加.前列环素的有益效果占优势.扩血管,减少血小板凝聚,子宫张力在先兆子痫,血栓素的作用占优势.血栓素（来自血小板，胎盘）.前列环素（来自内皮，胎盘）.血栓素增加血管收缩、血小板聚集和子宫收缩同时减少子宫胎盘血流导致子宫缺血先兆子痫：

机理2017/7/1825时下被最接受的先兆子痫的发病机理是：

全内皮细胞功能障碍Redman:

内皮细胞功能障碍正是广泛血管内炎症反应的表现之一.（Redman,etal.,AmJObstetGynecol1999;180:

499-506）存在于正常妊娠先兆子痫时更为严重认为炎性刺激的来源是:

胎盘病理生理学：

中枢神经系统2017/7/1826脑水肿和脑血管痉挛：

头痛反射亢进视力模糊失明昏迷，抽搐脑出血脑出血是导致先兆子痫患者致死的最主要原因病理生理学：

心血管2017/7/1827全身血管收缩高血压组织低灌注细胞缺氧由血管渗入组织的液体导致全身水肿血容量不足血液浓缩，粘绸度增加SVR增加而加重心脏做功病理生理学：

肺、肾2017/7/1828呼吸:

气道水肿;喉头水肿，气管插管困难。

应用较小的气管导管（6.5）肺水肿危险;70%产后肾:

肾血流&GFR下降由于血浆容量或肾动脉痉挛，可导致肾衰由于肾小球病变可导致蛋白尿产后肾功能迅速恢复病理生理学：

肝脏2017/7/1829门静脉周围出血。

被膜下出血，肝包膜膨胀可导致腹痛。

肝细胞受损，肝功异常病理生理学：

血液2017/7/1830凝血过程:

全身高凝状态，伴血小板激活和纤溶增强.血小板减少常见,但仅10%不到病人血小板计数100K时选用椎管麻醉；许多人在plt计数80-100K选用；但80K时也有人应用（尤其是脊麻）对于先兆子痫病人实施椎管麻醉时没有安全的最低血小板计数数值.同时参考凝血常规。

先兆子痫病人应用椎管麻醉与血小板计数22017/7/1839当面对病人plt计数0.15%时，有一定的运动阻滞简便配药2017/7/1856100ml生理盐水中加2支罗哌1支舒芬穿刺时机选择2017/7/1857常规在宫口扩张到23cm时实施穿刺分娩镇痛的禁忌症2017/7/1858因各种理由产妇拒绝椎管内阻滞者有穿刺部位或全身感染者有任何导致产妇凝血功能障碍的疾病妊娠合并心脏病的产妇使用抗凝剂的病人有胎盘早剥、前置胎盘、胎儿窘迫等可能的并发症2017/7/1859除具有一般的椎管内麻醉的并发症外，分娩镇痛还可能带来以下的问题：

产程延长增加产钳助产、剖宫产率增加出血量影响新生儿评分分娩镇痛的术中观察2017/7/1860生命体征：

血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、心电图。

并记录于分娩镇痛麻醉记录单上运动神经阻滞情况麻醉效果、麻醉平面麻醉并发症胎心及宫缩情况人员配合2017/7/1861分娩镇痛需要麻醉科和妇产科通力协作、相互配合才能高质量的完成。

助产士、产科医师、麻醉医师三者协同是分娩镇痛成功的保证。

分娩镇痛流程2017/7/1862谢谢大家此ppt下载后可自行编辑