认知功能测试文档格式.docx
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睡眠状况自评量表(SRSS)
注:
下面10个问题是了解您睡眠情况的,请您在最符合自己的每个问题上选择一个答案(√),时间限定在近一个月内。
题号
问题
1
2
3
4
5
您觉得平时睡眠足够吗?
睡眠过多
睡眠正好
睡眠欠一些
睡眠不够
睡眠时间远远不够
您在睡眠后是否已觉得充分休息过了?
觉得充分休息过了
觉得休息过了
觉得休息了一点
不觉得休息过了
觉得一点儿也没休息
您晚上已睡过觉,白天是否打瞌睡?
0~5天
很少(6~12天)
有时(13~18天)
经常(19~24天)
总是(25~31天)
您平均每个晚上大约能睡几小时?
≥9小时
7~8小时
5~6小时
3~4小时
1~2小时
您是否有入睡困难?
很少(6~12天)
有时(13~18天)
6
您入睡后中间是否易醒?
很少(6~12天)
有时(13~18天)
经常(19~24天)
总是(25~31天)
7
您在醒后是否难于再入睡?
0~5天
8
您是否多梦或常被恶梦惊醒?
9
为了睡眠,您是否吃安眠药?
10
您失眠后心情(心境)如何?
无不适
无所谓
有时心烦、急躁
心慌、气短
乏力、没精神、做事效率低
简易精神状态检查量表(MMSE)
姓名:
性别:
年龄:
文化程度:
得分:
1、今年是哪一年?
10
2、现在是什么季节?
3、现在是几月份?
4、今天是几号?
5、今天是星期几?
6、你现在在哪个省(市)?
7、你现在在哪个县(区)?
8、你现在在哪个乡(镇、街道)?
9、你现在在第几层楼?
10、这里是什么地方?
11、复述:
皮球
12、复述:
国旗
13、复述:
树木
14、计算100-7=?
15、-7=?
16、-7=?
17、-7=?
18、-7=?
19、回忆:
20、回忆:
21、回忆:
22、辨认:
手表
23、辨认:
铅笔
24、复述:
四十四只石狮子
25、按卡片上的指令去做“闭上您的眼睛”
26、用右手拿这张纸
27、再用双手把纸对折
28、将纸放在大腿上
29、请说一句完整的句子
30、请您按样子画图
连线测试练习题A(TMT-A)
画钟测试
请您在该圆圈内画出“1点50分”的钟面。
连线测试(TMT-A)
范围流畅性测试(AFT)计分
请您尽可能列举动物的名称,时间一分钟。
前15s
后45s
数字广度计分
顺背数目倒背数目
TMT计分
TMT-A练习
TMT-B练习
TMT-A测试
TMT-B测试
耗时
连接错误次数
提示次数
MMSE得分画钟测试得分
日期
夜间睡眠时间
夜间觉醒次数
第二天白天睡眠时间
夜间是否有不自主肢体活动
夜间是否做梦
睡眠质量是否满意
(0~10)
术后第一天
点~
点
术后第二天
术后第七天
用药前血压
用药前心率
用药前血氧
用药后血压
用药后心率
用药后血氧
不良事件记录及处理
低血压、高血压、呼吸抑制、缺氧、呼吸缓慢、心动过缓、心动过速、恶心、口干
处理
术后测试
术后范围流畅性测试(AFT)计分
术后数字广度计分
术后TMT计分
皮质醇收集登记
早晨8点
下午4点
术前
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