1、睡眠状况自评量表 （SRSS）注：下面 10 个问题是了解您睡眠情况的 ,请您在最符合自己的每个问题上选择一个答案 （）, 时间限定在近一个月内。题号问题12345您觉得平时睡眠足够吗 ?睡眠过多睡眠正好睡眠欠一些睡眠不够睡眠时间远远不够您在睡眠后是否已觉得充分休息过了 ?觉得充分休息过了觉得休息过了觉得休息了一点不觉得休息过了觉得一点儿也没休息您晚上已睡过觉,白天是否打瞌睡 ?05 天很少 （612 天）有时 （1318 天）经常（1924 天）总是（2531 天）您平均每个晚上大约能睡几小时 ?9小时 78 小时56 小时34 小时 12 小时您是否有入睡困难 ?很少（612天）有时（13
2、18天）6您入睡后中间是否易醒 ?很少（612 天）有时（1318 天）经常 （1924 天）总是 （2531 天）7您在醒后是否难于再入睡 ?05天8您是否多梦或常被恶梦惊醒 ?9为了睡眠 , 您是否吃安眠药 ?10您失眠后心情（心境）如何 ?无不适无所谓有时心烦、急躁心慌、气短乏力、没精神、做事效率低简易精神状态检查量表（MMSE）姓名： 性别： 年龄： 文化程度： 得分：1、今年是哪一年？1 02、现在是什么季节？3、现在是几月份？4、今天是几号？5、今天是星期几？6、你现在在哪个省（市）？7、你现在在哪个县（区）？8、你现在在哪个乡（镇、街道）？9、你现在在第几层楼？10、这里是什么地
3、方？11、复述：皮球12、复述：国旗13、复述：树木14、计算1007？15、7？16、7？17、7？18、7？19、回忆：20、回忆：21、回忆：22、辨认：手表23、辨认：铅笔24、复述：四十四只石狮子25、按卡片上的指令去做“闭上您的眼睛”26、用右手拿这张纸27、再用双手把纸对折28、将纸放在大腿上29、请说一句完整的句子30、请您按样子画图连线测试练习题A（TMT-A）画钟测试请您在该圆圈内画出“1点50分”的钟面。连线测试（TMT-A）范围流畅性测试（AFT）计分请您尽可能列举动物的名称，时间一分钟。前15s 后45s 数字广度计分顺背数目 倒背数目 TMT计分TMT-A练习TMT
4、-B练习TMT-A测试TMT-B测试耗时连接错误次数提示次数MMSE得分 画钟测试得分 日期夜间睡眠时间夜间觉醒次数第二天白天睡眠时间夜间是否有不自主肢体活动夜间是否做梦睡眠质量是否满意（010）术后第一天 点 点术后第二天术后第七天用药前血压用药前心率用药前血氧用药后血压用药后心率用药后血氧不良事件记录及处理 低血压、高血压、呼吸抑制、缺氧、呼吸缓慢、心动过缓、心动过速、恶心、口干 处理 术后测试术后范围流畅性测试（AFT）计分术后数字广度计分术后TMT计分皮质醇收集登记早晨8点下午4点术前THANKS !致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等打造全网一站式需求欢迎您的下载，资料仅供参考
升级会员 