拟办药品零售企业筹建申请表Word格式.docx
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5.法定代表人、企业负责人、质量负责人联系有变更的，请及时向市食品药品监管局备案以方便收取监管信息。
否则自行承担有关法律责任。
6.签名处均由企业负责人或者本人签字填写，并加盖指模。
办证经办人需有法定代表人原始签名的授权委托书，并加盖单位红色原始印章。
7.字迹必须工整、图示应当清晰准确、材料应当整洁有序。
保证申明
我单位所报零售药店换证申请材料真实准确。
如有不实，我本人及企业愿承担所有法律责任。
申请者签名（盖章）：
年月日
拟办药品零售企业筹建基本情况
申请日期：
200年月日
拟办企业名称
申办人
拟筹建地址
联系人
联系
拟设营业场所面积
平方米
仓库面积
法定代表人
（个体不填）
职称
学历
企业负责人
质量负责人
经营类别
□处方药□非处方药（甲类、乙类）
经营围
中药材□、中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品（预防性生物制品除外）□
经营方式
单体□连锁门店□专营□其它□
拟建地址周围药店情况、周边卫生情况。
（此栏作文字说明，图示附后）
药学
技术
人员
姓名
职称
岗位
药学工作年限
是否备案登记
地理位置平面图（需标明具体街道及门牌号、拟建房舍左右名称、附近药店位置与距离）
申请单位简况
（由企业填写，个体不填）
单位名称
注册地址
成立时间
注册资金
万元
电话
传真
单位简介：
备注：
若为连锁企业，需将人员、管理、配送、经济规模、认证基本情况、从业人员培训教育、结案情况等进行说明。
此页不够的，可加附。
申办人简况
（由自然人填写，企业法人单位不填）
现居住地址
可接收信息的联系
技术职称
专业
拟定职责岗位
药学专业资格证号
登记备案单位
受专业教育情况：
工作经历（请注意时间上的连续填写）：
本人签名：
申办人与企业负责人、质量负责人一致的，无需重复填写。
拟办药品零售企业法定代表人情况表
固定、手机联系
受教育情况：
拟办药品零售企业负责人情况表
备案登记
单位等信息
申办人、企业负责人、质量负责人、药学技术人员为同一人的，无需重复填写。
拟办药品零售企业质量负责人情况表
备案登记情况
拟办药品零售企业药学技术人员情况表
拟定岗位职责
审查意见
申办者
序号
材料名称
是否合格
1
拟办药品零售企业筹建申请表（2份）；
签名处需由本人签名并按指模；
法定代表人、企业负责人、质量负责人是否填写可以收取短信的，以方便发送短信。
2
申请单位（人）委托他人办理的,需提供签名盖章的委托书。
3
法定代表人、企业负责人、质量负责人是否有违反
《药品管理法》76、83条规定情况的申明；
4
提供已确认的药学技术人员登记备案证明（2名），、学历证、复印件（原件核对后退回）。
5
外地药学技术人员需有在惠居住证明。
6
企业主要负责人与药学技术人员之间的拟聘用协议。
药学技术人员受聘期间不在其他单位兼职的保证书。
7
经营中药材、中成药、中药饮片的企业须有中药师。
8
本申请是否完成网上申报，受理号为：
9
拟办企业名称核准证明文件
材料审查意见
选址审查意见
负责人审批意见
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