拟办药品零售企业筹建申请表Word格式.docx
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5.法定代表人、企业负责人、质量负责人联系有变更的,请及时向市食品药品监管局备案以方便收取监管信息。
否则自行承担有关法律责任。
6.签名处均由企业负责人或者本人签字填写,并加盖指模。
办证经办人需有法定代表人原始签名的授权委托书,并加盖单位红色原始印章。
7.字迹必须工整、图示应当清晰准确、材料应当整洁有序。
保证申明
我单位所报零售药店换证申请材料真实准确。
如有不实,我本人及企业愿承担所有法律责任。
申请者签名(盖章):
年月日
拟办药品零售企业筹建基本情况
申请日期:
200年月日
拟办企业名称
申办人
拟筹建地址
联系人
联系
拟设营业场所面积
平方米
仓库面积
法定代表人
(个体不填)
职称
学历
企业负责人
质量负责人
经营类别
□处方药□非处方药(甲类、乙类)
经营围
中药材□、中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品(预防性生物制品除外)□
经营方式
单体□连锁门店□专营□其它□
拟建地址周围药店情况、周边卫生情况。
(此栏作文字说明,图示附后)
药学
技术
人员
姓名
职称
岗位
药学工作年限
是否备案登记
地理位置平面图(需标明具体街道及门牌号、拟建房舍左右名称、附近药店位置与距离)
申请单位简况
(由企业填写,个体不填)
单位名称
注册地址
成立时间
注册资金
万元
电话
传真
单位简介:
备注:
若为连锁企业,需将人员、管理、配送、经济规模、认证基本情况、从业人员培训教育、结案情况等进行说明。
此页不够的,可加附。
申办人简况
(由自然人填写,企业法人单位不填)
现居住地址
可接收信息的联系
技术职称
专业
拟定职责岗位
药学专业资格证号
登记备案单位
受专业教育情况:
工作经历(请注意时间上的连续填写):
本人签名:
申办人与企业负责人、质量负责人一致的,无需重复填写。
拟办药品零售企业法定代表人情况表
固定、手机联系
受教育情况:
拟办药品零售企业负责人情况表
备案登记
单位等信息
申办人、企业负责人、质量负责人、药学技术人员为同一人的,无需重复填写。
拟办药品零售企业质量负责人情况表
备案登记情况
拟办药品零售企业药学技术人员情况表
拟定岗位职责
审查意见
申办者
序号
材料名称
是否合格
1
拟办药品零售企业筹建申请表(2份);
签名处需由本人签名并按指模;
法定代表人、企业负责人、质量负责人是否填写可以收取短信的,以方便发送短信。
2
申请单位(人)委托他人办理的,需提供签名盖章的委托书。
3
法定代表人、企业负责人、质量负责人是否有违反
《药品管理法》76、83条规定情况的申明;
4
提供已确认的药学技术人员登记备案证明(2名),、学历证、复印件(原件核对后退回)。
5
外地药学技术人员需有在惠居住证明。
6
企业主要负责人与药学技术人员之间的拟聘用协议。
药学技术人员受聘期间不在其他单位兼职的保证书。
7
经营中药材、中成药、中药饮片的企业须有中药师。
8
本申请是否完成网上申报,受理号为:
9
拟办企业名称核准证明文件
材料审查意见
选址审查意见
负责人审批意见