专科疾病护理流程概要Word格式文档下载.docx
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遵医嘱应用血管活性药物物
无并发症
心源性休克
心力衰竭
遵医嘱静脉滴注尿激酶，再灌注治疗
建立静脉通道
氧气吸入2L/min
迅速有效镇痛，皮下注射吗啡5~10mg或肌内注射哌替啶50~100mg
静脉滴注肝素抗凝血治疗
必要时插入漂浮导管行血流动力学监测和主动脉内球囊反搏
高血压危象救护流程
剧烈头痛、眩晕、气急、视物模糊、血压升高等
立即卧床休息，给予血压监测、报告医师
氧气吸入，备好吸引装置，防止误吸
遵医嘱用药迅速降压
遵医嘱应用控制抽搐药物
抬高床头20°
~30°
，静脉滴注20%甘露醇或静脉推注呋塞米降低颅内压
查找原因，对症处理
监测病情，做好安全防护措施
做好监测记录
急性呼吸窘迫综合征救护流程
进行性呼吸窘迫、气促、发绀、常伴有烦躁、焦虑、出汗等
协助患者取半卧位，保持呼吸道通畅，高浓度吸氧
报告医师，备好监护仪、呼吸机、吸引装置等
心电、血压、呼吸和血氧饱和度监测
建立静脉通道，急查动脉血气，遵医嘱用药
叩背、协助排痰、吸痰
必要时行无创呼吸机辅助呼吸或气管插管
严密观察病情变化，加强气道护理
做好抢救记录
急性重症哮喘救护流程
强迫体位、面色苍白、口唇发绀、明显三凹征
协助患者取坐位，或抱枕坐位；
鼻导管或面罩吸氧2~4L/min
遵医嘱气道吸入气雾剂，静脉应用支气管扩张药和平喘药
监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度的变化
观察神志、精神状态、皮肤颜色及末梢循环状态
遵医嘱及时监测血气变化
评估哮喘发作原因、哮喘症状
内源性哮喘
外源性哮喘
扩张支气管、平喘、抗感染
去除过敏原
遵医嘱静脉滴注茶碱类、激素类药物
气道吸入沙丁胺醇、特布他林等
补液，使痰液易于排出，维持水电解质和酸碱平衡
促进排痰，给予叩背排痰
配合进行机械通气治疗
给予心理支持
做好抢救记录
大咯血救护流程
咳嗽伴咯血，一次咯血量≥300ml或24h咯血量≥600ml
安慰患者保持情绪稳定，减轻恐惧、焦虑
报告医师，患侧卧位，减轻恐惧、焦虑
开放气道，清除口腔、咽喉部血块，保持呼吸道通畅
轻拍背以利于血块咯出，负压吸引及时清除气道内积血
建立静脉通道、吸氧
观察生命体征，皮肤温、湿度，意识及咯血颜色、性质和量
遵医嘱给予止血药、升血压药、镇咳药
及时清除呕吐物，避免不良刺激
严密观察病情变化
呕血和黑粪、贫血、氮质血症、皮肤黏膜出血等
上消化道大出血救护流程
绝对卧床休息，头偏向一侧，保持呼吸道通畅
报告医师，准备止血药物、三腔二气囊管、血浆代用品、吸引装置等
监测生命体征，判断出血量
迅速建立静脉通道，遵医嘱应用止血药物，快速补充血容量
吸氧，保暖，心理护理，通知家属
配合医师行三腔二气囊管压迫或内镜止血治疗
禁食，加强基础护理
严密观察病情，定期复查血象
急性脑出血救护流程
多见于50岁以上高血压患者，运动中发病，突然头痛，频繁呕吐等，颅内压急剧增高症状
绝对卧床休息，头部抬高30°
，避免不必要搬动及检查
严密观察意识、瞳孔、生命体征、肢体运动、心电监护
保持呼吸道通畅，氧气吸入
脱水降颅压，清除脑水肿，应用高渗脱水药，如20%甘露醇
发热者，给予物理降温，应用冰帽、冰袋等
控制高血压，改善微循环，维持电解质平衡
做好手术准备
过敏性休克救护流程
及时发现病情
立即停用或清除引起过敏反应的药物或其他致敏物质
立即让患者平卧，报告医师
遵医嘱肌内注射或静脉注射0.1%肾上腺素1ml和地塞米松10~20mg
吸氧，保持呼吸道通畅，做好紧急气管插管准备
迅速建立静脉通道，遵医嘱用药
保暖，监测生命体征及末梢循环、尿量等
急性喉头水肿窒息时，配合行气管切开；
呼吸、心脏骤停搏时，配合进行心肺复苏
癫痫大发作救护流程
患者出现癫痫大发作时，立即掐压人中穴
用手托住患者下颌，防止颞下颌关节脱位
放置牙垫在患者的上、下臼齿部，防止咬伤舌
平卧，解开患者衣领、裤带，将患者头偏向一侧
清除口腔分泌物，保持呼吸道通畅
监测生命体征、瞳孔、意识和出入量
吸氧，必要时配合医生行气管插管，呼吸机辅助呼吸
建立静脉通道，遵医嘱给予镇静药
保持环境安静，避免声、光等刺激
加强安全防护，防止坠床或碰伤
加强基础护理
癫痫持续状态救护流程
发现癫痫发作，立即报告医师
应用压舌板、开口器，防止呼吸道阻塞和咬伤舌
吸氧，必要时配合医师行气管插管，呼吸机辅助呼吸
监测生命体征、瞳孔、意识、肢体活动度和出入量
建立静脉通道，遵医嘱静脉滴注地西泮或水合氯醛灌肠
遵医嘱静脉滴注甘露醇，减轻脑水肿
头部冰袋或冰帽冷敷，进行脑保护
补液，纠正酸碱失衡，维持水电解质平衡
保持环境安静，避免声、光等不良刺激
做好安全防护，防止坠床或碰伤
肝性脑病救护流程
评估病史及患者身体状况
判断意识状态
发现异常立即报告医师
遵医嘱用药，降血氨药、支链氨基酸等
减少或停止蛋白质饮食；
必要时应用约束带
观察药物疗效及不良反应
严密观察生命体征和病情变化
生理盐水或弱酸性溶液灌肠，禁用肥皂水
病情平稳解除约束
去除各种诱发因素，防治并发症
给予心理支持
做好护理记录
糖尿病酮症酸中毒救护流程
多饮、多尿症状加重，乏力、肌肉酸痛，高血糖及酮体明显增高
绝对卧床，保持呼吸道通畅、吸氧
密切观察生命体征及神志变化，特别注意呼吸气味、深度和频率的改变
建立静脉通道，补充血容量，改善周围循环和肾功能
迅速补充胰岛素，纠正电解质及酸碱失衡
加强基础护理，预防并发症发生
观察病情变化，做好护理记录
急腹症救护流程
全身情况，腹部体征
半卧位，休克患者采取休克体位
心理护理：
缓解患者恐惧、焦虑情绪
四禁：
进食、水；
禁灌肠或腹泻药；
禁用镇痛药；
禁止活动
四抗：
抗休克、抗感染、抗腹胀、抗体液平衡失调
诊断不明确：
严密观察病情变化给予
支持疗法，观察期间严禁使用镇痛药
诊断明确手术治疗：
术前准备如
交叉配血、备皮、血常规检查等
加强基础护理，防止并发症的发生
去手术室
做好交班和护理记录
膀胱破裂出血救护流程
膀胱破裂出血
休克体位（头高足高），报告医师，建立静脉通道
心电监护，遵医嘱扩溶治疗、配血，做好术前准备
备好急救物品及药品，镇静，保暖，心理支持
监测生命体征变化及腹痛、尿量情况
镇静、抗休克治疗，通知手术室，准备手术
电击伤救护流程
患者突然发生电烧伤
报告医师
呼吸、心搏骤停者立即行心肺复苏术，电除颤
迅速脱离电源
休克者遵医嘱应用升压药等抗休克
压药等抗休克
建立静脉通道，纠正循环功能障碍
防止脑水肿，给予高渗溶液脱水，扩张血管药物，脑部冰敷
防止血栓
纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱
维持呼吸功能，吸氧，保持呼吸道通畅
应用抗生素，预防创面感染
密切观察生命体征、尿量变化，24小时出入量及受伤部位皮肤变化
加强基础护理，预防并发症
误吸救护流程
患者发生误吸
立即取俯卧位，头低足高位，扣拍背部
清除口腔内痰液及呕吐物
监测生命体征，备齐抢救仪器、药物，协助医师进行抢救
及时记录抢救过程
急性喉阻塞救护流程
吸气性呼吸困难、声音嘶哑、吸气性喉喘鸣等
备齐急救物品，迅速建立静脉通道，呼吸心搏骤停者行心肺复苏术
严密观察患者颜色、神志、生命体征、血氧饱和度、呼吸困难程度等
保持呼吸道通畅，清除口鼻咽部及气道异物，环甲膜切开术或气管切开术
去除病因，纠正呼吸困难
喉部水肿：
抗感染及消除水肿
喉部异物：
喉镜下
取异物或手术
呼吸衰竭：
呼吸机辅助呼吸
喉部脓肿：
切开排脓
持续吸氧，遵医嘱药物治疗
鼻出血救护流程
鼻出血以鼻中隔前下区最为多见，可表现吐血、咯血，出血严重者可导致失血性休克
保持呼吸道通畅：
清除口鼻咽部及气道异物，解除呼吸道梗阻
心理护理，解除患者恐惧、紧张情绪
出血严重者，积极抗休克：
迅速建立静脉通道，输液、输血
局部止血：
鼻腔堵塞、用冰袋敷前额、烧灼法等
药物止血：
麻黄碱、凝血酶、明胶海绵等
严密观察生命体征及出血量，注意有无再出血
加强口腔护理
溶血反应救护流程
严密观察病情，发现溶血反应征象
立即关闭输血通道，更换输液器，用生理盐水维持静脉通道
氧气吸入，遵医嘱用药
保留未输完的血袋和输血管道
配合医师进行紧急救治
高热时给予物理降温，寒战时注意保暖
监测尿量，做血红蛋白测定
填写溶血反应报告卡，上报输血科
水、电解质平衡失调救护流程
水电解质失衡
低钾钾
高钾钾
低钙
低镁钾
低钠钾
高钠
烦躁、谵忘、惊厥、血压升高、昏迷
心肌兴奋性增高，出现心律失常、肌无力，严重时引发呼吸困难
乏力、肌痉挛、吞咽障碍、肢体麻痹及弛缓性瘫痪
疲乏、手足搐搦，骨骼肌和平滑肌痉挛
厌食、恶心、呕吐、神情淡漠、脉搏细速、血压下降
心律失常
10%硫酸镁溶液静脉注射时速度必须缓慢
控制诱因，及时补充水份分
饮食调节，避免脂肪泻
维持循环功能稳定的条件下及时补充高渗盐水
口服或静脉滴注，注意观察尿量，见尿补钾，控制补钾量3~6g/d
停止含钾液体输入
症状不明显者口服乳酸钙、葡萄糖酸钙，有症状者在心电监护下缓慢静脉注射5%氯化钙10~20ml
注意观察心、肺症状，心电监护
严密观察生命体征、皮肤与粘膜、尿量变化、记录24h出入量
有计划安排补液顺序，加强巡视，防止液体外渗
猝死救护流程
判断证实心脏骤停
紧急呼叫医生
非室颤心搏骤停
室颤
立即心前区叩击
胸外心脏按压，人工呼吸
电复律
配合医生气管插管
建立静脉通道，遵医嘱给予抢救药物
头部置冰袋或冰帽
心电监护，严密观察生命体征、意识、瞳孔变化
昏迷救护流程
通过角膜反射，瞳孔对光反射，压眶反应判断昏迷程度（浅昏迷、中昏迷、深昏迷）
严密观察生命体征、瞳孔、意识等变化
保持呼吸道通畅以保证充分的氧气
立即输液以保证入量及静脉途径，维持电解质、酸碱和渗透压平衡
预防感染和控制热量，行脑保护，用苏醒药
遵医嘱用药，脱水，控制抽搐
加强基础护理，防止肺部、泌尿系感染及压疮等并发症发生
观察病情，做好安全护理
高热救护流程
高热患者
体温≥38.5℃，报告医师
采血送培养（细菌+真菌/厌氧菌），封闭中心静脉插管，从外周输液
给予物理降温，密切观察体温及高热伴发症状，必要时药物降温
遵医嘱静脉补液，纠正水、电解质与酸碱平衡失调
加强口腔护理、皮肤护理，及时更换潮湿衣被等
中暑救护流程
先兆中暑：
出现头晕、全身乏力、心悸、体温不超过38℃.轻度
中暑：
体温在38℃以上，面色潮红、心率加快、或出现早期周围循环衰竭的表现。
重度中暑：
症状加重，出现呼吸急促，体温超过40℃，意识模糊、烦躁、抽搐甚至昏迷
迅速脱离现场，将患者转移至阴凉通风处
物理降温：
口服冰盐糖水，乙醇擦浴、冰袋、冰帽降温
遵医嘱药物降温：
氯丙嗪、肾上腺皮质激素等
吸氧，保持呼吸道通畅；
密切观察生命体征、神志、瞳孔等变化和降温效果
迅速建立静脉通道，补液纠正酸中毒、电解质紊乱
控制休克、心力衰竭、脑水肿、惊厥、心律失常、肾衰竭等
加强基础护理，预防并发症的发生
第2章内科疾病护理流程
慢性阻塞性肺气肿护理流程
病因:
理化刺激，如吸烟、粉尘等；
感染及免疫、年龄等因素
症状：
咳嗽、咳痰、气短等
病情判断X线胸片：
胸廓前后径增大，肋间隙增宽等
辅助检查肺功能检查：
慢性阻塞性疾病，早期第1秒用力呼气容量占用
力肺活量百分比值减少；
慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿时
，残气量增加，残气量占肺总量百分比值增高
动脉血气分析：
早期无异常，病情发展可出现低氧血症、高碳
酸血症、酸碱平衡失调等
心理护理：
给予精神安慰和心理指导，以取得主动配合治疗和护理
观察咳嗽、咳痰的性质、颜色及量，咳痰是否顺畅
病情观察观察呼吸频率、节律及深度变化
有无心悸、胸闷、水肿及少尿
定期检测动脉血气分析
保持病室温、湿度适宜，防寒保暖，避免直接吸入冷空气
护理措施协助患者取舒适体位，急性加重期，宜采取身体前倾位，
休息与体位使辅助呼吸肌参与呼吸
视病情适当活动，以不感疲劳为宜
饮食护理：
给予高热量、高蛋白、高维生素，清淡易消化饮食，避免进食
产气食物
氧疗护理：
经导管持续低流量吸氧，氧浓度25%~30%、氧流量1~2L/min，
必要时经面罩吸氧或呼吸机给氧，吸入氧必须湿化
深呼吸及有效咳嗽：
吸气终了屏气片刻后，爆发性咳嗽，及时排除呼吸道内
分泌物
叩击顺序从肺底到肺尖，从肺外侧到内侧
对症护理胸部叩击叩击同时鼓励患者深呼吸和咳嗽、咳痰
询问患者感受，观察面色、呼吸、咳嗽、排痰情况
引流在早餐前1h，晚餐前及睡前进行，每次10~15min
体位引流观察引流效果，神志、呼吸及有无紫绀，防止头晕及意外危险
雾化吸入：
将祛痰平喘药加入湿化瓶中，达到湿润气道粘膜，稀释气道粘液
的作用
腹式呼吸锻炼
呼吸功能锻炼缩唇呼吸训练
疾病知识指导：
劝导患者戒烟，避免粉尘和刺激性气体吸入；
避免和呼
吸道感染者接触，避免去公共场所，注意防寒保暖
加强体育训练，循序渐进，增强体质
健康指导康复锻炼坚持进行腹式呼吸和缩唇呼吸锻炼
教会患者及家属判断呼吸困难的程度，以便合理锻炼和休息
严重低氧血症者坚持长期家庭氧疗，告知注意安全，严禁
氧疗指导烟火，防止爆炸
氧疗装置定期更换、清洁、消毒
支气管哮喘护理流程
病因：
病因尚不清楚，个体过敏性质及外界环境的影响是发病的危险因素
反复发作的喘息，呼气性呼吸困难、胸闷、严重者呼吸衰竭
示两肺透亮度增加，呈过度充气状态
辅助检查动脉血气分析：
严重哮喘发作时低氧血症、低碳酸血症、呼吸
碱中毒
痰液检查：
可见大量嗜酸性细胞
指导家属关心、支持患者，适当参加体育活动
加强巡视和观察，注意哮喘发作的先兆症状
病情观察哮喘发作时，观察意识状态，呼吸的频、节律、辅助呼吸肌是
否参与呼吸运动
监测哮喘发作持续时间、动脉血气分析、肺功能
病室温度维持在18~22℃，湿度50%~60%
护理措施环境与体位病室不宜摆放花草，避免使用皮毛、羽绒或蚕丝织物
协助采取半卧位或坐位，为端坐呼吸者提供床旁桌支撑
提供高热量、清淡、易消化饮食，避免硬、冷、油煎食物
饮食护理忌食易致过敏食物，如鱼、虾、蛋、牛奶等
每日饮水量2500~3000ml，稀释痰液
给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量1~3L/min
注意湿化呼吸道，避免干燥、寒冷气流刺激
氧疗护理监测意识状态和动脉血气分析
Β2受体激动药：
遵医嘱用药，不宜长期、单一、大量使用；
观察有无心悸，
骨骼肌震颤等不良反应
用药护理茶碱类：
稀释后缓慢静脉注射，注射时>
10min；
缓（控）释片必须整片
吞服；
发热、妊娠、小儿或老年人，有心、肝、肾功能障碍者慎用
掌握正确的用药吸入方法，喷吸同步，吸后屏气数秒
糖皮质激素喷药后立即用清水充分漱口
口服用药宜饭后服用
严格按医嘱用药，不得自行减量或停药
指导患者有效控制诱发哮喘的各种因素
疾病知识指导避免食用宜导致过敏以及辛辣刺激性食物，戒烟酒
避免精神刺激，剧烈运动和持续喊叫等过度换气动作
避免冷空气刺激，加强体育训练
指导患者了解药物的名称、用法、用量及注意事项
健康指导用药指导指导患者或家属掌握正确的药物吸入技术
嘱患者随身携带支气管舒张气雾剂，以备急用
指导患者识别哮喘发作的先兆症状
自我护理学会哮喘发作时紧急的自我处理方法
指导记录或哮喘日记
呼吸衰竭护理流程
凡参与肺通气和换气的任何一个环节严重病变都可导致呼吸衰竭，如呼
吸系统疾病、神经肌肉病变等
呼吸困难，口唇、指甲和舌发绀；
血压升高，心排血量增多而致脉搏洪
病情判断大及精神、神经症状等
PaO2<
60mmHg,伴或不伴PaCO2<
50mmHg，可作为呼
辅助检查吸衰竭诊断依据
血PH及电解质测定：
呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，血PH
明显降低或伴有高钾血症；
呼吸性酸中毒
合并代谢性碱中毒时，常有低钾、低氯血症
加强与患者及家属的沟通，使家属理解和支持患者，减轻消极情绪，
提高生活质量
重症者，持续心电监护，密切观察意识、呼吸频率、节律和深
度；
血压、心率和心律的变化
护理措施病情观察观察排痰是否通畅，有无发绀、肺部异常呼吸音及啰音
监测血气分析、电解质结果、机械通气情况等
若出现神志淡漠、烦躁、抽搐时，警惕肺性脑病的发生，及时
报告医师对症处理
休息与体位：
急性发作时，绝对卧床休息，协助患者取半卧位
或坐位；
指导病情稳定患者缩唇呼吸
基础护理饮食护理：
给予高热量、高蛋白、低糖、富含维生素、易消化
少刺激性的食物；
昏迷患者给予鼻饲或肠外营养
口腔护理：
保持口腔清洁，饭前饭后漱口，口腔护理每天2
次，口唇干燥者涂抹液状石蜡
吸氧浓度：
I型呼吸衰竭者间歇给予高浓度（>
35%）量（4~6L/min）吸氧；
II型呼吸衰竭者给予低浓度（<
35%）、低流量（1~2L/min）鼻
导管持续吸氧，使PaO2控制在在60mmHg或SaO2在90%以上
氧疗护理吸氧方法：
根据病情和呼吸衰竭类型采用鼻导管、鼻塞、面罩、气管内和呼吸
机吸氧
若吸氧后呼吸困难缓解，发绀减轻、心率减慢、皮肤转暖、
神志清醒、提示氧疗有效
氧疗监测若呼吸过缓或意识障碍加深，提示二氧化碳潴留加重，及
时调整吸氧流量和浓度
若发绀消失，精神好转PaO2>
60mmmmHg，PaCO2<
50mmHg，间断
吸氧后停止氧疗
向患者及家属讲解疾病发病机制、发展、和转归，关键是预防
和及时治疗呼吸道感染
生活指导：
鼓励患者进行耐寒锻炼，提高呼吸道抗感染的能力；
合理安排
健康指导膳食，增加营养；
尽量避免去公共场所，避免吸入刺激性气
体，劝告其戒烟
自护能力指导：
鼓励患者进行呼吸运动锻炼，教会患者有效咳嗽、咳痰，如
缩唇呼吸、腹式呼吸、体位引流、拍背等
用药指导：
遵医嘱正确用药，掌握药物的用法、剂量和注意事项，教会患者及
家属合理的家庭氧疗方法及注意事项
病情监测指导：
若咳嗽加重、痰液增多、色变黄、呼吸困难加重等，及时就诊
慢性肺源性心脏病护理流程
病情判断病因：
最多见的为慢性阻塞性肺疾病
咳嗽、咳痰、活动和心悸、呼吸困难、活动耐力下降等
心电图：
可有肺型P波，电轴右偏、右心室肥大
辅助检查血气分析：
低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调
肝、肾功能检查：
丙氨酸氨基转移酶和血肌酐、尿素氮增高
心理护理：
给予安慰，减轻心理压力，认识良好的心态对心肺功能恢复的重要性
观察生命体征，意识状态
有无发绀、呼吸困难
护理措施病情观察有无心悸、胸闷、尿量减少、下肢水肿等右心衰竭的表现
有无头痛、烦躁不安、神志改变等肺性脑病的表现
卧床休息，协助采取舒适的半卧位或坐位，或抬高床头
基础护理给予高蛋白、高维生素、高纤维素易消化的清淡饮食
有水肿、脱水或尿少者，限制钠、水摄入，抬高下肢，准确记录
24h出入液量，定期测体重，注意水肿消长情况
经鼻导管持续低流量吸氧，氧浓度25%3~0%，氧流量1~2L/min，必
要时面罩或呼吸机给氧，吸入氧必须湿化
利尿药：
注意观察及预防出现低钾、低氯性碱中毒，使用排钾利尿药时，遵医嘱
补钾
用药护理洋地黄类药：
询问有无洋地黄用药史，遵医嘱准确用药，注意药物毒性反应；
每次给药前测心率和了解用药后的反应
血管扩张药：
注意观察心率及血压变化，避免直立性低血压导致晕厥的发生
指导患者适当休息，注意保暖，，摄取足够的热量、营养、维生素和水分，增
强机体抵抗力
健康指导劝告患者戒烟，避免去空气污染的公共场所
指导患者坚持呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸法、腹式呼吸等
遵医嘱合理用药，注
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