一例肠瘘患者护理查房.ppt

一例肠瘘患者护理查房.ppt

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外伤后肠瘘患者护理查房外伤后肠瘘患者护理查房查房目标查房目标1、对患者做出、对患者做出正确正确的护理评估（专科体检）的护理评估（专科体检）2、根根据据护护理理评评估估提提出出合合理理的的护护理理诊诊断断、护护理理问题问题3、对对存存在在的的问问题题制制定定出出切切实实可可行行的的护护理理措措施施、解决病人的解决病人的实际实际问题问题4、通通过过查查房房提提高高护护理理工工作作质质量量和和护护理理人人员员业业务务素质素质查房程序查房程序病史汇报床边查看病人（护理体检）床边查看病人（护理体检）讨论总结讨论总结病例介绍病例介绍q患患者者，男男性性，22岁岁，农农民民，因因外外伤伤后后肠肠瘘瘘2月月余入院余入院q患患者者2月月前前因因外外伤伤致致腹腹部部闭闭合合性性损损伤伤，左左股股骨骨干干骨骨折折，于于伤伤后后第第6天天在在当当地地医医院院行行剖剖腹腹探探查查术术，术术后后第第4天天出出现现腹腹部部伤伤口口裂裂开开，有有肠肠内内容容物流出。

院外给予支持对症治疗物流出。

院外给予支持对症治疗q既往健康既往健康入院后部分实验室检查阳性结果入院后部分实验室检查阳性结果血液分析：

血液分析：

RBC:

2.81T/L;HGB:

85g/l血血生生化化：

氯氯96mmol/l（99-110）；总总蛋蛋白白：

59.9g/l（65-85）；白白蛋蛋白白25.6g/l（40-55凝凝血血功功能能：

凝凝血血酶酶原原活活动动度度53.05%（75-120）；凝凝血血酶酶原原时时间间14.9秒秒（9-13）；凝凝血血酶酶原原时时间间比值比值1.37（0.85-1.15）；）；）血血气气分分析析：

动动脉脉血血二二氧氧化化碳碳分分压压33.6mmhg（35-45）;心电图：

心电图：

窦性心动过速窦性心动过速入院诊断入院诊断1腹部外伤后多发肠瘘腹部外伤后多发肠瘘2肠穿孔修补术后肠穿孔修补术后3股骨干骨折内固定术后股骨干骨折内固定术后4重度营养不良重度营养不良5多器官功能不全？

多器官功能不全？

6压疮压疮护理体格检查护理体格检查q生命体征、身高172cm，体重45kgq患者神志清楚，精神差，重度营养不良，贫血面容q腹部凹陷，呈舟状，左上腹和右下腹各有一瘘口，有肠内容物排出，周围皮肤破溃，全腹压痛，无反跳痛，听诊肠鸣音弱q左大腿外侧有一25cm手术疤痕，膝关节僵硬，左下肢肌力1级护理体格检查护理体格检查q患者侧卧位，第10胸椎水平皮肤有两处1期压疮，面积为32cm、1.51cm；右侧髂后上棘处有42cm大小3期压疮；左侧髂后上棘有21.5cm大小1期压疮；骶尾部有21cm大小4期压疮q双上肢及右下肢肌力正常，但活动乏力q护理风险评估自能能力评分0分压疮评分10分坠床评分10分治疗与处理治疗与处理明确肠瘘瘘口位置及流量大小明确肠瘘瘘口位置及流量大小营养支持治疗营养支持治疗输血、白蛋白、肠内肠外营养输血、白蛋白、肠内肠外营养腹部造口护理腹部造口护理压疮护理压疮护理脏器功能恢复脏器功能恢复预防血栓形成预防血栓形成护理诊断护理诊断/护理问题护理问题q营营养养不不良良及及内内环环境境紊紊乱乱：

肠肠液液大大量量丢丢失失、炎炎症症和创伤引起机体高消耗有关和创伤引起机体高消耗有关q皮皮肤肤完完整整性性受受损损：

与与瘘瘘口口周周围围皮皮肤肤被被消消化化液液腐腐蚀及骨折或长期卧床有关蚀及骨折或长期卧床有关q活动受限：

与关节僵硬粘连有关活动受限：

与关节僵硬粘连有关q疼疼痛痛：

与与瘘瘘口口分分泌泌物物刺刺激激皮皮肤肤、关关节节僵僵硬硬粘粘连连有关有关护理诊断护理诊断/护理问题护理问题q焦虑：

与担心预后，经济负担有关焦虑：

与担心预后，经济负担有关q潜潜在在并并发发症症：

多多器器官官功功能能衰衰竭竭；胃胃肠肠道道出出血血；粘粘连连性性肠肠梗梗阻阻；肺肺部部感感染染、深深静静脉脉血血栓栓、肺肺栓栓塞、肢体废用性萎缩塞、肢体废用性萎缩q知知识识缺缺乏乏：

缺缺乏乏饮饮食食、活活动动、皮皮肤肤护护理理及及肢肢体体功能锻炼功能锻炼护理措施基础篇基础篇防压疮（勤翻身、使用气垫床）防压疮（勤翻身、使用气垫床）防肺部感染（翻身、叩背；协助有效排痰及有效呼吸）防肺部感染（翻身、叩背；协助有效排痰及有效呼吸）口腔护理口腔护理基础护理落实基础护理落实护理措施营养评估q临临床床检检查查：

包包括括病病史史采采集集和和体体格检查格检查q人人体体测测量量:

包包括括体体重重，体体重重指指数数、皮皮肤肤皱皱褶褶厚厚度度和和臂臂围围、握握力测定力测定q生生化化及及实实验验室室检检查查：

血血浆浆蛋蛋白白水平、氮平衡、免疫功能水平、氮平衡、免疫功能护理措施营养评估q体体重重指指数数BMI:

被被公公认认为为反反映映蛋蛋白白质质热热量量营营养养不不良以及肥胖症的可靠指标良以及肥胖症的可靠指标qBMI=体重体重（kg）/身高身高2（m2）q正正常常值值：

19-25（19-34岁岁）21-27（35岁）岁）q27.5为为肥肥胖胖；其其中中17-18.5为为轻轻度度营营养养不不良良、16-17为中度营养不良、为中度营养不良、16为中度营养不良为中度营养不良q该患者该患者BMI为为15.2护理措施营养不良改善措施肠内营养肠内营养鼓鼓励励患患者者经经口口进进食食，以以米米汤汤、面面汤汤、藕藕粉粉、米米糊糊、鸡鸡蛋蛋羹羹，牛奶、豆浆、果汁等少渣饮食为主牛奶、豆浆、果汁等少渣饮食为主采用肠内容物回输灌注采用肠内容物回输灌注护理措施营养不良改善措施肠外营养肠外营养肠外营养的输注途径肠外营养的输注途径:

中心静脉途径中心静脉途径周围静脉途径周围静脉途径临床常用的中心静脉途径临床常用的中心静脉途径：

颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉经头静脉或贵要静脉经头静脉或贵要静脉（PICC）护理措施营养不良改善措施肠外营养并发症肠外营养并发症静脉导管相关并发症静脉导管相关并发症代谢性并发症代谢性并发症脏器功能损害脏器功能损害代谢性骨病代谢性骨病护理措施皮肤完整性受损瘘口护理瘘口护理周周围围皮皮肤肤进进行行清清洗洗：

生生理理盐盐水水（破破溃溃），局局部部涂涂造造口口护护肤肤粉粉，贴贴水水胶胶体体敷敷料料，再再按按瘘瘘口口大大小小黏黏贴贴造造口口袋袋，有有手手术术瘢瘢痕痕处处填填防防漏漏膏膏，保保证证及肠液入造口袋及肠液入造口袋护理措施瘘口护理水胶体敷料水胶体敷料1、维持创面适宜的温度、维持创面适宜的温度有利有利于肉芽生长于肉芽生长2、具有较强的自溶清创能力、具有较强的自溶清创能力3、维持适宜的氧分压、维持适宜的氧分压4、提供适宜的酸性环境、提供适宜的酸性环境5、减少创面能量丧失，维持创、减少创面能量丧失，维持创面适宜的温度面适宜的温度护理措施瘘口护理现代护理的发展方向现代护理的发展方向防治结合防治结合q预预防防压压疮疮发发生生”被被认认为为是是最最经经济济的的压压疮疮护护理理手手段。

段。

压疮的压疮的预防预防（PreventionPrevention）q透明贴透明贴.减压贴减压贴.泡沫敷料泡沫敷料更换卧位更换卧位保护骨隆突处和支持保护骨隆突处和支持身体空隙处身体空隙处半卧位时床头抬高勿半卧位时床头抬高勿超过超过4545度度n避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压n避免局部刺激避免局部刺激n促进局部血液循环促进局部血液循环n改善机体营养状况改善机体营养状况n增加病人的活动增加病人的活动n增加病人及其家属有关健康知识增加病人及其家属有关健康知识护理措施压疮护理q提提供供适适合合伤伤口口生生长长的的生理环境和保护；生理环境和保护；q使使局局部部压压力力重重新新分分布布，缓解受压情况。

缓解受压情况。

q对皮肤友好；对皮肤友好；q延长敷料使用时间；延长敷料使用时间；q粘贴牢固；粘贴牢固；q易于去除，无残留易于去除，无残留。

泡沫敷料泡沫敷料护理措施压疮护理护理措施活动受限1、指导患者利用右下肢抬臀，双上肢行扩胸运动锻炼2、左下肢行足背屈伸功能锻炼3、每日行左膝关节髌骨内推功能锻炼4、请康复理疗师及骨科专科护士协助治疗护理措施疼痛1、做好瘘口护理，防止肠液对皮肤刺激、做好瘘口护理，防止肠液对皮肤刺激2、做下肢功能锻炼循序渐进、做下肢功能锻炼循序渐进3、翻身活动时动作轻柔、翻身活动时动作轻柔4、尽早解决患者静脉营养通道问题、尽早解决患者静脉营养通道问题护理措施焦虑、恐惧1、与患者多沟通、与患者多沟通沟通艺术沟通艺术2、科室给予经济上的减免、科室给予经济上的减免3、鼓励患者，增强信心、鼓励患者，增强信心护理措施潜在并发症肝肝肾肾功功能能障障碍碍：

体液失衡、循环血量减少、腹腔内感染胃胃肠肠道道或或瘘瘘口口出出血血：

消化液腐蚀瘘附近组织和血管、胃肠黏膜糜烂、应激性溃疡。

肺肺部部感感染染：

深呼吸有效咳嗽、吹气球、叩背，震动排痰，体位静脉血栓形成：

活动、按摩、多饮水、使用抗凝药物、温水泡洗肢体废用性萎缩:

护理措施知识缺乏指导病人进食：

合理正确的饮食指导鼓励和指导病人床上活动：

正确的功能锻炼药物相关知识讲解肠瘘治疗护理的新进展治疗策略的改变：

1、先行控制感染、营养支持等处:

理70年代以前首选治疗为紧急手术修补肠瘘，70年代以后则首选控制感染与营养支持，手术治疗为最后的选择措施。

2、营养支持的应用与护理：

强调肠外营养支持与肠内营养支持的并重3、应用促进组织愈合的制剂（生长激素的应用），促进蛋白质合成，促进组织愈合。

特殊检查及影像学检查特殊检查：

特殊检查：

1、口服美兰或造瘘管注入美兰判断瘘口位置、口服美兰或造瘘管注入美兰判断瘘口位置2、瘘管组织活检及病理学检查判断有无肿瘤、瘘管组织活检及病理学检查判断有无肿瘤影像学检查：

影像学检查：

1、B超、超、CT检查、腹部平片检查、腹部平片2、瘘管造影瘘管造影3、胃肠道钡剂造影、胃肠道钡剂造影请用您的智慧将患者带回生命的春天请用您的智慧将患者带回生命的春天