手术麻醉分级授权申请表Word文档下载推荐.docx

手术麻醉分级授权申请表Word文档下载推荐.docx

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技术职称

主管麻醉师

取得时间

毕业院校

山西职工医学院

专业

临床

目前已授权手术麻醉级别：

□未授权□一类□二类□三类□四类

申请授权手术麻醉级别：

□一类□二类□三类□四类

本人（手术）麻醉能力自评：

备注：

填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后

申请人签字：

申请日期：

2015.1.9

科室意见：

科主任签字：

年月日

技术管理委员会评估意见：

委员会主任签字：

分管院长审批意见：

同意授权手术级别：

□不具备手术（麻醉）能力

分管领导签字：

医院盖章：

审批日期：

吕梁柱

1954.10

1977.9

1977.7

忻州卫校

扆建威

2012、8

医师

2014、12

山西医科大学

麻醉医学

邸亚平

王玉亮

主治医师

本人手术（麻醉）能力自评：

李世怀

副主任医师

1、大同医专2、山西中医学院

刘建平

大同大学

临床医学

李乃清

2005、10

大同医专

刘富林

长治医学院

2015.1.8

李宏伟

山西医科大学汾阳学院

白晋民

2013.12

李向荣

1971.4

1995.8

2011.12

王丽军

刘凤贤

女

阳泉卫校

目前已授权手术（麻醉）级别：

□未授权□一类□二类□三类□四类

申请授权手术（麻醉）级别：

2015.110

郝艾萍

王慧清

2012.12

本人手术麻醉能力自评：

2015.1.10

高玉珍