胺碘酮抗心律失常应用指南解读0Word下载.docx
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口服生物利用度平均为50％（22％~86％），血药浓度和剂量呈线性相关。
胺碘酮主要通过肝细胞色素P450系统代谢，经粪排泄。
几乎不经肾清除（尿排泄lt;
1％），故肾功能减退者可安全使用而不必减量。
胺碘酮在肝脏通过细胞色素氧化酶（CYP）脱乙基生成去乙基胺碘酮（DEA）后经胆汁排泄，但相当部分DEA进入肝肠循环，故其血浆和组织浓度随治疗时间延长而增大。
胺碘酮口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效。
静脉注射后由于胺碘酮从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度下降较快。
本药血浆蛋白结合率高达96％，可抑制其他药物与血浆蛋白结合。
胺碘酮清除半衰期长，长期用药在停药后3~10天血浓度降低至初始浓度的50％，之后随着组织储存的药物排出进入较长的终末半衰期，可持续13~142天。
胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，且比胺碘酮的清除半衰期更长。
胺碘酮和去乙基胺碘酮的血药浓度与治疗有效性和不良反应之间没有相关性。
胺碘酮与脱乙基胺碘酮均不能被透析，且能通过胎盘（10％~15％）并能分泌到乳汁中，故不宜用于孕妇及哺乳者。
短期使用本药时可轻度阻断钠通道（Ⅰ类抗心律失常作用），与静息和失活态钠通道亲和力较大，与激活态钠通道亲和力小，使其从失活状态恢复显著延长，通道开放概率减少，表现电压和使用依赖阻滞，但没有Ⅰ类抗心律失常药物的促心律失常作用。
尚能阻滞L型钙通道（Ⅳ类抗心律失常作用），以及非竞争性阻滞a和?
受体（Ⅱ类抗心律失常作用），扩张冠状动脉，增加其血流量，减少心肌耗氧，扩张外周动脉，降低外周阻力。
受体阻滞剂的抗心律失常作用，但作用较弱，因此可与?
短期使用对动作电位复极相影响不大。
以上作用表现为减慢窦性心律、抑制房室传导并改善心肌的电学稳定性，对QT间期的延长可以忽略。
长期用药主要抑制外向钾电流（Ⅲ类抗心律失常作用）。
胺碘酮可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（ⅠKSⅠKr），特别是开放状态的ⅠKS。
此外，胺碘酮还可阻滞超快激活的延迟整流钾电流（ⅠKur）和内向整流钾电流（ⅠK1）。
以上作用表现为延长窦房结、心房、房室结和心室的动作电位时程（ADP），并同等程度的延长有效不应期（ERP）。
不同于其他单纯的Ⅲ类抗心律失常药物（如索他洛尔、多菲利特），本药对ADP和ERP的延长无反转使用依赖，且很少引起尖端扭转室速（小于1％，索他洛尔2％~3％），这是因为胺碘酮虽可延长心房和心室的动作电位时程，但不诱发后除极电位，并不增加复极离散度（即内、中、外三层心肌复极同等程度延长）。
三、胺碘酮的临床应用1．在心房颤动、心房扑动的应用近年来非药物治疗房颤不断取得进展，但药物治疗仍是多数房颤患者的主要治疗措施。
与其他药物或安慰剂对比，胺碘酮对房颤的转复、防止复发、维持窦性心律的总体疗效较其他药物好，且负性肌力作用和促心律失常作用少，故适用于多种情况。
在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全时，当其他抗心律失常药属于禁忌时，推荐应用胺碘酮，故此成为重症合并房颤时的首选药物。
⑴转复房颤：
多项临床研究证实，胺碘酮可转复新近发生的房颤，静脉注射胺碘酮转复房颤的成功率为34％~69％，静脉注射后通常需静脉滴注维持数小时以提高转复成功率、减少复发。
口服胺碘酮转复成功率为15％~40％。
当合并器质性心脏病和心力衰竭时，IC类抗心律失常药物为禁忌，而胺碘酮复律则相对安全。
因此房颤指南中将其作为转复房颤的备选药物（Ⅱa类推荐，证据水平A）。
需在短时间转复房颤者，可选用静脉胺碘酮。
血流动力学稳定、已超过48小时的房颤，可选胺碘酮口服。
房颤已超过7天者药物转复成功率低，此时胺碘酮常用作电复律的准备用药，由此增加电复律成功机会，并减少电除颤次数，复律后又可减少房颤复发，维持稳定窦律。
胺碘酮配合电复律为房颤复律Ⅱa推荐、证据水平B。
⑵维持窦律：
目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律最常用的药物。
多项临床试验及荟萃分析显示，在维持窦律方面胺碘酮优于其他抗心律失常药物。
虽然药物引起的不良反应比较常见，但在中途停药及促心律失常方面，胺碘酮少于Ⅰ类抗心律失常药物。
胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病有症状房颤患者的窦律维持。
⑶控制心室率：
控制心室率是房颤治疗的基本目标之一，房颤不能转复为窦律或无须转复时，应该将心室率控制在合理范围。
在无禁忌症患者，急性期首选的药物是静脉?
受体阻滞剂或钙离子通道阻滞剂。
伴有心功能降低、急性心肌梗死的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选。
静脉应用胺碘酮控制房颤心室率与地尔硫卓疗效相当，低血压发生率较低。
在其他药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为Ⅱa类推荐。
口服胺碘酮虽然也可以降低快速房颤的心室率，但长期应用可能有一定不良反应，因此在欧美及我国处理房颤的建议中，实际推荐类别仅为Ⅱb。
⑷在预激综合征伴房颤中的应用：
静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但应注意静脉用药后也有心室率加快导致室颤的报道。
由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限。
此时电复律应作为首选。
对于长期治疗，胺碘酮适合用于合并器质性心脏病且不宜行射频消融或其他措施无效的预激综合征合并房颤患者。
⑸在房扑中的应用：
房扑和房颤常合并存在。
房扑心室率较难控制，通常需要较高的药物剂量，甚至2种或多种房室结阻滞剂联用。
几项研究已经证实胺碘酮对于房扑患者维持窦律的有效性和安全性，但治疗的病例有限。
⑹在急性心肌梗死伴房颤中的应用：
急性心梗并发房颤时心室率多较快，此时心肌对洋地黄较敏感，应慎用洋地黄控制心室率，仅作为Ⅱa类推荐，而此时静脉应用胺碘酮减慢心室率为Ⅰ类推荐。
⑺在慢性心衰伴房颤中的应用：
胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善，产生促心律失常作用较其它药物小。
慢性心衰伴有症状性房颤，可考虑应用胺碘酮行节律控制，但属二线治疗，仅用于其他治疗不成功的病例，对于重症患者可静脉给药。
慢性心衰合并无症状的房颤，衡量效益-风险比，应选择控制心室率的策略。
⑻与?
受体阻滞剂联合在房颤中的应用：
胺碘酮与?
受体阻滞剂合用，心脏性死亡、心律失常及猝死的相对危险均可能较单用其一者低。
用药后心率减慢程度不因合用?
受体阻滞剂而更明显，但应监测心率变化。
已有其他指征使用?
受体阻滞剂的患者，发生房颤需要加用胺碘酮，一般无需停用?
受体阻滞剂。
⑼与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂联合在房颤中的应用：
临床研究发现，胺碘酮与血管紧张素受体拮抗剂厄贝沙坦合用，可使维持窦律者明显增多，房颤未复发者的生存率明显高于复发者。
其他血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂也有类似的效应。
2.在其他快速室上性心律失常中的应用鉴于其特殊的药动力学特点，对于阵发性室上性心动过速需要立即复律者应该静脉给药，且起效相对较慢，故一般不作首选。
胺碘酮的长半衰期可能会影响心律失常病情判断和介入治疗决策的选择。
几项小规速心肌病的可能。
胺碘酮终止房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速有效，但应模的临床研究提示，胺碘酮可终止多源性房性心动过速。
成人及儿童中已证实，胺碘酮可终止加速性交界区自主心律。
也可终止慢性持续性房性心动过速，并减少由此产生心动过选择疗效更快或毒性作用小的药物。
长期治疗尽管有效，但难以控制复发，应选择导管消融进行根治。
3.在快速室性心律失常中的应用⑴用于快速室性心律失常的急性期治疗①胺碘酮具有钠、钾、钙通道阻滞作用，并具有?
受体阻滞作用。
在心动过速发作时，胺碘酮能显著减低室速的心室率。
最重要的是本药对器质性心脏病合并左室功能不全的患者是安全的，与利多卡因相比较少引起心脏骤停，因此在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS波心动过速治疗中应作为首选。
若使用了胺碘酮数次负荷后室速未能很快转复，应考虑电复律。
②在心脏骤停中的应用：
在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中，胺碘酮已被证明可以改善电除颤效果，从而提高心肺复苏患者的入院存活率。
在无脉性室速或心室颤动造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在坚持进行心肺复苏的前提下应首选静脉注射胺碘酮，然后再次电复律。
目前研究表明，胺碘酮对减少电击治疗和消融需要方面起到重要作用。
③在电风暴中的应用：
电风暴是指持续室速或心室颤动24小时内发作2次，通常需要电转复。
这种顽固的心律失常不但危及患者的生命，而且可使已置入的埋藏式心脏复律除颤器（ICD）频繁工作，造成电源快速耗竭和患者的痛苦。
小规模非随机研究证实，胺碘酮对于其他药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效。
尽管病例有限，但胺碘酮合用?
受体阻滞剂被认为是治疗电风暴最有效的方法。
⑵在缺血性及非缺血性心脏病猝死一级预防中的应用荟萃分析显示，胺碘酮在心脏性猝死的一级预防中可使总病死率明显下降。
在缺血性心脏病猝死一级预防的几项前瞻性临床研究（MADITⅠ、MUSTT、MADITⅡ、SCD-HeFT）中，比较了ICD与抗心律失常药物的应用。
在非缺血性心脏病猝死一级预防中也进行了几项研究。
以上研究均证实，在降低总病死率方面ICD明确地优于抗心律失常药物。
⑶在心脏性猝死二级预防中的应用目前已明确，心脏性猝死的二级预防应该首选ICD。
在无条件或无法置入ICD的患者应该使用胺碘酮。
单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用?
即使不能完全控制心律失常的发作，胺碘酮有可能使室速的频率明显减慢，变为血流动力学可以耐受的室速。
⑷作为ICD的辅助治疗置入ICD的患者通常伴有器质性心脏病，频繁的心律失常发作会导致ICD反复放电，应该辅以药物控制。
有指征有条件的患者也可考虑导管射频消融。
Ⅰ类抗心律失常药物相对禁忌，胺碘酮和索他洛尔较常用。
胺碘酮加?
受体阻滞剂较索他洛尔或?
受体阻滞剂单独应用减少ICD放电更有效。
4.在心脏围手术期的应用心脏手术（尤其是冠状动脉旁路术）后，房颤发生率达20％～50％，多发生于术后2～3天。
荟萃分析显示，围手术期预防性应用胺碘酮可减少房颤或房扑、快速性心律失常、脑卒中的发生，并减少住院天数。
大规模随机对照临床试验发现，胺碘酮明显降低术后快速性房性心律失常。
由于短期服用毒副反应较小，术后房颤患者在接受?
受体阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合理的。
若无长期使用的指征，为减少胺碘酮的不良反应，在术后6～12周应停用胺碘酮。
5.在急性冠状动脉综合症和心衰中的应用急性冠状动脉综合症时，由于缺血性心电不稳定可出现室早、室速、室颤或加速性室性自主心律，也可出现各种心律失常，胺碘酮是基本的选择。
心衰时如有心律失常发作，胺碘酮也是首选的药物，其安全性高于其他抗心律失常药物。
但要注意胺碘酮与某些抗心衰的药物合用，尤其与利尿剂、洋地黄联合应用，有可能表现出促心律失常作用，甚至发生尖端扭转型室速。
因此在心衰中应用胺碘酮要严密观察病情变化，避免发生低血钾症。
四、胺碘酮的使用方法与剂量尽管有指南建议了胺碘酮剂量，但是具体治疗中仍可调整。
这是因为该药的个体反应差异很大。
静脉胺碘酮的使用剂量和方法也因人而异。
不同患者的剂量可有很大的差别，应根据心律失常的发作情况进行调节。
静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天，应特别注意选用大静脉最好是中心静脉给药。
胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时应立刻给予静脉滴注。
单纯使用小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的。
大多数静脉应用胺碘酮的患者都需要继以口服治疗，目前没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法。
原则上静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小。
鉴于静脉使用胺碘酮的时间不宜太长，可以考虑从静脉使用的当天就开始口服，从常规负荷量起始。
1.室颤或无脉室速的抢救：
在心肺复苏抢救中经过2～3次电除颤和血管加压药物无效时，立即用胺碘酮300mg加以5％葡萄糖稀释静脉快速注射，然后再次除颤。
如无效可与10～15分钟后追加胺碘酮150mg，用法同前。
室颤转复后胺碘酮可静脉滴注维持量。
在初始6小时内以1mg/min给药；
随后18小时内0.5mg/min速度给药；
第一个24小时内用药总量一般控制在2.0～2.2以内。
第二个24小时以后的维持量根据心律失常发作情况酌情减量。
2.持续性室速：
急诊处置室性心动过速的首要原则为判断血流动力学是否稳定，如果不稳定则直接电复律，电复律应根据室性心动过速形态决定是否采取同步模式，心律规则的单行性室速应采用较低能量的同步电复律，而多形性室速的血流动力学一般不稳定，并可在短时间内蜕变成室颤，处理同室颤。
对于血流动力学稳定的持续性单形、多形性室速和未明确诊断的宽QRS心动过速，应用胺碘酮首剂静脉用药150mg，用5％葡萄糖稀释后推注10min。
首剂用药10～15min后如仍不见转复可重复追加静脉150mg再负荷，用法同前。
此种持续性室速有反复发作的可能，一般需要静脉维持用药，方法同前述室颤。
3.恶性室性心律失常的预防：
用于无可逆原因引起的室颤或室速，在复律后、?
受体阻滞剂无效的非持续性室速、置入ICD后均需应用胺碘酮预防复发。
起始负荷量800～1600mg/d分次服用、共2～３周，宜在住院期内开始应用，也可参考房颤的治疗用量。
维持量一般不宜超过400mg/d，女性或低体重者可减至200～300mg/d维持。
4.房颤的治疗与预防复发：
胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者1.2～1.8g/d分次口服，直至总量10g。
院外患者600～800mg/d分次口服，直至总量10g。
静脉用量5～7mg/kg静脉注射30～60min，然后以1.2～1.8g/d持续静脉滴注或分次口服，直至总量达10g。
口服预防阵发性房颤发作或进行电复律的药物准备，可用较慢的负荷方法，如600mg分次服用共7天，400mg分次服用共7天，电复律可在口服1周左右进行。
口服维持量一般为200mg，可根据病情减至100mg/d或200mg/d、每周服药5天。
五、胺碘酮的不良反应和随访注意事项1.不良反应：
胺碘酮在有效的抗心律失常作用的同时伴有一些不良反应，长期使用对肝功能、甲状腺功能、肺间质等具有一定影响。
⑴甲状腺功能异常，最为常见，可发生功能亢进、也可有功能低下。
若仅有化验异常，如T4、反T3、促甲状腺素（TSH）轻度升高、T3水平轻度降低而无临床表现的患者，可加强监测而不需要特殊处理。
甲状腺机能减退的发生可能比较隐匿，其症状和体征易被误诊为其他原因所致。
随访中监测TSH很重要，T3降低、TSH升高gt;
5U/ml，应考虑为甲减；
T3升高、TSH下降lt;
0.1U/ml，应考虑为甲状腺机能亢进。
甲亢可加重房颤或出现快速室性心律失常，故应停用胺碘酮。
胺碘酮所致的甲亢一般是甲状腺炎，所以糖皮质激素可能有效。
丙基硫氧嘧啶和他巴唑可以作为间歇治疗措施。
如果无法停用胺碘酮，可以考虑甲状腺次全切除术，以逆转甲亢。
⑵胺碘酮具有肺毒性，间质性肺炎是常见表现，起病隐匿，症状和体征缺乏特异性，最短于用药后一周，多在连续应用胺碘酮3～12个月后出现。
最早表现为咳嗽，病情发展时可出现发热和呼吸困难，可通过胸部X线、肺CT、肺功能检查等进行诊断。
肺间质纤维化是最严重的副作用之一，常不可逆。
发生率与剂量有关，在常规的治疗维持量下很少发生肺纤维化，但仍应该注意定期检查胸片。
一旦出现肺部不良反应，应予停药，糖皮质激素治疗胺碘酮的早期肺毒性可能有效。
⑶消化系统的不良反应如恶心、食欲下降和便秘很常见，特别是在开始服用负荷量时容易出现，减量后服用维持量时症状通常可缓解。
最严重的不良反应是肝炎和肝硬化。
静脉应用发生肝损害较口服多见。
如丙氨酸氨基转移酶升高达2倍以上，应考虑肝炎的可能。
如果确诊发生了胺碘酮肝脏毒性反应，应该停药。
胺碘酮引起的肝炎可能是致命的。
⑷心脏的不良反应较少见，服药期间QT间期均有不同程度的延长，且可出现T波切迹、振幅下降、一般不是停药的指征。
胺碘酮引起的QT间期延长是药物与组织结合的表现，不属药物不良反应。
心动过缓是药物作用。
对老年人或窦房结功能低下者，胺碘酮进一步抑制窦房结。
窦性心律lt;
50次/min者，宜减量或暂停用药。
⑸皮肤灰蓝色改变是长期服用胺碘酮的特征，一般在面部和眼睛周围最明显。
日晒可使之加重，如有日光过敏，要注意避免日晒或使用防晒用品。
⑹神经系统异常有小脑共济失调、感觉异常、睡眠障碍，偶尔有记忆力下降。
常与药量有关，减量即可减轻或症状消失。
⑺使用胺碘酮的患者裂隙灯检查可见角膜沉着，仅反映药物吸收，光晕也很常见，一般不影响视力。
最严重但很少见的合并症是视神经炎，一旦发生，必须停药。
静脉使用胺碘酮的主要副作用是低血压和心动过缓。
减慢静脉推注速度、补充血容量、使用升压药或正性肌力药物可以预防，必要时采用临时性起搏。
胺碘酮使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时立刻给予静脉滴注。
单纯小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的。
大多数静脉应用胺碘酮的患者都需要继以口服治疗。
目前没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法。
2.随访和注意事项临床应用中应严格掌握适应症，并在应用中加强随访。
静脉使用胺碘酮时应注意观察疗效和可能出现的不良反应，并做好详细的使用记录，内容包括当日剂量、口服剂量、当日总剂量、累计剂量、血压、心率、心电图等重要指标以及一些重要的病情和实验室检查资料。
定期进行各种实验室检查，特别注意复查肝功能。
对于服用胺碘酮的患者应进行合理的长期随访，进行风险/效益的评价。
服药第1年应3个月随访一次，评价心律失常的控制是否稳定、有无不良反应发生，此后每6个月就诊1次。
随访应注意观察病情，有无乏力、原因不明的咳嗽或呼吸困难、心悸、晕厥、视觉变化、皮肤、体重变化、感觉异常。
体格检查记录生命体征、皮肤颜色极其变化、脉搏节律性、甲状腺有无肿大、肺啰音、肺动脉高压和左心功能不全的体征、肝脏大小、有无神经系统表现（震颤、书写困难或异常步态）。
基本的实验室检查包括血清电解质、肝功能、甲状腺功能，必要时进行肺功能检查。
随访内容应包括心电图，至少每半年拍1次胸部ⅹ线片，查一次甲状腺功能和肝功能。
结合病情进行一些非常规的检查，如远程心电图或Holter监测。
测试ICD或起搏器的阈值。
胺碘酮是目前应用最广泛的一种抗心律失常药物，它属Ⅲ类作用为主的多通道阻滞剂，能终止各种室上性和室性快速心律失常，无论对自律性增加、触发活性或折返激动都有效。
因其促心律失常作用小，不影响室内传导，无负性肌力反应，不增加起搏阈值，有良好的抗颤作用，所以主要用于各种器质性心脏病、急性冠状动脉综合症、心肌肥厚、左心室功能不全、室内传导阻滞中抗快速性心律失常。
胺碘酮可作为有症状性房颤伴左室功能不全或慢性心衰的一线治疗，可用于导致心脏骤停的恶性心律失常及血流动力学稳定的室速，此外也可作为ICD的辅助用药，减少放电次数。
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