河南省多证合一改革政府部门共享信息表文档格式.docx

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房地产经纪专业人员登记证书登记号

□房地产中介服务□房地产经纪服务□房地产居间代理服务

□工程造价咨询企业设立分支机构备案

造价工程师姓名

造价工程师注册证书编号

造价工程师注册证书有效期

□工程造价专业咨询服务

□对外贸易经营者备案

企业名称（英文）

企业住所（英文）

企业生产经营地址（英文）

法定代表人传真

邮编

注册资本（折美元）

□再生资源回收备案

联络员职务

（该联络员所指为本申请书附表4中联络员）

营业面积（平方米）

网点数（个）

企业性质（单选）

□国有控股□集体控股□私人控股□港澳台商控股□外商控股

企业总资产（万元）

固定资产净值

（万元）

从业人员（人）

其中：

大专以上人数（人）●

污水处理（台/套）●

运输车辆（台/套）●

打包机（台/套）●

分拣设备（台/套）●

消防设施（台/套）●

剪切工具（台/套）●

其他设备（台/套）●

□再生资源回收（不含固体废物、危险废物、报废汽车等需经相关部门批准的项目）

□再生资源回收、加工（不含固体废物、危险废物、报废汽车等需经相关部门批准的项目）

□国际货运代理企业备案

业务类型范围

—运输方式

（可多选）

□海运□陆运□空运

—货物类（可多选）

□一般货物□国际展品□过境运输□私人物品

—服务项目

□揽货□托运□定舱□仓储中转□集装箱拼装拆箱□结算运杂费□报关□报验□保险□相关短途运输□运输咨询

—特殊项目

□多式联运□办理国际快递□信件和具有信件性质的物品除外□私人信函及县级以上党政军公文除外

企业英文名称

经营场所（英文）

企业电子信箱

联系传真

法人机构类别

（单选）

□企业□事业单位□党政机关□社会团体□民办非企业单位

□其他组织机构、

是否上市（单选）

□是

上市地区

□深交所主板□上交所□新加坡□香港

□纳斯达克□纽约交易所□日本□英国

□深交所创业板□新三板□深交所中小板□其他

□否

是否控股（单选）

□内资控股□港澳台商控股□外商控股□非股份制

□内资与境外资本（外商和港澳台商）投入各占50%

主要控股公司名称●

企业网址●

□国际货物运输代理

□从事艺术品经营单位备案

艺术品种类（可多选）

□绘画作品□书法篆刻作品□雕塑雕刻作品□艺术摄影作品□装置艺术作品□工艺美术作品□含以上艺术品的有限复制品（200件以内）

□其它（请具体说明）：

□艺术品收购、销售、租赁□艺术品经纪□艺术品进出口经营□艺术品鉴定、评估、商业性展览等服务□以艺术品为标的物的投资经营活动及服务□利用信息网络从事艺术经营活动

□海关进出口货物收发货人备案（含报关报检资质）（需网上申报）

注册海关

特殊贸易区域

经济区划

经营类别

住所（英文）

企业类别（多选）

□外贸企业□有自营权的生产企业□集装箱场站□注册厂（库）

□出口货物生产企业□熏蒸单位□国内定点加工厂□国外定点加工厂□配餐料使用单位□进境动物产品仓储单位□出境动物产品仓储单位□进境动物产品运输单位□出境动物产品运输单位□进境动物隔离场□出境动物隔离场□进境动物养殖场□出境动物养殖场□进境植物产品仓储单位□出境植物产品仓储单位□进境植物产品运输单位□出境植物产品运输单位□进境植物隔离场□出境植物隔离场□进境植物种植场□出境植物种植场□其他

报关人员姓名●

报关人员身份证件

类型●

号码●

□货物或技术进出口（国家禁止或涉及行政审批的货物和技术进出口除外）

请先取得商务部门的《对外贸易经营者备案登记表》或已办理外商投资企业商务备案。

□旅行社分社备案

隶属的旅行社企业经营许可证编号

隶属的旅行社企业经营许可机关

□国内旅游招徕、咨询服务□入境旅游招徕、咨询服务

□出境旅游招徕、咨询服务□边境旅游招徕、咨询服务

（限分公司勾选，且隶属设立社应有此经营范围）

□旅行社企业设立服务网点备案

□药品生产企业委托检验备案

企业所在地企业所在地

（省辖市或省直管县<

市>

）

委托方企业名称

生产地址

生产范围

委托检验品种

委托检验项目

委托日期及期限

受托方企业名称

□气象信息服务企业备案

气象信息服务

提供方式

□电视□广播□报纸□声讯电话□传真□显示屏□大喇叭□网络□微博□微信□手机客户端□邮件□短信

范围说明

□气象信息服务

□外商投资企业商务备案受理（需网上申报）

统计部门

（勾选统计部门）

是否位于自贸试

验区内

□是（勾选片区）

是否位于国家级经济技术开发区内

□是（勾选经开区）

企业类型

□合资

□合作

□独资

□股份制：

□上市□非上市（□公众公司□其他）

投资行业

（从行业代码中勾选）

主营行业

业务类型

□高新技术企业

□研发中心（□独立法人研发中心□非独立法人研发中心）

□功能性机构（□地区总部□采购中心□财务管理中心□结算中心□销售中心□分拨中心□其他：

）

□投资性公司□创业投资企业□创业投资管理企业□股权投资企业□股权投资管理企业□金融资产管理公司

□境内居民返程投资□投资性公司投资□创业投资企业投资□股权投资企业投资

□类金融企业（□融资租赁企业□商业保理企业□小额贷款公司□其他）

□不涉及以上各类型

□投资者为内地与香港、澳门《<

关于建立更紧密经贸关系的安排>

投资协议》规定的香港/澳门投资者

经营范围

□经营范围不涉及国家规定实施的准入特别管理措施

□经营范围涉及国家规定实施的准入特别管理措施，但属于内地与香港、澳门《<

投资协议》对香港、澳门开放的领域（仅限于符合上述协议规定条件的香港、澳门投资者设立港、澳投资企业及与内地投资者设立合资、合作企业的情形）

成立方式

新设

□普通新设

非外商投资企业转变为外商投资企业

□并购设立

□合并新设

□吸收合并

□分立新设

□外国投资者战略投资境内上市非外商投资企业

□境外公开发行证券（发行H股、N股、S股等）

计价币种

（勾选币种）

总股本

（股份公司填写）

股份总数：

万股

每股票面金额：

元原币

企业组织机构（可按实际数量下拉）

最高权力机构：

董事：

姓名：

国籍（或地区）：

（勾选国籍（或地区））

□护照号：

□身份证号：

□外国人永久居留身份证号：

□香港/澳门永久性居民身份证号码：

□香港/澳门居民来往内地通行证（回乡证）号码：

□台胞证号码：

产生方式：

□选举□委派，委派方：

（勾选投资者）

监事：

□护照号:

□身份证号:

（勾选投资者）

总经理;

联系电话：

法定代表人

□身份证号：

职务：

外商投资企业最终实际控制人信息（可按实际控制人数量下拉填报）

姓名/名称

（中文）

（英文）

国籍（或地区）/注册地

证照号码

证件类型：

（勾选证件类型）

号码：

类别

从以下类型中勾选：

□境外上市公司

□境外自然人

□外国政府机构（含政府基金）

□国际组织

□境内上市公司

□境内自然人

□国有/集体企业

□其他：

实际控制方式

从以下方式中勾选：

□单独或与关联投资者共同直接或间接持有企业50%以上股份、股权、财产份额、表决权或者其他类似权益

□单独或与关联投资者共同直接或间接持有企业股份、股权、财产份额、表决权或者其他类似权益不足50%，但所享有的表决权足以对权力机构决议产生重大影响

□对企业的经营决策、人事、财务、技术等有重大影响的其他情形（请详细说明）

履行公告程序有关情况的说明

（仅限合并、分立的情形，其他情形无需填写）

企业联系人及

联系方式

传真：

联系地址：

是否属于国家规定的进口设备减免税范围

□是：

项目性质及适用产业政策条目：

□国家鼓励外商投资的产业（勾选条目）

□中西部地区外商投资优势产业（勾选条目）

项目内容：

项目投资总额：

（万美元）

项目执行年限：

年项目用汇额度：

投资者基本信息（可按投资者数量下拉填报）

投资者名称/姓名

股份类型：

（勾选股份类型）（股份公司填写）

上市地：

（勾选上市地）（股份公司填写）

内地与香港、澳门《<

投资协议》规定的香港/澳门投资者证明文件

□已取得香港/澳门投资者证明

证书编号：

有效期至：

□投资者为香港/澳门永久性居民

身份证号码：

港澳居民来往内地通行证（回乡证）号码：

或香港/澳门特别行政区护照号码：

认缴出资额

持股数量：

万股（股份公司填写）

出资金额：

万元原币

合作条件：

（合作企业投资者可以文字形式填写合作条件）

权益比例：

%

出资方式

□现金:

万元原币□实物:

□无形资产:

万元原币□土地使用权:

□股权:

万元原币□其他:

资金来源地

（勾选资金来源地）

出资期限

年月日前

投资者类型

境外投资者（从以下选项勾选）：

□境外投资者（不属于以下投资类企业）

□境内设立的外商投资的投资性公司

□境内设立的外商投资的创业投资企业

境内投资者（从以下选项中勾选）：

□境内投资者为外商投资企业或存在外商投资企业境内再投资情况

□不存在前述情况

投资者最终实际控制人信息（可按实际控制人数量下拉填报）

并购设立外商投资企业交易基本情况

（可按投资者数量下拉填报；

仅限于外国投资者并购境内企业的情形，

其他情形无需填写）

以并购方式

成为股东

□是□否

被并购方

（如同一投资者购买企业多个股东股份，可填写多个被并购方）

不存在关联并购

□本交易不涉及关联并购

特殊行业并购

本交易是否涉及拥有中华老字号的境内企业□是□否

涉及国有资产情况

本交易涉及国有资产转让□是□否

被并购股权情况

被并购方认缴出资额：

被并购方实际出资额：

并购支付对价

万元原币

并购支付方式

□现金：

万元原币□实物：

□无形资产：

万元原币□土地使用权：

□股权：

□境外上市公司股权：

□境内公司股权：

并购方出资股权评估值

被并购股权/资产价值评估情况

股权/资产评估值：

万元原币

（如并购支付对价低于评估值90%需作出说明）：

财务审计报告编号：

核准/备案机构（涉及国有资产）：

被并购企业所投资企业情况

被并购境内企业所投资企业是否涉及外商投资准入特别管理措施：

□是□否

外国投资者战略投资境内上市非外商投资企业交易基本情况

仅限于外国投资者战略投资境内上市非外商投资企业的情形，其他情形无需填写）

以战略投资方式成为股东

战略投资阶段

□投资者首次战略投资

□投资者对其已持有股份的上市公司继续进行战略投资

属于《备案办法》所称战略投资范围

□本交易属于《备案办法》所称“战略投资”范围

投资者主体性质

□依法设立、经营的外国法人或其他组织

持股比例

战略投资取得上市公司股份比例：

是否成为控股股东

是否为被投资上市公司控股股东：

投资方式

□定向增发

□协议转让□要约收购

股份转让方情况说明：

本交易是否涉及拥有中华老字号的境内企业：

本交易涉及国有资产转让：

战略投资受让金额

战略投资交易对价

战略投资溢折价

交易对价支付方式

出资股权评估值

被投资上市公司所投资企业情况

被投资上市公司所投资企业是否涉及外商投资准入特别管理措施：

投资者承诺持股期

月

投资者资产状况

外国投资者自身境外实有资产总额：

外国投资者管理的境外实有资产总额：

外国投资者母公司境外实有资产总额：

（万美元）

外国投资者母公司管理的境外实有资产总额：

外商投资企业设立备案申报材料

在线提交材料

（一）外商投资企业名称预先核准材料或外商投资企业营业执照

（二）外商投资企业的全体投资者（或外商投资股份有限公司的全体发起人）或其授权代表签署的《外商投资企业设立备案申报承诺书》

（三）全体投资者（或全体发起人）或外商投资企业指定代表或者共同委托代理人的证明，包括授权委托书及被委托人的身份证明

（四）外商投资企业投资者委托他人签署相关文件的证明，包括授权委托书及被委托人的身份证明（未委托他人签署相关文件的，无需提供）

（五）投资者的主体资格证明或自然人身份证明

（六）法定代表人的自然人身份证明

（七）外商投资企业最终实际控制人股权架构图

（八）获得符合规定的境外公司股权的境内企业的《企业境外投资证书》（涉及外国投资者以境外公司股权作为支付手段的，需提供）

上述文件原件为外文的，应同时上传提交中文翻译件，外商投资企业或其投资者应确保中文翻译件内容与外文原件内容保持一致。

附：

承诺书样本

外商投资企业设立备案申报承诺书

根据中华人民共和国有关法律法规规定，现提交***公司（下称企业）设立备案信息并承诺：

一、已知晓备案申报的各项规定内容。

二、所填报的备案信息完整、真实、准确。

三、所提供的备案书面材料完整、合法、有效。

四、企业所从事经营活动不涉及国家规定实施准入特别管理措施范围。

五、申报内容是各方投资者或企业最高权力机构真实意思的表示。

六、遵守中华人民共和国法律、行政法规、规章规定，所从事的投资经营活动不损害中华人民共和国主权、国家安全和社会公共利益。

七、不伪造、变造、出租、出借、转让《外商投资企业设立备案回执》。

以上如有违反，将承担相应法律责任。

承诺人名称：

承诺人/授权代表签字、盖章：

年月日

填写说明

以下“说明”供填写政府部门共享信息参照使用，不需向登记机关提供。

一、本附表适用于企业（包括企业、个体工商户及农民专业合作社）在申请设立、变更登记时向登记机关申报“多证合一”涉企证照整合事项的备案。

二、向登记机关提交的政府部门共享信息只勾选和填写与本次申报的“多证合一”涉企证照整合事项有关的栏目。

三、《公章刻制备案》、《单位办理住房公积金缴存登记》、《分公司〈营业执照〉》备案不需要申报，设立登记完成即备案完成。

四、申报《房地产经纪机构及其分支机构备案》至少需填报1名房地产经济专业人员，《房地产经纪专业人员职业资格证书管理号》与《房地产经纪专业人员登记证书登记号》选择其中1项填写即可。

五、申报《工程造价咨询企业设立分支机构备案》至少需填报3名造价工程师。

六、申报《再生资源回收备案》,标注为“●”的项目如确不具备请标注“0”，其余项应填报具有实际意义的内容。

七、申报《国际货运代理企业备案》，标注为“●”的为非必填项，如确不具备请标注“无”；

八、申报《海关进出口货物收发货人备案（含报关报检资质）》，请先取得商务部门的《对外贸易经营者备案登记表》或已办理外商投资企业商务备案，分公司等分支机构不进行该备案登记。

带“●”项目如无报关人员请填报“无”，如有多名报关人员，请依次填写，“报关人员身份证件类型”必须为身份证；

“注册海关”：

参照《关区代码表》，填写住所所在地海关代码。

“经济区域”：

请根据《经济区域代码表》，住所位于特殊经济区域（经济特区、经济技术开发区、高新技术产业开发区、保税区、出口加工区、保税港区/综合保税区、保税物流园区、综合实验区、国际边境合作中心、保税物流中心）内的，填写经济区域代码，住所位于经济区域以外的，填写“09”（一般经济区域）；

“特殊贸易区域”：

请根据《特殊贸易区域代码表》，住所位于自由贸易试验区（上海、天津、广东、福建、湖北、辽宁、陕西、河南、四川、重庆、浙江自由贸易试验区）内的，填写特殊贸易区域代码，住所位于自由贸易试验区以外的，填写“99999999”（非特殊区域）；

“经营类别”：

请填写“1”（进出口货物收发货人）。

九、申报《外商投资企业设立商务备案受理》，请按照以下具体要求填写：

（一）、外商投资企业基本信息

1.注册地址：

填写注册地址后，需勾选是否位于自贸试验区、国家级经济技术开发区内。

2.统一社会信用代码：

系指营业执照上的统一社会信用代码。

3.企业类型：

按外商投资企业性质分别填写“合资”、“合作”、“独资”、“股份制”。

“股份制”分为上市公司和非上市公司，其中非上市公司中的“公众公司”是指在全国中小企业股份转让系统挂牌的公司。

4.成立方式：

（1）合并新设：

系指两个以上公司合并设立一个新的公司，合并各方解散。

（2）分立新设：

系指一个公司分立成两个以上公司，本公司继续存在并设立一个以上新的公司，或本公司解散并设立两个以上新的公司。

（3）并购设立：

系指外国投资者购买境内非外商投资企业股东的股权或认购境内非外商投资企业增资，使该境内公司变更设立为外商投资企业；

或者外国投资者设立外商投资企业，并通过该企业协议购买境内非外商投资企业资产且运营该资产，或外国投资者协议购买境内非外商投资企业资产，并以该资产投资设立外商投资企业运营该资产。

（4）吸收合并：

系指公司接纳其他公司加入本公司，接纳方继续存在，加入方解散。

内资企业吸收合并外商投资企业，作为吸收方的内资企业应填