河北省建设群众满意的乡镇卫生院评价指标体系版Word文件下载.docx
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必设检验科、放射科、B超室缺少一个科室，扣0.5分，2科室设置不符合要求扣0.3分。
和心电图室（也可合并设置）。
（2分）1、查阅《科室设1.2科室设科室齐全且设置合理，得满置清单》等资料。
置1.2.3设有中医诊室、中医特色康复治疗室、中5分；
少一个科室扣2分，有科室2、现场核实。
（45分）药房，中医药服务区域集中设置。
（5分）但设置不合理酌情扣分1.2.3住院部科室：
有床位的卫生院必设护士站缺少一个科室，扣0.5分，（含注射配药室、治疗准备间、医废分类回收间等）、7科室设置不符合要求扣1分。
医生办公室、医生、护士值班室、被服库房、盥洗间、开水间。
（7分）1.2.4辅助科室：
消毒供应室、洗衣房、配电房、缺少一个科室扣0.5分，科3医疗废物暂存间及焚化炉。
（3分）室设置不符合要求扣0.3分。
得分一级指标二级指标分值指标内容评价标准评价办法情况1.2.5公共卫生科室：
应设置预防接种门诊（含儿童体检室、预防接种登记室、预防接种室、观察室、儿童留观活动室、冷链室）、孕产妇保健门诊、儿童保健门诊、健康管理门诊（含健康咨询、功能自测、评估干预、信息录入与健康管理等工作流程）、健康缺少一个科室扣0.5分，科12教育室、健康档案信息资料室、妇幼保健室、老年保室设置不符合要求扣0.3分。
健与慢病管理室、重型精神病康复协管室、疾病控制管理室﹙含传染病报告与处置﹚、卫生应急管理室1、查阅《科室设﹙含应急物资贮备库﹚、卫生监督协管室、乡村卫生置清单》等资料。
一体化管理办公室等，也可按照业务相近、便于管理2、现场核实。
的原则设立相应的综合性管理办公室。
（12分）1.2.6行政管理科室：
应设置院长﹙副院长﹚办公室、财务室﹙含财会档案室﹚、院办公室﹙含文印档缺少一个科室扣0.5分，科案室﹚、医务科、护理部、院感控制管理办公室、病6案管理室、信息化管理办公室﹙含机房﹚、新农合（医室设置不符合要求扣0.3分。
保）管理办公室、后勤管理办公室﹙含设备管理、安全管理﹚等专兼职岗位和科室。
（6分）
得分一级指标二级指标分值指标内容评价标准评价办法情况①现有人员低于1名／千服务人口编制要求，扣2分；
②卫生技术人员总数低于编文件资料。
制总额的90%，每低一个百分点，1.3.1按编办1名／千服务人口的要求，合理确1、查阅编办、卫扣0.5分、最多扣2.5分；
1.3人员定编制并核定编制配备人员（2分）。
其中卫生专业技生局编制审批文件。
1配置术人员不低于编制总额的90%（2.5分），公共卫生人2、查阅在岗职工③公共卫生人员低于卫生专8（10分）员不低于卫生专业技术人员编制数的25%（2.5分），花名册，卫生技术人员业技术人员编制数的25%，每低配备经过培训合格的全科医生（1分）。
档案，人力资源统计一个百分点，扣0.5分，最多扣表。
2.5分；
④没有配备经过培训合格的全科医生扣1分。
得分一级指标二级指标分值指标内容评价标准评价办法情况无主治医师及以上技术职称1.3.2有一名主治医师及以上技术职称的执业医查阅卫生技术人的执业医师，扣1分；
护士达不4师（1分）。
护士配置必须满足临床护理需求，且不少员档案，并于现场核2到0.3名／每床配置要求，扣1于0.3名／床（1分）。
查。
分。
能提供门诊治疗相关服务，2.1.1能提供一般常见病、多发病、慢性病的门查阅医疗、公卫服1得1分，能提供住院治疗相关服诊诊断、治疗、咨询指导和住院治疗；
提供综合、连务相关资料；
并于现场务，得2分，能提供公共卫生项5二、医疗续、可及的公共卫生项目服务。
（5分）核查。
2.1服目相关服务，得2分。
服务安全务能力可靠不能开展24小时急诊，扣2（15分）（320分）2.1.2能开展24小时急诊，建立急诊住院、双查阅医疗、公卫服分；
末建立急诊、危重病人“绿2色通道”，扣3分；
不能开展康向转诊及其危重病人“绿色通道”；
（5分）能开展康务相关资料；
并于现场10复治疗，扣2分；
不能开展计划复治疗、计划生育技术指导等相关服务。
生育技术指导，扣3分。
得分一级指标二级指标分值指标内容评价标准评价办法情况1、核心制度健全得6分，每缺少一项核心制度扣0.5分；
一1、查阅资料：
查项核心制度查无日常规范落实痕2.2.1核心制度：
建立健全并严格执行医疗质阅核心制度、诊疗规范迹资料，扣0.3分。
抽查2名医量管理核心制度，包括：
首诊负责制度、三级医师查和操作规程以及执行生、2名护士，各人考核1项核房制度、分级护理制度、知情同意制度、疑难、危重落实的痕迹资料。
心制度，全部合格得4分，1人2.2医护病例会诊制度、危重病人抢救制度、转诊转院制度、2、考试考核：
随不了解或基本不掌握，扣1分，2掌握不全或有明显缺陷，扣0.5质量管理手术安全核查制度、术前讨论制度、病历书写基本规机抽查2名医生、2名20分。
（85分）范与管理制度、输血制度、死亡病例讨论制度、医师护士，进行现场考核，2、一临床科室缺医疗护理诊接班制度、护士交接班制度等。
（10分）了解其对核心制度的疗规范，扣1分，缺技术操作规诊疗规范：
建立健全并严格执行各临床科室医疗掌握。
程，扣1分；
查无日常规范诊疗护理诊疗规范、技术操作规程。
（10分）3、现场核查：
核落实痕迹资料，扣0.5分，查无日常技术操作落实痕迹资料，扣实制度落实情况。
0.5分。
得分一级指标二级指标分值指标内容评价标准评价办法情况1、未建立医护质量安全管理2.2.2质量管理：
有专（兼）职人员负责全院质量体系，扣1分；
查无医疗质量监管理，建立健全质量保证体系，制定质量安全管理方1、查阅文件、试管措施，扣1分，无日常质量监1案，定期进行督查、提出改进意见。
（4分）管痕迹资料，扣2分。
卷等资料，10每季度组织一次卫技人员三基（基本理论、基本2、缺一次“三基”考试，扣2、现场核查。
知识、基本技能）考试考核，考试考核成绩合格率≥1分，一次成绩合格率＜95％，95％。
（6分）扣0.5分。
1、查无临床诊疗指南、疾病诊疗规范等资料，扣1分；
无住2.2.3住院诊疗管理：
有适用的临床诊疗指南、院患者出院后随访与指导流程，查阅指南、规范以疾病诊疗规范等，用于规范医生的诊疗活动。
（2分）扣1分；
及患者出院后随访记5建立完善并执行落实住院患者出院后的随访与2、查无患者出院后随访与指录与指导等文件资料指导流程，随访率≥90%。
（3分）导相关流程痕迹资料，扣1分，及相关登记记录。
随访率＜90%，每低一个百分点，扣0.5分，扣完为止。
得分一级指标二级指标分值指标内容评价标准评价办法情况查阅患者知情同1、发现一例手术患者缺少手意管理相关制度与程术治疗计划或方案，扣1分。
2.2.4加强手术管理：
落实手术分级管理，为每序，以及执行落实等资2、查无患者知情同意管理制5位手术患者制订手术治疗计划或方案。
（3分）有落实度与程序，扣1分，无执行落实料；
随机抽查相关手术患者知情同意管理相关制度与程序。
（2分）制度与程序相关痕迹资料，扣1病历，核查其手术治疗分。
计划或方案。
查阅护理质量安查无护理质量安全管理体全管理体系、职责、监2.2.5护理质量管理：
有由分管院长牵头、护理系，扣3分；
有组织管理但职责管措施等相关文件资10部主任及各科护士长组成的护理质量与安全管理体不明、监管不力，扣3分；
发现料。
系，职责明确，监管措施具体。
（10分）一临床科室护理质量与安全管理现场核查各科执未落实，扣1分；
扣完为止。
行落实现状。
现场随机抽查评门诊处方合格率低于95%，估前一月的门诊处方2.2.6质量控制指标：
每下降一个百分点扣1分；
病历100张；
当年内、外、门诊处方合格率≥95%，（10分）书写合格率低于95%，每低一个30妇、儿科出院患者的住住院病历书写合格率≥95%，（10分）百分点扣1分；
入院与出院诊断院病历各5份，计20入院与出院诊断符合率≥85%。
（10分）符合率低于85%，每低一个百分份，核查测算出指标点扣1分。
扣1分数。
得分一级指标二级指标分值指标内容评价标准评价办法情况查阅组织培训通未组织医护人员接受在职继知、签到、教师、课件、2.2.7继教与培训：
组织医护人员接受在职继续续教育，扣2分，未组织接受县5教育、县域内卫生行政部门业务培训。
（5分）域内卫生行政部门业务培训，扣试卷、成绩、照片及证3分。
书等相关文件资料。
查看制度、“急危没开展24急诊检验服务扣22.3.1能提供24小时急诊检验服务，实施“急5分，未实行“急危值报告”制度值报告”记录、检验室危值报告”制度。
（5分）扣3分值班记录等资料。
1、质控人员不具备资质，扣1分；
1、查阅质控人员2.3检验放2、未参加省临检中心组织的资质、质量控制管理办射质量管理室间质评活动，扣2分，已参省法、室间质量评价活动（40分）2.3.2由具备临床检验资质的人员进行质量控制室间质评活动，且一季度成绩不与全年成绩回报相关活动（1分），参加由省（或市）临床检验中心组织的室合格，扣0.5分；
文件，日常室内控制图10间质量评价活动，四次（每季度一次）成绩优良（23，未开展室内质控，扣5分，及失控校正处理记录、分）；
已开展临检、生化常规项目室内质量控制，能临检、生化缺一专业常规项目室质控物台账等资料。
正确处理并校正失控现状。
（7分）内质控图，扣2分，已开展且发2、现场核查室内现一次失控未处理校正，扣1分；
控制图、失控校正记录4、发现质控物效期过期失及质控物效期。
效，扣1分
得分一级指标二级指标分值指标内容评价标准评价办法情况2.3.3医学影像科通过医疗机构职业诊疗科目许未通过登记取得《放射诊疗查阅许可证件；
并5可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊许可证》，扣5分；
超许可范围进行现场核查。
疗许可证》，在许可范围内开展放射诊疗工作（5分）开展放射工作，扣3分。
1、查看制度及执2.3.4提供规范的医学影像诊断报告，落实审核1、缺一项制度扣0.5分，一行落实记录等资料；
制度、疑难病例分析与读片制度、重点病历随访与反项制度查无落实痕迹资料扣0.5102、随机抽查并评馈制度。
并由具备放射专业资质人员实施质量控制活分；
价10份影像诊断报动。
（10分）2、一份报告不合规扣1分。
告。
2.3.5放射诊疗设备和场所设置规范醒目的电离没有标志扣5分，标志不规5现场查看辐射标示标志（5分）范酌情扣分2.3.6依据《放射诊疗管理规定》、《放射工作查阅规章、规范、人员职业健康管理办法》等有关规章、规范、标准，每缺一项制度，扣1分；
没标准、制度相关文件资5制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者有执行记录，扣1分。
料；
以及有关制度执行保护、工作人员职业健康防护等有关制度，并有执行记录。
记录。
（5分）
得分一级指标二级指标分值指标内容评价标准评价办法情况1、查无药事管理制度，扣1分，无制度落实痕迹资料，扣12.4.1建立药事管理制度并落实。
所有药品通过查阅相关文件资分；
若发理药品末通过省级集中5省级药品集中采购平台开展采购。
药品的储备、保管采购，扣1分。
料。
现场核查药品储2、现场核查，药品的储备、备、存放和使用情况。
和使用符合规定。
（5分）保管不符相关规定，扣1分；
一项不符合使用规定，扣1分。
1、查看处方点评、查无处方点评、审查制度扣2.4药品管审查制度及日常点评、2.4.2建立处方点评、审查制度并认真落实，强1.5分，无日常处方点评管理痕理审查记录等资料。
5化合理用药指导培训，促进临床用药安全、有效、经济。
迹资料，扣1.5分；
无强化合理（35分）2、查看培训通知、（5分）用药指导培训计划扣1分；
查无签到、课件及笔记等记培训资料，扣1分。
录资料。
查看一体化管理、网采、配送等相关资2.4.3实施乡村卫生服务一体化管理，负责村卫查无向卫生室供应药品帐目料；
现场核查药品原始生室基本药物网采及配送。
指导村卫生室合理用药。
记录，扣2.5分；
查无指导培训5购销凭证等出入库帐（5分）记录，扣2.5分。
目；
核查指导村卫生室相关资料。
得分一级指标二级指标分值指标内容评价标准评价办法情况查阅制度资料和查无管理制度扣1分，发现2.4.4特殊药品（包括医疗用毒性药品、麻醉药管理记录；
现场查看流一项特殊药品或疫苗没按规定要品、精神药品、放射性药品）的存放和使用符合规定。
通、储运、领发、登记5求流通、储运、存放、使用等情疫苗的流通、储运、领发、登记及使用等符合有关规及使用等相关管理现况，扣1分，扣完为止。
定。
（5分）况。
2.4.5药事管理有关指标：
①抗生素使用比例：
含有抗生素处方数/抽查处①和②符合要求各得5分，现场从评估前一方总数×
100%≦30%。
（5分）每升高一个百分点扣1分，扣完个月的门诊处方中随机15为止。
②注射剂使用比例：
含有注射剂处方数/抽查处抽取100张收费处方进③符合要求得5分，每升高方总数×
（5分）行测算评价。
一个点扣1分，扣完为止③平均每张处方用药品种数：
抽查处方药品总数/抽查处方总数×
100%≦5。
（5分）2.5.1落实《基层医疗机构医院感染管理基本要未建立组织扣1分，无专2.5院感管求》，建立有专（兼）职人员管理的医院感染管理组（兼）职人员管理扣1分，未将查阅相关资料及理5织，并将院感管理工作纳入医疗质量日常管理内容。
院感管理纳入日常质量管理之日常管理记录。
（40分）（5分）中，扣3分
得分一级指标二级指标分值指标内容评价标准评价办法情况2.5.2消毒供应室、手术室、产房、治疗室（含若重点科室其流程、布局不查阅重点科室布注射配药室、医疗废物分类回收间）、处置换药室等符合院感控制管理原则，发现一局平面示意图；
院感控制管理重点科室，须按照其工作流程、洁污分处扣2分；
15现场核查重点科开和国家卫生学要求等院感控制管理原则，进行科若重点科室未按院感控制管室布局现状，及其规范学、合理布局；
（10分）并按院感控制要求实施规范理规范要求实施，发现一处扣1管理日常实施现状。
管理。
（5分）分。
查无培训计划的扣2分；
有计划未执行落实，扣3分；
培训查阅培训计划及2.5.3有计划的开展医院感染管理知识培训与教5育。
（5分）执行不力、资料不全、效果不佳，培训记录资料。
扣1.5分。
查阅制度及执行查无制度，一项扣2.5分；
制度记录资料；
2.5.4建立健全并全面执行一次性使用医疗物品5有制度但执行达不到要求，发现消毒产品进货验货等级制度和使用管理制度。
（5分）现场核查，实地核一处扣1分。
实执行现状。
发现一例达不到要求扣12.5.5严格执行注射操作规程，做到“一人一针2现场查看一管一用一消毒”。
（2分）分，扣完为止。
得分一级指标二级指标分值指标内容评价标准评价办法情况未按规范分类回收，扣1分；
未按规范分类暂存，扣1分；
未按规范运输，扣1分；
2.5.6医疗废物处理应符合《医疗废物管理条查阅相关登记记未按规范处理医疗废物，扣例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关规8录资料；
并进行现场核定和要求，全面实施医疗废物分类回收、暂存、运输2分；
和处理等规范管理。
（8分）查无医疗废物分类回收、暂存、运输和处理登记记录，扣3分。
未设置急诊抢救室，不得分。
2.5.1设立急诊抢救室，仪器设备及药品配置满足急救抢救仪器不全或无法正常使用、5现场查看。
需要。
（5分）抢救药品不全或过期，每发现一2.6急诊抢处扣0.5分。
救建设（15分）无制度、流程扣2分；
无观2.5.2有急诊留观患者管理制度与流程，留观（输查看制度、流程、5察记录扣2分；
留观时间超过72液）患者应有留观（输液）观察记录，控制留观时间留观记录等相关资料。
小时扣1分。
原则上不超过72小时。
得分一级指标二级指标分值指标内容评价标准评价办法情况2名临床医师现场操作，若1随机抽查2名临2.5.3医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设名医师不能掌握相关技能，扣2.55床医师，进行现场操备，掌握各种抢救技能，（5分）分，不能正确使用抢救设备，或作。
相关技能掌握不熟练，酌情扣分。
每低一个百分点扣1分，扣查阅人员档案花54.1中医师占到临床医师总数的20%以上完为止。
名册1、查阅资料：
开展项目、设备及相关记4.2开展针灸、艾灸、推拿、牵引、拔罐、熏洗、适宜技术开展每少一项扣4录。
2.7中医药外敷、物理治疗等不少于6项适宜技术，（24分）配分；
未开展中药煎煮服务，扣2302、现场核查：
适备中药饮片、开展中药煎煮等中医药服务，满足临床分；
没有中药饮片扣2分，药品服务（45宜技术项目、中药种需求。
。
（6分）种类不足350种酌情扣分。
分）类，实地评估。
查阅开展服务记4.3开展2种以上慢性病（高血压、糖尿病等）中少一种慢病服务，扣3分。
10录等资料。
医药预防保健服务。
（6分）宣传中医药科普、养生查无宣传资料及日常工作记录，现场核查。
保健知识和中医药养生方法。
（4分）扣4分。
得分一级指标二级指标分值指标内容评价标准评价办法情况若医师日均担负床日＜1.5，每低0.1，扣2分；
医师日均担负床日≥1.5；
（10分）若医师日均担负诊疗人次＜现场查看上年度2.8工作医师日均担负诊疗人次≥9；
（10分）9人次，每少一人扣2分；
效率（4040机构年度报表和财务若平均住院日高于6天，每平均住院日低于6天；
（10分）分）高0.5天，扣2分报表等相关资料。
病床使用率≥65%。
（10分）若病床使用率＜65%，每低一个百分点，扣2分。
每个帮扶周期，中心卫生院中心卫生院在每个被帮扶周期，重点建设1个以2.9对口支查看帮扶记录等未能建成1个特色专科，扣3分；
援5上特色专科；
（3分）乡镇卫生院应培育3项以上适宜乡镇卫生院每少培育1项适宜技资料，并核查现场。
（5分）技术。
（2分）术，扣0.5分。
3.1.1建立完善符合财政部、国家卫生计生委有3.1项目管关要求及当地工作实际的---国家基本公共卫生服务四项方案制度，每缺少一项查阅相关方案、制理10扣2分，一项制度不符合国家要项目管理方案、制度，包括：
项目实施方案、项目资度等资料。
（40分）求，扣1.5分。
金管理制度、绩效考核方案，项目年度绩效目标等。
（5分）
得分一级指标二级指标分值指标内容评价标准评价办法情况三、公共卫查无专（兼）职人员负责的3.1.2成立有专（兼）职人员负责的基本公共卫项目管理机构，扣2.5分；
卫生生服务可查阅相关文件资生服务项目管理机构，明确乡镇卫生院和村卫生室的10院和卫生室职责分工、服务区域、及（180分）职责分工，落实服务区域，落实项目服务内容。
（10料。
项目内容等三项内容资料，缺一分）项，扣2.5分。
1、基本知识考核中，1名未查阅培训指导工熟练掌握基本知识，扣2.5分；
13.1.3乡镇卫生院公卫人员熟练掌握基本公共卫作记录等文件资料；
并名未掌握基本知识，扣2.5分；
10生服务基本知识和技能，并对村卫生室人员开展培训2、未对村卫生室人员开展培随机抽取2名公卫人和业务指导。
（10分）训，扣2.5分；
未实施指导，扣员进行现场考核。
2.5分。
1、未开展公卫服务项目绩效查阅考核方案、考3.1.4认真按照基本公共卫生服务项目考核方考核，扣10分；
核记录、结果，公示文案，做好乡镇卫生院、村卫生室服务项目的绩效考核，2、己开展但无绩效考核方10案，扣5分；
考核结果未公示，公示绩效考核结果，并将考核结果与资金分配挂钩。
件及与资金分配挂钩扣2分；
未将考核结果与资金分（10分）的帐目。
配挂钩，扣5分。
得分一级指标二级指标分值指标内容评价标准评价办法情况3.2.1基本公共卫生服务项目人均补助经费不低人均补助经费低于国家标于国家标准，并足额到位。
（15分）15准，每低于国家标准2元扣1分；
人均补助经费=各级落实资金总额/服务人口或经费补助未足额到位，扣5分。
预算人口数查阅卫生院评审上年度资金支出进度评审上年度项目预算执行率填报表、会计账簿和凭3.2.2乡镇卫生院对预算安排的考核年度项目资每低于省规定进度5个百分点，证等资料。
金的整体支出进度符合河北省有关要求。
（10分）扣2分。
10年度项目预算执行率＝查未进行专项核算，导致不实际支出资金总额/预算安排资金×
100%能核对项目资金支出进度，本指3.2资金管标不得分。
理（50分）查阅乡村两级分1.按照乡镇卫生院考核结工要求、经费分配有关果，足额支付村卫生站补助，得文件、乡村医生考核结15分。
3,2,3乡镇卫生院按照对乡村医生完成项目工作果、卫生院专项支出明152.乡镇卫生院未按考核结果细账（必须以领款单的数量和质量考核结果，发放项目相应补助经费。
〔签字〕或者银行工资支付村卫生室补助，扣5分.（15分）支付凭证为依据）和乡3.未按时足额支付村卫生室村医生补助发放有关补助，不得分。
凭证。
得分一级指标二级指标分值指标内容评价标准评价办法情况3.2.4乡镇卫生院按照有关财经制度要求，合法查阅卫生院年度未按要求核算，单独设置辅合规使用项目资金。
（10分）项目财务管理和会计10助账目核算，不得分
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