关节镜辅助下钢板内固定医治关节内跟骨骨折Word格式.docx

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钢板；

关节镜；

内固定

　　Useofcalcanealanatomicplateinopenreductionandinternalfixationofintraarticularcalcanealfractureswitharthroscopicallyassisted

　　Abstract：

［Objective］Todiscussandevaluatethemethodandeffectofusingcalcanealanatomicplateintreatmentofintraarticularfracturesofthecalcaneuswithassistantofarthroscope［Method］Eightysixintraarticularfracturesofthecalcaneusin78patientswerereducedbyopenreduction,andrigidfixationwasmadewithcalcanealanatomicplateunderassistantofarthroscopeTheaveragefollowupas18months（ranged,12~30months）TheeffectoftreatmentwasevaluatedaccordingtoAOFASandXraypreoperativelyandpostoperatively［Result］EightysixpatientshaveobtainedsatisfiedreduceaccordingtoXray,andshowedsignificantdifferencebetweenpreoperativeandpostoperative（P&

001）,thetotalsatisfactoryratewas9186%［Conclusion］Treatingintraarticularfracturesofthecalcaneuswithcalcanealanatomicplateunderthearthroscopehavemorechancetoachieveanatomicalreconstruction,whichcanleadtosatisfiedrecoveryoffunctionandfewcomplication

Keywords：

Fractureofcalcaneus;

Calcanealanatomicplate;

Arthroscope;

Internalfixation

　　跟骨是足部最大的跗骨，也是重要的承载骨，发生骨折占跗骨的60％～65％，占全身骨折的2％［1］。

约有75％的跟骨骨折累及到关节面，在医治原则上应同其它关节内骨折一样，做到尽可能解剖复位、顽强的内固定、初期功能锻炼。

本科自2001年7月~2004年7月对86例关节内跟骨骨折行关节镜辅助下钢板内固定医治，疗效满意。

　　1资料与方式

　　11一般资料

　　自2001年7月~2004年7月，本科对86例跟骨骨折采用了关节镜辅助下钢板内固定医治，其中男76例，女10例，平均40岁（20～58）岁。

骨折原因：

高处坠落致伤52例，车祸34例，开放性骨折7例，归并腰椎损伤胫骨平台骨折各2例。

依照Sanders分型，Ⅱ型18例，Ⅲ型41例，Ⅳ型27例。

　　12手术方式

　　采取硬膜外麻醉，侧卧位，患肢在上，大腿上气囊止血带，自外踝下方偏后1cm向前做弧型切口，切口水平部份沿足背与足底红白交壤处，延伸至跟骰关节处，切断腓骨肌下支持带，自跟骨表面剥离腓骨长、短肌支持带及跟腓韧带，将皮瓣掀起，并在距骨上插入2根克氏针，避免没必要要的接触和牵拉皮瓣。

选用直径和角度规格为19mm／30°

的镜头，采用跟骨前、后外侧入路，前外侧入路为腓骨尖下方1cm、远侧2cm处，将小隐神经和腓肠神经拉向切口后下方，后外侧入路在腓骨尖水平，紧贴跟腱外侧缘，操作时2个入路彼此配合，并在跟骨结节打入1根斯氏针进行牵引和内翻距下关节，如此能够观察到距骨的凸面、跟骨后关节面的凹面、后侧和外侧滑膜、跟距骨间韧带的后份和距下关节后隐窝。

对于较小的关节内游离骨片，用夹钳掏出，并刨削清理增生的滑膜、纤维粘连带和剥脱的软骨，了解距下关节的骨折情形。

对坏死的关节软骨部位用08mm的钻头钻孔。

然后退出关节镜，通过跟骨轴向打入的斯氏针，向下牵引、外翻跟骨来复位跟骨结节到载距突，并用1克氏针打入载距突临时固定，然后按照骨折面塌陷的情形予以撬拨，恢复跟骨的Bhler角、Gissane角、长度和高度，并向内侧挤压复位外侧壁，腓骨下间隙减压。

再将该斯氏针打入距舟关节面或跟骰关节面临时固定。

现在再将关节镜如前轻柔插入，检查距下关节复位情形，如有软组织嵌入，或关节面仍存在台阶，则部份拔出斯氏针，在关节镜监视下从头复位。

关节面下较大骨质缺损（缺损直径≥2cm）可植入自体或异体骨，复位满意后再同前打入斯氏针临时固定，最后钢板螺钉固定，钢板可按照具体情形作预弯塑形。

放置引流条，缝合切口，棉垫包扎。

　　13术后处置

　　术后举高患足2d，2d后拔出引流条，并开始脚趾主动活动，3d后开始踝关节功能锻炼，完全负重要在3个月后复查确认骨折愈合后。

　　14观察指标和统计方式

　　手术前后拍跟骨前后位、侧位和轴位X线片，测量跟骨高度、宽度、长度、Bhler角和Gissane角的恢复情形；

采用AOFAS评分系统对踝―足部功能作评价。

测定数据以（±

s）表示，选用spss120软件行t查验。

　　2结果

　　本组86例关节内跟骨骨折，术后平均随访18个月（12～30个月），随访结果见表一、2。

86例关节内跟骨骨折术后X线片示复位满意，与术前存在显著性不同（P&

001）见表1。

表186例患足术前术后跟骨X线片测量数据及统计分析测量指标（略）

　　按照美国足外科协会所制定的AOFAS踝后足功能评分系统（总分100分）来评价术后患足功能（表2）。

该评分系统包括对疼痛、步态、各方面活动范围、稳固性、韧带情形的评价。

以为90~100分为优；

75~89分为良；

74分及以下为可和差。

优良率为9186％。

表286例患足术后AOFAS评分Sanders分型（略）

　　其中开放性骨折7例，4例行急诊手术切开复位内固定，3例给予清创2周后行二期内固定术，其中1例跟部皮肤毁损严峻，术后出现局部坏死，给予换药和表皮生长因子喷剂医治2个月后愈合。

手术中可见所有病人的跟距关节内有不同程度的纤维粘连带产生，在第1次复位后有21例病人关节镜下可见&

gt;

1mm的台阶，均行第2次复位直至满意。

随访结果表明，术后距下关节功能恢复跟关节面的复位程度、损伤程度、软组织状况、后关节面骨折程度、Bhler角等有关（图1~5）。

　　3讨论

　　31切开复位钢板螺钉内固定

　　关节内跟骨骨折，若无移位，可非手术医治，Paul［2］等以为，SandersⅡ和III型骨折应切开复位内固定，Ⅳ型骨折则需要采取初期关节融合。

由于3关节融合易致使前足萎缩、跛行等后遗症，Ⅳ型骨折初期也可先进行标准的骨折复位内固定术，待疼痛性距下关节炎出现时再二期融合。

Thordarson和Krieger［3］采用Sanders分类方式对跟骨关节内骨折进行了前瞻性研究，证明手术医治效果较好，患者术后疼痛消失，行走正常，日常生活和工作很少受限。

　　用钢板螺钉作为内固定物对于稳固地维持跟骨骨折块有重要的作用，钢板还可恢复膨出的外侧壁，目前有多种跟骨钢板可供选择，AO跟骨钢板、Y型钢板、H型钢板、迷你钢板等，选择钢板时应注重固定的有效性、实用性、微创性、符合生理特点和降低局部并发症等原则，按照骨折复位后固定的需要能够对钢板进行预弯、剪切等处置。

术中由于内侧载距突相对不易移位［4］，骨质较密，在用跟骨钢板固定骨折块时，先将中间孔螺钉从后关节面下向内侧固定到载距突上，然后打入其它螺钉，钢板对应的前中后骨折块应该相应有1～2枚螺钉固定，对于对钢板不能固定的较完整的骨折块，也可单独利用螺钉辅助固定。

　　对于内固定后是不是植骨一直存在争辩，StephenJR等［5］以为骨移植能够对塌陷的关节面及骨块起到支持作用，有爬行替代作用，为避免复位后骨折不愈合或继发性跟骨体塌陷应植骨。

而SandersR等［6］则以为跟骨为网状多孔结构，血液循环丰硕，内固定只要对皮质区域达到较好对位，留下的小间隙无需植骨，而植入的骨块不易稳固，尚可产生移位压迫肌腱和神经的并发症。

Eastwood［7］和Bezes［8］以为除非有严峻的缺损，一般情形可不植骨。

作者对较大骨质缺损（缺损直径≥2cm）行植骨，避免关节面下骨质空虚致使的复位丢失，并通过关节镜检查冲洗确保关节腔内无骨碎片。

　　32距下关节镜的应用

　　关节镜应用于距下关节病变的医治已经有了近20a的历史，它可用于：

距下关节炎、顽固性疼痛、纤维粘连、游离的三角小骨片、距下关节不稳等，主要术式包括距下关节清理、关节面修整、钻孔减压、游离体摘除、关节融合等，而由距下关节镜应用于跟骨骨折的报导较少。

Sanders将跟骨复位分为3个标准：

（1）解剖复位，关节面平整；

（2）关节面台阶2mm（可被临床同意）；

（3）关节面台阶≥2mm。

并通过实验发觉，关节面是不是平整对术后关节功能的影响远远大于跟距高度、跟骨长度、宽度、Bhler角和Gissane角等指标是不是恢复［9］。

　　Sangeorzan［10］模拟骨折而进行的生物力学研究表明，跟骨后关节面的1mm的骨折台阶显著的改变了后关节面的载荷散布，中间塌陷的骨折块和后外侧的骨折块再也不负重，而骨折前不负重的区域却承载了所有的负荷，这将大大增加跟距关节发生创伤性关节炎的概率。

Gavliki［11］发觉59例关节内跟骨骨折在X线片下以为复位满意的，在关节镜下却有13例（22％）存在1～2mm的台阶，然后在关节镜下从头复位，达到了解剖复位。

　　5术后跟骨侧位X线片

　　目前关节镜在跟骨骨折的医治中的应用主要有：

关节镜辅助切开复位内固定，术中监视关节面的复位情形，并清理关节腔；

关节镜监视下经皮复位螺钉内固定［12］；

辅助取内固定，并对距下关节作系统全面的检查评估，并处置［13］；

关节镜辅助严峻跟骨粉碎骨折的关节融合［14］。

由于跟距关节间隙狭小，应被选用小直径的镜头，操作时应当轻柔，以避免损伤关节镜和关节软骨，专门是在复位临时固定后观察骨折面时，应避免粗鲁动作致使复位骨片移位。

通过操纵轴向打入的斯氏针可之外翻、牵引跟骨，为关节镜提供更好的视野。

　　33术后并发症

　　跟骨骨折术后的并发症常有切口感染、坏死，骨折畸型愈合、内固定松动、神经损伤等。

作者主张在术中采用“不接触”克氏针固定皮瓣，减少没必要要的牵拉，同时，关节镜能够有效减少手术切口的长度，对软组织的破坏少，使关节面复位尽可能接近解剖复位，对创伤性关节炎有专门好的预防作用。

　　关节镜技术进展迅速，有效的将其应用到跟骨骨折的医治，能够在术中减少对软组织的损伤，微创而灵敏观察关节面的复位情形，清理关节腔和修整软骨，同时由跟骨钢板提供牢固的固定，是一个提高关节内跟骨骨折术后疗效、减少并发症的好方式。

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