最新非煤矿山安全生产许可证延期和变更表格文档格式.docx
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（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）露天开采、×
（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）地下开采；
2．尾矿库填写：
尾矿库运行；
3．地质勘探单位填写：
金属非金属矿产资源地质勘探；
4．采掘施工企业填写：
金属非金属矿山采掘施工作业；
5．石油天然气企业填写：
陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。
六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。
申
请
单
位
名称
地址
邮政编码
从业人数
专职安全经管人员数量
工商注册号
登记日期
登记机关
经济类型
法定代表人
办公室电话
移动电话
安全负责人
取
证
单位类型
主要负责人
以下由金属非金属矿山企业填写
采矿许可证
发证机关
证号
有效期
年月日—年月日
开采矿种
开采方式
设计服务年限
设计生产能力
实际生产能力
独立生产系统安全现状评价/安全规范化
评价/评定单位
评价/评定时间
评价结论/评定等级
原安全生产
许可证
证号
年月日—年月日
以下由地质勘探单位填写
地质勘查
资质证书
资质等级
资质范围
以下由采掘施工企业填写
矿山工程施
工资质证书
有效期
以下由尾矿库单位填写
库类型
□山谷型□傍山形□平地型□截河型
筑坝方式
□上游式□下游式□中线式
设计库容
万m3
已堆积尾矿量
实际干滩长度
M
设计总坝高
初期坝高
堆积坝高
初期坝长
初期坝外坡比
1：
排洪方式
堆积坝长
M
堆积坝外坡比
安全度
库等别
安全现状评价/安全规范化
以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写
（采油、采气单位填写）
安全现状评价
评价单位
评价时间
评价结论
原安全生
产许可证
申请许可
范围
取证单位
意见
主要负责人（签字盖章）
年月日
申请单位
法定代表人（签字盖章）
延期审查书
单位类型
受理编号
受理日期
审查机关
受理人
国家安全生产监督经管总局制样填表说明
一、本审查书适用于非煤矿矿山企业安全生产许可证延期审查，审查内容由现场审查专家填写。
二、单位类型按照取证单位业务范围分别填写：
金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。
三、非煤矿矿山企业总部申请安全生产许可证延期，需审查第1、3、4、5、6项；
金属非金属矿山企业申请安全生产许可证，需审查第1-13、17、21、22项，地下矿山还需审查14、19项，如果该单位有外包工程，还需审查第18项；
尾矿库申请安全生产许可证，需审查第1、3、4、5、6、7、8、9、10、11、13、15、16、17、21、22项；
地质勘探单位和采掘施工企业申请安全生产许可证，需审查第1、2、3、4、5、6、7、9、10、11、12、13、22项，如果该单位从事爆破作业，还需审查第20项；
石油天然气勘探、开发生产和储运（陆上采油气、海上采油气、物探、钻井、测井、录井、井下作业、油田建设、海油工程、储运）单位申请安全生产许可证，需审查第1、3、4、5、6、7、8、9、10、11、13、17、22项，如果该单位有外包工程，还需审查第18项；
（其中陆上采油气、海上采油气单位需增加审查第2、21项，储运单位需增加审查第21项）。
四、审查表中单位类型按照取证单位业务范围分别填写：
金属非金属矿山露天矿山用（A）代表、金属非金属矿山地下矿山用（B）代表，尾矿库用（C）代表、地质勘探单位用（D）代表、采掘施工企业用（E）代表、石油天然气企业（F）。
五、审查书“综合审查意见”栏由专家组长根据审查结果填写。
六、审查书“安全生产许可证载明的内容”栏中“发证日期”为发证机关主要负责人或其授权人签字日期；
“有效期”为发证日期至三年后同一日期的前一日。
审查 表
审查内容
审查
方法
单 位类 型
审查
结果
审查人
签字
1.工商营业执照复印件。
审查工商营业执照登记名称是否与申请单位名称一致；
经营范围是否与申请许可范围相符；
是否在有效期并进行年检。
2.采矿许可证（地质勘查资质证书、矿山工程施工相关资质证书）复印件。
审查证书是否在有效期内。
3.主要负责人、分管负责人、安全生产经管人员、职能部门、岗位安全生产责任制。
审查各项安全生产责任制是否健全。
4.安全生产规章制度目录清单；
作业安全规程和各工种操作规程目录清单。
审查各项规章制度、作业安全规程、操作规程是否健全。
5.设置安全生产经管机构或者配备专职安全生产经管人员的文件复印件。
审查文件是否有效。
6.设置技术经管机构或者配备技术人员的文件复印件。
7.主要负责人和安全生产经管人员安全资格证书复印件。
审查安全资格证书是否在有效期内。
8.特种作业人员操作资格证书复印件。
审查特种作业人员操作资格证书是否在有效期内。
9.提取安全生产费用计划与落实情况证明材料。
审查证明材料是否有效。
10.为从业人员缴纳工伤保险或者安全责任险费用的凭证材料。
11.从业人员劳动防护用品发放登记表。
审查人员劳动防护用品发放登记表。
12.危险性较大的设备、设施由具备相应资质的检测检验机构出具合格的检测检验报告。
审查检测检验报告是否由有资质的单位出具，是否在有效期内。
13.事故应急救援预案和安监部门评审证明材料，设立事故应急救援组织的文件或者与矿山救护队、其他应急救援组织签订的救护协议。
审查是否编制应急救援预案并经安监部门评审，相关文件或者协议是否有效。
14.地下矿山安全避险“六大系统”安装使用证明材料（审查验收单位）。
审查是否按期限完成地下矿山安全避险系统的安装和使用。
15.三等以上等别（含三等）尾矿库建立在线监测系统证明材料。
审查是否按期限完成在线监测系统的建立工作，出具专家组验收意见。
16.上游式尾矿坝堆积至二分之一至三分之二最终设计坝高稳定性专项评价报告。
审查是否有具有资质的勘察机构出具坝体稳定性评价报告。
17.金属非金属矿山独立生产系统、尾矿库安全规范化等级认定证书
审查是否按期限完成安全规范化建立工作并取得等级认定。
18.有外包工程的金属非金属矿山与承包单位签订的安全生产协议。
审查协议是否有效。
19.地下矿山主要负责人和领导班子成员带班下井制度。
审查是否有带班下井制度。
20.爆破作业单位许可证复印件或与有资质的爆破队伍签订的爆破作业协议或爆破作业证。
审查证件和协议是否有效。
21.金属非金属矿山独立生产系统、尾矿库安全现状评价报告或安全规范化等级的证明材料；
石油天然气独立生产系统和作业单位安全现状评价报告。
审查安全现状评价报告结论是否明确；
安全规范化等级的证明材料是否由相应安全监管部门在企业提出延期申请之前6个月内出具。
22.金属非金属矿山独立生产系统、尾矿库安全设施现场审查
审查金属非金属矿山独立生产系统、尾矿库安全设施是否符合安全生产要求。
综合审查意见
负责人（签字）：
承办部门意见
负责人（签字）：
安全
生产
许可
证颁
发管
理机
关决
定
发证机关（盖章）
安全生产许可证载明的内容
单位名称
单位地址
发证日期
证书编号
许可范围
变更申请书
联系人
联系电话
填写日期
国家安全生产监督经管总局制样
填写说明
七、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证变更手续。
八、申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。
九、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。
其中，“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。
一十、申请书表格“申请单位”、“取证单位”栏内相关内容填写变更后的信息。
一十一、申请书表格“变更事项”栏，只填写取证单位变更的事项。
辽宁省安全生产监经管局
变
更
事
项
工程内容
变更前
变更后
取证单位意见
申请单位意见
变更审查书
审查人
七、本审查书适用于非煤矿矿山企业安全生产许可证变更审查，由安全生产许可证颁发经管机关填写。
八、单位类型按照取证单位业务范围分别填写：
九、审查书“综合审查意见”栏由主要审查人根据审查结果填写。
一十、审查书“安全生产许可证载明的内容”栏中“发证日期”为发证机关主要负责人或其授权人签字日期；
审查书
审查内
容及审
查结果
1.安全生产许可证正本和副本。
审查安全生产许可证是否在有效期内。
2.变更说明材料。
审查申请变更事项及变更理由是否阐述清楚。
3.变更后工商营业执照复印件。
审查工商营业执照是否有效，并与变更说明材料对照。
4.变更后主要负责人安全资格证书复印件。
审查安全资格证书是否有效，并与变更说明材料、工商营业执照进行对照。
5.采矿许可证（地质勘查资质证书、矿山工程施工相关资质证书）复印件。
审查证书是否有效，并与变更说明材料、工商营业执照进行对照。
综合审
查意见
主要审查人（签字）：
承办部
门意见
安全生产许
可证颁发管
理机关决定
发证机关（盖章）
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