台湾地区医疗品质保证计划Word下载.docx

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﹙7﹚鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作。

﹙8﹚提升管路安全。

﹙9﹚加強醫院火災預防與應變。

四、內外部顧客滿意度問卷調查

（一）全院員工滿意度調查。

（二）病患滿意度調查。

1.門診病患滿意度。

2.急診病患滿意度。

3.住診病患滿意度。

4.加護中心病患滿意度。

五、指標

（一）台灣醫療品質指標計畫﹙TQIP﹚

急性照護指標：

1.加護病房醫療裝置的院內感染。

2.加護病房的醫療裝置使用。

3.手術傷口感染。

4.手術預防性抗生素。

5.住院死亡率。

6.新生兒死亡率。

7.手術死亡率。

8.剖腹產管理。

9.非計劃性再住院。

10.門診處置後非計劃性再住院。

11.非計劃性重返加護病房。

12.非計劃性重返手術室。

13.單純性冠狀動脈繞道術手術死亡率。

14.身體約束的使用。

15.跌倒指標。

16.加護病房之鎮靜及止痛處置。

17.心導管室之鎮靜及止痛處置。

18.內視鏡室之鎮靜及止痛處置。

19.急診室之鎮靜及止痛處置。

20.放射線科/室之鎮靜及止痛處置。

21.急性照護的壓瘡。

22.手術後深部靜脈栓塞及肺栓塞。

23.手術後之栓塞預防。

24.非計劃性急診返診。

25.急診已掛號病患停留時間。

26.急診處置因前後X光報告有差異而須作調整之比例。

27.完成治療之前即離開急診室之掛號病人。

28.排程當日取消的門診處置。

29.門急診跌倒。

精神科照護指標：

1.傷害的行為。

2.非計畫的離院導致出院。

3.轉出/出院至急性住院照護。

4.精神科住院病人再入院。

5.非自院性約束的使用。

6.隔離的使用。

7.日間留院（部份時間的住院）。

8.有記錄的跌倒。

9.藥物使用。

長期照護指標：

1.非計畫性體重改變。

2.壓瘡。

3.跌倒指標。

4.轉出/出院至急性住院照護。

5.院內感染。

6.身體的約束使用。

﹙二﹚台灣醫療照護品質指標系列﹙THIS﹚

分為門診、急診、住院及加護指標：

1.門診指標

﹙1﹚看診專任主治醫師率。

﹙2﹚看診兼任主治醫師率。

﹙3﹚看診主治醫師平均門診診數。

﹙4﹚主治醫師平均西醫門診看診人次。

﹙5﹚專任主治醫師平均西醫門診看診人次。

﹙6﹚兼任主治醫師平均西醫門診看診人次。

﹙7﹚門診超過60人次率。

﹙8﹚門診初診率。

（9）專科醫師率。

﹙10﹚門診病人住院率。

﹙11﹚門診手術取消率。

﹙12﹚門診手術取消率-由病人取消。

﹙13﹚門診手術取消率-由醫院取消。

﹙14﹚門診檢查取消率-由病人取消。

﹙15﹚門診檢查取消率-由醫院取消。

﹙16﹚門診醫師處方簽錯誤率。

﹙17﹚門診處方簽調劑錯誤率。

2.急診指標

﹙1﹚急診專科主治醫師率。

﹙2﹚急診住院醫師率。

﹙3﹚急診專任主治醫師平均每班工作時數。

﹙4﹚第一級急診病人率。

﹙5﹚第二級急診病人率。

﹙6﹚第三級急診病人率。

﹙7﹚第四級急診病人率。

﹙8﹚急診轉院率。

﹙9﹚急診留觀小於24小時率。

﹙10﹚急診留觀24-48小時率。

﹙11﹚急診留觀大於48-72小時率。

﹙12﹚急診會診率。

﹙13﹚急診會診逾時率。

﹙14﹚急診停留時間率﹙≦2小時。

﹙15﹚急診停留時間率﹙>

2小時，≦4小時﹚。

﹙16﹚急診停留時間率﹙>

4小時，≦6小時﹚。

﹙17﹚急診停留時間率﹙>

6小時﹚。

﹙18﹚急診轉住一般病房率。

﹙19﹚急診轉住加護病房率。

﹙20﹚急診病患平均等候時間。

﹙21﹚急診病患檢查平均等候時間。

﹙22﹚急診檢驗報告平均等候時間。

﹙23﹚急診等候手術時間超過30分鐘率。

﹙24﹚急診住院病患佔全院住院病患率。

﹙25﹚急診病患實施CPR率。

﹙26﹚OHCA病患急救後心跳回復率。

﹙27﹚急診就診後死亡率。

﹙28﹚0-24小時內重返急診率。

﹙29﹚0-48小時內重返急診率。

﹙30﹚0-72小時內重返急診率。

﹙31﹚0-24小時內重返急診住院率。

﹙32﹚0-48小時內重返急診住院率。

﹙33﹚0-72小時內重返急診住院率。

﹙34﹚急診病患意外及事故傷害發生率

﹙35﹚急診病患跌倒事件發生率。

﹙36﹚急診病患輸血錯誤事件發生率。

﹙37﹚急診醫師處方簽錯誤率。

﹙38﹚急診處方簽調劑錯誤率。

3.住院指標

﹙1﹚醫師病床比。

﹙2﹚住院醫師病床比。

﹙3﹚主治醫師病床比。

﹙4﹚護理人員病床比。

﹙5﹚其他醫事人員病床比。

﹙6﹚行政人員病床比。

﹙7﹚院內感染率。

﹙8﹚住院病人轉入加護病房率。

﹙9﹚住院手術取消率。

﹙10﹚剖腹產手術傷口感染率。

﹙11﹚子宮肌瘤切除手術傷口感染率。

﹙12﹚闌尾切除手術傷口感染率。

﹙13﹚股及腹股溝疝氣手術﹙單側﹚傷口感染率。

﹙14﹚前列腺切除手術術後相關感染率。

﹙15﹚心導管檢查傷口感染率。

﹙16﹚手術前2小時抗生素使用率。

﹙17﹚手術後3天內抗生素使用率。

﹙18﹚手術後4-7日內連續使用抗生素率。

﹙19﹚手術後>

7日內連續使用抗生素率。

﹙20﹚住院會診率。

﹙21﹚住院會診逾時率。

﹙22﹚第一級臨床診斷與病理報告診斷之結果相符率。

﹙23﹚第二級臨床診斷與病理報告診斷之結果類似率。

﹙24﹚第三級臨床診斷與病理報告診斷之結果不符率。

﹙25﹚解剖率。

﹙26﹚總佔床率。

﹙27﹚病床週轉率。

﹙28﹚平均住院日。

﹙29﹚14天內再住院率。

﹙30﹚15-29天內再住院率。

﹙31﹚30天內再住院率。

﹙32﹚住院超過30天率。

﹙33﹚粗死亡率。

﹙34﹚病患年齡小於44歲之住院死亡率。

﹙35﹚病患年齡於45-64歲之住院死亡率。

﹙36﹚病患年齡大於65歲之住院死亡率。

﹙37﹚自動出院率﹙違背醫囑﹚。

﹙38﹚住院藥物錯誤率。

﹙39﹚住院期間內再手術率。

﹙40﹚手術後24小時內死亡率。

﹙41﹚手術後48小時內死亡率。

﹙42﹚麻醉恢復室再度插管率。

﹙43﹚產婦死亡率。

﹙44﹚剖腹產率。

﹙45﹚再次剖腹產率。

﹙46﹚VBAC生產率。

﹙47﹚新生兒死亡率。

﹙48﹚新生兒轉入率。

﹙49﹚週產期新生兒死亡率。

﹙50﹚新生兒14天再入院率。

﹙51﹚住院病患褥瘡發生率。

﹙52﹚住院期間護理人員給藥錯誤率。

﹙53﹚住院期間跌倒事件發生率。

﹙54﹚住院期間輸血錯誤事件發生率。

﹙55﹚全院員工針扎事件發生率。

4.加護指標

﹙1﹚加護病房專任主治醫師病床比。

﹙2﹚加護病房專任住院醫師病床比。

﹙3﹚加護病房專任護理人員病床比。

﹙4﹚加護病房專任呼吸治療師病床比。

﹙5﹚加護病房病床配備呼吸器比。

﹙6﹚加護病房醫護人員ACLS相關受訓率。

﹙7﹚小兒加護病房醫護人員PALS受訓率。

﹙8﹚加護病房中心靜脈導管使用率。

﹙9﹚加護病房的留置導尿管使用率。

﹙10﹚加護病房呼吸器使用率。

﹙11﹚加護病房中心靜脈導管相關血流感染率。

﹙12﹚加護病房留置導尿管相關泌尿道感染率。

﹙13﹚加護病房呼吸器相關呼吸道感染率。

﹙14﹚加護病房中心靜脈導管滑脫率。

﹙15﹚加護病房留置導尿管滑脫率。

﹙16﹚加護病房氣管內管滑脫率。

﹙17﹚加護病房佔床率。

﹙18﹚加護病房粗死亡率。

﹙19﹚24小時重返加護病房率。

﹙20﹚48小時重返加護病房率。

﹙21﹚同一病程重返加護病房率。

﹙22﹚住加護病房超過14天率。

﹙23﹚加護病房急救後心跳回復率。

﹙24﹚加護病房自動出院率。

﹙25﹚加護病房平均住院日。

﹙26﹚加護病房病患褥瘡發生率。

六、資料收集、彙整與問題分析：

每月經由本院資訊系統協助及各部科所提報前一個月之資料，彙整並製成各部科醫療品質報表，將異常指標提出並請相關單位提出改進措施。

住院、門急診及加護單位病患滿意度之問卷調查彙整統計，並歸納病患反映之具體意見分送各單位參考改進。

七、評量：

每三個月定期召開醫療品質審議委員會，審議全院性品管指標及部門性品管指標，討論與全院性醫療品質之議題，以問題解決為導向，持續改善品質。

八、執行方式：

經醫療品質審議委員會會議決議之改善方案，如屬全院性異常指標交由單位配合改善辦理。

九、效率：

醫療品質審議委員會於年終會議時，檢討本年度工作計畫並擬定次年度工作計畫，各部科於年底自行檢討及修訂各部科之品管計畫及品管指標，送醫療品質審議委員會核備。

十、整合意見與溝通檢討：

每季醫療品質審議委員會會議記錄及各項異常指標相關資料送交各委員及相關單位，如有涉及其他委員會及各單位亦與之共同協調辦理。