母婴保健技术服务执业许可申请表Word文档下载推荐.docx

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机构评审批准等级二级等

登记号（医疗机构代码）M27

所有制形式

（1）全民

（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（5）

隶属

（1）中央属

（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区，省辖市、地区（盟）属

关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属

（8）村属（9）其他

（2）

主管单位名称

服务对象

（1）社会

（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员

（1）

机构地址：

346号,合肥市铜陵路当涂北路和皇藏峪路交口

电话081

传真063

邮政编码230031

法定代表人

姓名邓志军性别√男□女

主要负责人

出生年月1976.10专业

出生年月1976.10专业

职务院长职称

最高学历大学

服务方式□设区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

床位数300张

备注

表2-2医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表

请在□中“√”

代码

诊疗科目

代码

□01.

□01.01

□01.02

□01.03

□01.04

□01.05

□01.06

□01.07

□02.

□02.01

□02.02

□02.03

□02.04

□02.05

□02.06

□02.07

□03.

□03.01

□03.02

□04.

□04.01

□04.02

□04.03

□04.04

□04.05

□04.06

□05.

□05.01

□05.02

□05.03

□05.04

□05.05

□05.06

□05.07

□05.08

□05.09

□05.10

□05.11

□05.12

□05.13

妇女保健科

青春期保健

围产期保健

更年期保健

妇女心理行为

妇女营养

女职工职业保健

其他

儿童保健科

集体儿童保健

儿童生长发育

儿童营养

儿童心理行为

儿童五官保健

儿童康复

婚检专科

男性婚检

女性婚检

妇产科

妇科

产科

计划生育

内分泌

生殖健康

儿科

新生儿急救

小儿传染病

小儿消化

小儿呼吸

小儿心脏病

小儿肾病

小儿血液病

小儿神经病学

小儿内分泌

小儿遗传病

小儿免疫

小儿营养不良性疾病防治

□06.

□07.

□08.

□09.

□10.

□11.

□12.

□13.

□14.

□15.

□15.01

□15.02

□15.03

□15.04

□15.05

□15.06

□16.

□17.

□17.01

□17.02

□17.03

□17.04

□17.05

□17.06

□18.

□19.

内科

外科

眼科

耳鼻咽喉科

口腔科

皮肤科

精神科

传染科

麻醉科（手术室）

医学检验科

常规检验

生化检验

内分泌检验

临床免疫

遗传检验:

细胞检验分子检验

病理科

医学影像科

Ｘ线诊断专业

超声诊断专业

心电诊断专业

脑电及脑血流图诊断专业

神经肌肉电图专业

中医科

表2-3人员情况

职工总数120其中卫生技术人员数88行政后勤人员数32

妇女

保健科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

儿童

婚检

专科

女男

助产士

1

2

6

遗传

科室

泌尿

检验科

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验员

医技

主管技师

技师

技术员

3

护理专业

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

4

母婴保健技术服务仪器设备情况

申请技术服务项目名称：

仪器设备名称

数量

东芝螺旋CT

2台

电脑煎药机

美国柯达CR

电子胃镜

1台

飞利浦数字胃肠机

乳腺治疗仪

移动式X光机

臭氧治疗仪

东芝彩超

血凝仪

进口麻醉机

3台

尿分析仪

进口呼吸机

血常规监测仪

心电监护仪

38台

血球分析仪

高频电刀

5台

发光仪

全自动生化分析仪

电解质分析仪

十二导心电图机

迈瑞300全自动生化分析仪

24小时动态心电图机

宁波戴维新生儿辐射台

4台

三维电脑牵引床

宁波戴维新生儿暖箱

微波治疗仪

迈瑞心电监护仪

进口腹腔镜

深圳理邦多普勒听诊仪

妇科leep刀

深圳理邦便携式胎心监护仪

德国进口宫腔镜

江苏六六显微镜

除湿机、老肯牌空气消毒机

10台

产床

3张

眼科双目显微镜

妇科检查床

5张

裂隙灯

表2-5提交文件、证件和上级主管部门意见

申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称

1.《母婴保健技术服务执业许可申请表》1份

2.《母婴保健技术服务执业许可登记书》1份

3.《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件1份

4.专业技术人员的《医师执业证书》、《护士执业证书》

和《母婴保健技术考核合格证书》的原件及复印件

5.开展技术服务场所平面图

6.人员花名册

7.仪器设备清单

8.产科规章制度

上级主管部门签署意见

年月日（章）

表2-6审查、主管领导意见、局长核批

审查

人员

意见

签字：

年月日

主管领

导意见

局长

核批

表2-7审查、主管领导意见、厅长核批

厅长

表2-8核准登记事项

登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

医疗保健机构类别：

名称：

地址：

邮编：

法定代表人（主要负责人）

所有制形式

服务对象

服务方式

申请技术服务审批项目

核准技术服务许可项目

表2-9核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况

批准文号

核准日期

领证人签字领证日期

发证人签字发证日期

登记文件

证件和资料归档情况

档案管理人员签字：

医疗保健机构开展母婴保健

技术服务登记、公告、刊登情况记录

记录人员签字：

备

注