高分辨CT之治疗并发症药源性肺病和放射性肺损伤Word文件下载.docx

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平阳霉素，白消安，环磷酰胺，甲氨蝶呤，胺碘酮，呋喃妥英，氢氯噻嗪，他汀类药，苯妥英，氯金酸钠

普通型间质性肺炎

环磷酰胺，苯丁酸氮芥，呋喃妥英，吲哚洛尔

嗜酸细胞性肺炎

平阳霉素，胺碘酮，呋喃妥英，抗抑郁药物，β-受体阻滞药，氢氯噻嗪，非甾体抗感染药，苯妥英，柳氮磺胺吡啶，可卡因

过敏性肺炎

甲氨蝶呤，环磷酰胺，氨水杨酸，氟西汀，阿米替林，紫衫醇

结节病样反应

干扰素，芬氟拉明，白消安

肺血管炎和肺动脉高压

哌甲酯，美沙酮

缩窄性细支气管炎

青霉胺，柳氮磺胺吡啶

　　最常见的药物毒性肺损伤类型包括肺水肿和肺出血、弥漫性肺泡损伤（DAD）、机化性肺炎（OP）、非特异性间质性肺炎（NSIP）、普通型间质性肺炎（UIP）及嗜酸细胞性肺炎；

较少见的药物毒性肺损伤类型包括过敏性肺炎（HP）、结节病样反应、缩窄性细支气管炎、肺血管炎和肺动脉高压、脱屑性间质性肺炎和淋巴细胞性间质性肺炎。

　　与药物有关的肺部HRCT表现并无特异性，上述类型中的每一种都与不同的药物群有关，鉴别诊断必须要根据用药和发生肺异常的时间之间的关系做出判断。

各种类型的药物所致的肺疾病详述如下。

（一） 

　　影响心脏或血管系统的药物可引起流体静力性肺水肿，例如可卡因（可造成毛细血管内皮损伤而导致液体和蛋白进人间质），在HRCT上有特征性表现（图15-1），可有胸腔积液。

图15-1可卡因所致的肺水肿

可见弥漫性GGO及光滑的小叶间隔增厚，呈铺路石征；

本例为吸入可卡因后发生急性肺水肿

　　在临床上，应用白细胞介素-2治疗过程中，会出现高渗性肺水肿。

该病起病突然，在HRCT上特征性表现为小叶间隔增厚、GGO和小斑片状实变。

也可见于其他药物，如阿司匹林、呋喃妥英、海洛因，以及甲氨蝶呤、环磷酰胺、卡莫司汀等细胞毒性药物。

与流体静力性水肿不同，高渗透性肺水肿一般无胸膜渗出。

恰当的治疗可使肺水肿快速缓解和消失。

（二） 

　　药物相关性弥漫性肺出血并不常见。

常见的病因包括抗凝药、环磷酰胺和青霉胺的使用。

咯血症状可有可无。

HRCT表现为双肺散在GGO或实变，这是肺出血的典型表现，一般无胸膜渗出。

　　（三） 

　　弥漫性肺泡损伤（DAD）是与急性呼吸窘迫综合征（ARDS）相关的组织学类型，是一种常见的药物毒性表现。

DAD以水肿、肺泡内透明膜形成及急性间质炎症为特征性改变，随后可见成纤维细胞增生和胶原沉着所引起的进行性纤维化。

　　并非所有的DAD患者都符合ARDS的临床诊断标准（详见第8章）；

常见引起DAD的药物包括卡莫司汀、白消安、环磷酰胺、平阳霉素、胺碘酮、甲氨蝶呤、阿司匹林、麻醉药及可卡因。

　　HRCT表现可将药物毒性DAD与其他病因所致的DAD区别开来。

典型表现为弥漫性的GGO和实变（图15-2）。

早期病灶仅分布在肺外周，但迅速蔓延。

若早期及时治疗，病灶可完全消退，否则可进展成ARDS。

最终发展为纤维化，多分布在肺外周，以前部为主。

图15-2卡莫司汀引起的弥漫性肺泡损伤

淋巴瘤患者在接受卡莫司汀治疗中，出现弥漫性的GGO，病理上为弥漫性肺泡损伤；

给予类固醇激素治疗后，GGO消退

　　（四） 

　　机化性肺炎（OP）是药物毒性肺损伤的一种常见类型。

反之，药物毒性也是OP最常见的病因之一。

OP通常与卡莫司汀、平阳霉素、阿霉素、环磷酰胺、胺碘酮、呋喃妥英、头孢菌素、四环素、两性霉素B、氯金酸納、苯妥英，柳氮横胺吡啶及可卡因等相关。

　　HRCT主要表现与其他病因所致的OP类似，包括双侧支气管血管束周围和胸膜下有散在的、结节状或团块样实变（图15-3）。

位于肺野内带的GGO周围环绕着实变环，称为“反晕征”（图15-4），“反晕征”是机化性肺炎的特征性表现。

HRCT难以区分药物相关性OP与隐源性机化性肺炎（COP）。

图15-3大剂量可卡因引起的机化性肺炎

患者复吸大剂量可卡因后，出现亚急性症状，双肺可见散在的团块状实变区

图15-4胺碘酮引起的机化性肺炎

双侧胸膜下及支气管血管束周围散在实变和GGO，无肺纤维化征象；

注意：

左肺下叶的“反晕征”（黄箭），提示有机化性肺炎

　　（五） 

　　非特异性间质性肺炎（NSIP）最常见的病因是结缔组织病，其次为药物毒性。

　　导致NSIP的常见药物包括平阳霉素、白消安、环磷酰胺、甲氨蝶呤、胺碘酮、呋喃妥英、氢氯噻嗪、他汀类药、苯妥英和氯金酸钠。

　　继发于药物毒性的NSIP可以是细胞型、纤维化型或兼有二者的混合型。

HRCT有助于区分细胞型和纤维化型NSIP，这对指导治疗有重要意义，大多数细胞型NSIP的治疗疗效及预后均较纤维化型好。

　　非特异性间质性肺炎（NSIP）的HRCT典型表现包括分布于胸膜下和基底部的GGO，或不规则网状影（图15-5）。

病灶分布于肺外周及其胸膜下是NSIP的特征性表现。

GGO伴有或不伴有网状影，提示细胞型NSIP。

网状影伴有牵拉性支气管扩张，则提示纤维化型NSIP。

一般无蜂窝征或稍有蜂窝征程度轻微，但是一旦出现蜂窝征，则提示是纤维化型NSIP。

图15-5胺碘酮引起的非特异性间质性肺炎

肺外周和基底部可见不规则网状影及轻度牵拉性支气管扩张，未累及胸膜下区；

在停药并接受类固醇激素治疗后，大多数病变消退

　　（六） 

　　药物所致普通型间质性肺炎（UIP）的表现形式与特发性肺纤维化很相似。

最常见的导致UIP的药物包括环磷酰胺、苯丁酸氮芥、呋喃妥英及吲哚洛尔。

HRCT表现为以网状影、牵拉性支气管扩张和蜂窝征为特征的肺纤维化，主要分布在胸膜下和肺基底部（图15-6）。

图15-6平阳霉素引起的普通型间质性肺炎

胸膜下和基底部肺区纤维化伴明显的蜂窝征；

本例为乳腺癌患者；

在平阳霉素治疗过程中，肺部间质性病变呈进行性发展；

依此可与其他病因所致的普通型间质性肺炎相区别，如特发性肺纤维化

　　（七）嗜酸细胞性肺炎

　　药物毒性是嗜酸细胞性肺病的常见病因之一。

发生嗜酸细胞性反应的患者既有肺部异常又有血清或组织中嗜酸性粒细胞增多。

嗜酸细胞性肺炎与平阳霉素、胺碘酮、呋喃妥英、抗抑郁药物、β-受体阻滞药、氢氯噻嗪、非甾体抗感染药、苯妥英、柳氮磺胺吡啶及可卡因等密切相关。

　　HRCT表现与其他特发性嗜酸性疾病相似，尤其是慢性嗜酸细胞性炎症（详见第13章）。

病变以肺上叶外周分布为主的实变最具特征性，但是并不常见。

双肺散在结节状或团块状的实变更常见一些。

也可以与机化性肺炎（OP）表现相似。

嗜酸细胞性肺炎的病灶主要分布在上叶，而OP则主要分布在下叶。

　　（八）过敏性肺炎

　　过敏性肺炎（HP）是药物毒性的少见肺损伤，可能与甲氨蝶呤、环磷酰胺、氨水杨酸、氟西汀、阿米替林、紫衫醇等药物使用有关。

HRCT表现与其他外源性因素所致的HP相似，包括GGO、小叶中心结节和马赛克灌注或空气潴留（详见第13章）。

若存在肺纤维化，则通常表现为散在分布的不规则网状影（图15-7）和牵拉性支气管扩张。

图15-7英夫利昔单抗引起的过敏性肺炎

双肺外周和中央肺区可见散在不规则网状影；

该表现无特异性，但提示有纤维化形成；

病理证实为变态反应

　　（九）结节病样反应

　　结节病是一类特发性疾病，但是少数情况下药物毒性可引起类似结节病的反应，常与使用干扰素治疗相关。

HRCT表现与典型的结节病相似（详见第12章），表现为沿淋巴管周分布的结节（图15-8）。

在药物所致的结节病样反应中，纤维化不常见。

图15-8干扰素引起的结节病样反应

结节主要分布于支气管血管束周围及胸膜下；

这种沿淋巴管周分布的特点最常见于结节病；

本例患者因肝炎而接受干扰素治疗

　　（十）肺血管炎和肺动脉高压

　　多种药物可以引起急性或慢性的肺小血管异常，其组织学异常包括肺血管炎、致丛性肺动脉病（病理上主要表现为动脉中层肥厚、向心或偏心性内膜增生，以及丛状损害和坏死性动脉炎等）、肺多发性毛细血管瘤和肺小静脉闭塞病。

最常见于芬氟拉明、白消安、哌甲酯及美沙酮等药物所致。

　　这些血管性病变的HRCT表现多样。

肺血管炎可表现为散在或弥漫的实变或GGO，与肺水肿或肺出血相似。

致丛性肺动脉病呈肺动脉高压表现，有中央肺动脉增粗。

肺小静脉闭塞病和肺多发性毛细血管瘤与流体静力性肺水肿表现相似，不同之处是心脏大小正常。

　　（十一）缩窄性细支气管炎

　　缩窄性细支气管炎是最少见的药源性肺病。

最初报道与治疗风湿性关节炎的青霉胺有关。

后来由于未接受青霉胺治疗的风湿性关节炎患者也可发生缩窄性细支气管炎，因此对于青霉胺的作用还有争议。

缩窄性细支气管炎也可见于服用柳氮磺胺吡啶的患者。

　　HRCT异常表现包括支气管壁增厚和马赛克灌注，与其他病因引起的缩窄性细支气管炎相似（图15-9）；

在呼气相可见典型的空气潴留。

图15-9青霉胺引起的缩窄性细支气管炎

表现为广泛的马赛克灌注和支气管扩张；

病理证实为缩窄性细支气管炎。

该患者曾因风湿性关节炎接受青霉胺治疗；

药物毒性和结缔组织病均可能是其病因

二、放射性肺损伤

　　胸部恶性肿瘤的放射治疗可诱发肺炎并最终发展为肺纤维化。

放射性肺损伤的类型主要取决于照射的部位（表15-2）和剂量。

放射性肺损伤最常见于乳腺癌、肺癌、淋巴瘤、食管癌和颈部恶性肿瘤的放疗后。

表15-2放射性肺损伤的典型部位

部位

肿瘤

肺前部，胸膜下

单侧肺尖

双侧肺尖

纵隔旁

乳腺癌，原发肿瘤放疗

乳腺癌，腋窝放疗

颈部恶性肿瘤

淋巴瘤或食管癌

　　放射性肺损伤分为两期：

放射性肺炎和放射性纤维化。

前者发生在放疗早期，多发生于治疗后的6个月之内，以接受照射区域的弥漫性肺泡损伤（DAD）为主要特征。

随着时间的推移，可进展为纤维化。

　　肺部HRCT异常表现通常局限在放疗照射野内。

乳腺癌的放射性肺损伤发生于乳腺照射野以深的胸膜下肺野前部（图15-10）。

腋窝和锁骨上区的放射性损伤发生于照射野范围内的肺尖部（图15-11）。

颈部肿瘤的放射性损伤累及双侧肺尖（图15-12）。

淋巴瘤或食管癌行纵隔放疗后，可见紧邻纵隔的中肺出现异常（图15-13）。

肺癌放疗后，所照射肿瘤周围的肺组织出现异常表现（图15-14）。

不要将放射性肺损伤与肿瘤本身增大相混淆。

图15-10乳腺癌放疗后的放射性肺纤维化

左肺上叶胸膜下可见孤立的不规则网状影（黄箭），注意：

左肺叶间裂向前上方移位（红箭），提示了肺体积缩小，这是乳腺癌切线野放疗后，肺纤维化的典型部位

图15-11乳腺癌放疗后的放射性肺纤维化

左肺尖可见不规则网状影和牵拉性支气管扩张；

这种不对称肺尖受累是一侧腋窝或锁骨上区放射性肺损伤的典型部位

图15-12头颈部癌肿放疗后的放射性肺纤维化

CT冠状位重组，肺窗（A）和纵隔窗（B）可见双侧肺尖实变、网状影和结构变形；

双肺尖是头颈部恶性肿瘤放射性肺纤维化的典型部位

图15-13淋巴瘤放疗后的放射性纤维化

双侧纵隔旁的肺区可见牵拉性支气管扩张、网状影及肺组织变形；

患者数年前因淋巴瘤行纵隔病变区的放疗

图15-14肺癌放疗后的放射性纤维化

该肺癌患者因年龄较大，因此选择放疗而非手术治疗，肿瘤位于右肺下叶，放疗后肺内可见纤维化、牵拉性支气管扩张、实变及肺组织结构变形

　　赛博刀治疗等新的放疗技术，可减少放疗对邻近正常肺组织的影响。

即使发生放射性肺炎或纤维化，通常也仅仅局限于紧邻肿瘤的照射野内的肺组织。

　　HRCT表现取决于放射性肺损伤的急性程度。

放射性肺炎表现为典型分布的GGO或实变，常伴有一定程度的肺体积缩小。

可同时出现GGO和光滑的小叶间隔增厚，即铺路石征（图15-15）。

早期无纤维化征象。

随着时间的推移，放射性肺炎可能消退或演变为纤维化（图15-16）。

在放射性肺纤维化的区域，肺的体积进一步减小并伴肺组织结构变形、牵拉性支气管扩张及不规则网状影。

纤维化区域可显示平直的边界，反映了照射野的范围。

图15-15放射性肺炎伴铺路石征

肺癌接受放疗，右肺下叶可见GGO和网状影，同一区域可见治疗后的肺癌病灶T注意：

无肺组织变形或明显的纤维化

图15-16放射性肺炎进展为纤维化

A.肺癌接受放疗数周后，右肺上叶可见局灶性GGO和实变；

B.数月后，可见牵拉性支气管扩张、肺结构变形及体积缩小，提示发展为纤维化

　　在个别病例中，放疗可能诱发肺组织发生更为广泛的反应，在治疗野之外的肺组织也出现HRCT异常表现，通常表现为机化性肺炎（OP）或嗜酸细胞性肺炎。

它们在HRCT上表现相似，以散在的实变最常见（图15-17）。

实变呈典型的结节样或团块样，常分布于支气管血管束周围和胸膜下。

图15-17放疗后的机化性肺炎

结肠癌肺转移，接受立体定向放疗后发生机化性肺炎，双侧支气管血管束周围可见散在实变及GGO（黄箭）