乡镇卫生院医生到县医院务实进修项目进修申请表.doc

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乡镇卫生院医生到县医院“务实进修”项目进修申请表

姓名

性别

出生年月

近

期

照

片

文化程度

职称

学位

参加工作时间

英语水平

执业医师证书编号

工作单位及地址

个人联系电话

（电邮：

）

主要学历

和工作进修经历

起止年月

在何单位学习和工作

任何职务

拟进修学习的

内容及要求

内科（心脏科□、呼吸科□、消化科□、内分泌科□、神经内科□、血液科□、风湿科□、肾内科□、肿瘤内科□）；

外科（骨科□、普外科□、泌尿外科□、烧伤科□、心胸外科□、神经外科□）；（内科、外科只能选择其中的三个，每科二个月）

妇产科□

儿科□

要求：

选送单位意见

（医疗事故记录，有□无□）

联系人：

联系电话：

签章年月日

卫生行政

部门意见

签章年月日

进修基地

意见

签章年月日

请附学历、职称和执业医师资格等证书复印件