建设工程安全监督管理用表Word格式文档下载.docx
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施工单位意见
项目经理（签字）：
施工单位（盖章）：
年月日
监理单位意见：
总监理工程师（签字）：
监理单位（盖章）：
年月日
建设单位意见：
项目负责人（签字）：
建设单位（盖章）：
附：
有关资料份（张）。
1、“整改情况简述”：
应针对《整改通知书》提出的问题，逐条写出对应的整改措施；
2、涉及安全生产行为内容的，由责任单位提供相关资料的原件或复印件加盖法人章。
建设工程施工复工申请书
监督备案号：
根据贵单位 年 月 日签发的 号《建设工程施工局部停工整改通知书》的要求，我单位立即组织了整改，现已将
工程存在的重大安全隐患整改完毕（详情请见整改完成报告）。
特此报告，申请复工。
整改完成报告。
2、涉及安全生产行为内容的，由责任单位提供相关资料的原件或复印件加盖法人章；
3、建设单位、监理单位对施工单位的整改情况进行监督，并对整改情况进行盖章确认。
建设工程安全生产标准化月度自检评定表
工程名称
建设单位
施工单位
监理单位
项目经理
安全员
评定日期
结构层次
建筑面积（m2）工程造价（万元）
形象进度
安全生产标准化评定情况
项目安全生产标准化自检评定（可附页）：
施工单位意见：
项目经理（签字）：
项目负责人：
总监理工程师：
1、安全生产标准化自评按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等评定，评价表附后；
2、本表由施工单位填写，建设、监理单位应当对施工单位实施的项目安全生产标准化工作进行监督检查，并对项目自评材料进行审核并签署意见；
3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
建设工程安全生产标准化
竣工自评报告
工程名称：
建设单位：
监理单位：
施工单位：
日期：
苏州市建设工程质量安全监督站制
填报须知
一、申报要求
项目完工后办理竣工验收前，施工企业应当向监督机构主体提交项目安全生产标准化自评材料。
项目自评报告材料主要包括：
（一）项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目主要负责人名录；
（二）项目主要依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评结果及项目建设、监理单位审核意见；
（三）项目施工期间因安全生产受到住房城乡建设主管部门奖惩情况（包括限期整改、停工整改、通报批评、行政处罚、通报表扬、表彰奖励等）；
（四）项目发生生产安全责任事故情况；
（五）住房城乡建设主管部门规定的其他材料。
二、填报说明
1、工程类型：
桩基、装饰、安装、房建、市政、城市轨道交通、其他。
2、各安全责任主体单位名称应填写全称；
并对申报材料的真实性负责。
3、施工单位如实填写建设工程施工安全工作开展情况。
三、监督机构收到施工企业提交的材料后，经查验符合要求的，以项目自评为基础，结合日常监管情况对项目安全生产标准化工作进行评定，在10个工作日内向建筑施工企业发放项目考评结果告知书。
工程概况及建设各方责任主体基本情况
工程类型
监督备案号
施工许可证号
安全文明
施工目标
建筑面积
M2
工程造价
万元
开竣工日期
竣工验收日期
单位名称
法人代表
项目负责人
勘察单位
设计单位
施工总承包单位
施工专业承包单位
检测单位
备注
施工单位自评报告
项目安全生产标准化自我评定结论：
□优良□合格□不合格
项目经理：
施工单位（公章）：
监理单位意见
监理单位（公章）：
建设单位意见
建设单位（公章）：
中止施工安全监督申请书
我单位建设的（工程名称）因（原因）自年月日起中止施工，特向你单位申请中止对该工程的施工安全监督。
待条件许可时，再向你单位申请办理恢复施工安全监督手续。
中止施工期间的安全保障措施
建设单位（公章）
年月日
安监机构签收人：
联系电话：
本申请书一式二份，安监机构、建设单位各一份。
恢复施工安全监督申请书
我单位建设的（工程名称）因故自年月日开始中止施工，目前现场已具备恢复施工条件，现申请恢复施工安全监督手续。
附件：
1、恢复施工安全监督条件验收报告
2、《建设工程恢复施工安全监督验收表》
本告知书一式二份，安监机构、建设单位各一份。
建设工程恢复施工安全监督验收表
施工单位：
监理单位：
序号
验收内容
验收情况
1
安全生产许可证
（有、无）安全生产许可证，证号：
2
；
B类人员安全生产知识考核合格证（有、无），证号：
3
安全员
安全员数量名；
配备数量是否符合有关要求（符合，不符合）；
与申报人员是否相符（是、否）
4
安全管理制度
现场是否按规定建立安全生产管理制度（是、否）。
安全管理制度包括：
安全生产责任制度、安全教育制度、安全生产规章制度和操作规程、安全检查制度、施工现场消防管理制度、班前安全活动制度、特种作业人员持证上岗制度、安全生产费用保障制度、防护设施及设备管理制度、安全事故应急救援制度、安全事故报告制度等
5
安全施工措施
是否编制安全施工措施或方案（有、无）；
是否履行审核、批准手续（是、否）
6
临时设施
临时设施是否符合规定要求（是、否）
7
围档及冲洗台
是否按要求设置围挡（有、无）；
是否按要求设置冲洗台（有、无）
8
现场“三通一平”、“施工标牌”
现场“三通一平”是否符合施工条件（符合、不符合）；
“施工标牌”是否按要求张挂到位（是、否）。
9
现场平面布置
现场平面布置图（有、无）；
是否按平面布置图进行布置（是、否）；
平面布置是否符合有关要求（符合、不符合）
10
机械设备
是否按要求进行备案（是、否）
11
LBS定位管理系统
施工现场主要管理人员是否办理LBS定位管理系统手续（是、否）
12
视频监控系统
施工现场是否办理远程视频监控系统（是、否）
施工单位（章）
监理单位（章）
建设单位（章）
终止施工安全监督申请书
我单位建设的（项目名称）工程，目前已施工完毕，特向你单位提交《建设工程施工结束证明》及《建设工程安全生产标准化工作竣工自评报告》，申请办理终止对该工程的安全监督。
监督机构签收人：
建设工程施工结束证明
由我单位建设的工程，由负责施工、负责监理，现本工程施工合同所列内容已实施完毕，本工程已施工结束。
特此证明。
1、本证明一式二份，安监机构、建设单位各一份；
2、本证明仅作为建设单位应当向监督机构申请办理终止施工安全监督手续所用，不作为其它用途的凭证。
事故简要信息报送表
填报单位：
（盖章）
填报人员：
联系电话：
填报时间:
事故编号：
（系统自动生成）
发生时间：
发生地点：
事故类型：
□高处坠落□物体打击□起重伤害□坍塌
□触电□机械伤害□车辆伤害□中毒和窒息
□火灾和爆炸□其他类型，具体是：
死亡人数（人）：
重伤人数（人）：
事故简要经过（200字内）：
事故初步原因（200字内）：
工程项目名称：
建设单位名称：
施工总承包单位名称：
法定代表人：
专职安全员：
施工专业承包单位名称：
监理单位名称：
项目总监：
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