安全生产事故案例分析分类模拟25Word格式.docx
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（4）安全阀、压力表、爆破片等附件动作、损坏时，易造成人员机械伤害。
2.针对危险生产工作、工序、环节等，相关单位必须编制应急预案。
试述什么是应急预案，应急预案应包括哪几个方面的主要内容?
（1）事故应急预案在应急系统中起着关键作用，它明确了在突发事故发生之前、发生过程中以及刚刚结束之后，谁负责做什么、何时做，以及相应的策略和资源准备等。
它是针对可能发生的重大事故及其影响和后果的严重程度，为应急准备和应急响应的各个方面所预先作出的详细安排，是开展及时、有序和有效事故应急救援工作的行动指南。
（2）应急预案主要内容应包括：
应急预案是整个应急管理体系的反映，它不仅包括事故发生过程中的应急响应和救援措施，而且还应包括事故发生前的各种应急准备和事故发生后的短期恢复，以及预案的管理与更新等。
通常，完整的应急预案主要包括以下六个方面的内容：
①应急预案概况；
②事故预防；
③准备程序；
④应急程序；
⑤现场恢复；
⑥预案管理与评审改进。
以上这六个方面的内容相互之间既相对独立，又紧密联系，从应急的方针、策划、准备、响应、恢复到预案的管理与评审改进，形成了一个有机联系并持续改进的体系结构。
这些要素是重大事故应急预案编制所应当涉及的基本方面，在编制时，可根据职能部门的设置和职责分配等具体情况，将要素进行合并或增加，以更符合实际。
3.针对上述事故案例，分析避免同类事故发生的措施。
为避免同类事故的发生，应采取的措施有：
（1）安全技术整改措施
①对于压力容器应做好验收检查，应有耐压实验合格证书，安全附件齐全有效；
②使用中应定期检查，发现问题及时处理；
③制定切实可行的应急预案，减少事故损失；
④对压力容器的压力、温度、液位变化进行监测，并记录分析。
（2）安全管理整改措施
①各有关部门应加强监督执法力度。
安全生产监督管理部门应加强危险化学品安全监督管理工作，对新建、改建、扩建生产、储存危险化学品（包括使用长输管道输送危险化学品，下同）的建设项目进行安全条件审查，核发危险化学品安全生产许可证、危险化学品安全使用许可证和危险化学品经营许可证，并负责危险化学品登记工作；
工商行政管理部门依据有关部门的许可证件，核发危险化学品生产、储存、经营、运输企业营业执照，查处危险化学品经营企业违法采购危险化学品的行为。
②建立、健全各项安全管理制度。
特别应建立《特种设备管理责任制度》、《危险设备管理制度》。
③建立并完善生产经营单位的安全管理组织机构和人员配置。
④保证安全生产投入。
4.压力容器安全生产技术要求有哪些?
压力容器安全生产技术要求包括：
（1）压力容器安全操作，包括：
①平稳操作：
加载和卸载应缓慢，并保持运行期间载荷的相对稳定；
②防止超载：
防止压力容器过载主要是防止超压。
（2）压力容器运行期间的检查项目，包括工艺条件、设备状况和安全装置。
（3）压力容器的维护保养，包括：
①保持完好的防腐层；
②消除产生腐蚀的因素；
③消灭容器的“跑、冒、滴、漏”；
④加强容器在停用期间的维护；
⑤经常保持容器的完好状态。
5.2003年9月5日上午，河南省某运输公司一辆液氨罐车到江西某化肥厂充装液氨。
车主卢某是个体运输业主，挂靠在该公司，因罐车自带的液氨充装软管与该化肥厂液氨充装系统接口连接不匹配，就向一旁同在该化肥厂等待灌装液氨的江西省萍乡市某厂罐车司机杨某借用充装软管。
9时30分左右，在充装过程中，装卸软管的液相管突然爆裂，大量液氨外泄，瞬间液氨汽化，白雾顿时向周围扩散。
此时，正在一旁工作或等候充装的人员共有4人：
河南罐车司机、河南罐车车主卢某、该化肥厂液氨充装员、萍乡市某厂罐车司机杨某。
事故发生后，其中3人迅速跑离现场，河南罐车车主卢某因躲避不及，中毒倒地，后经送医院抢救无效身亡。
事故发生后，由该化肥厂主管部门牵头，安全、质监、工会、公安等部门参加，组成了事故调查组，聘请了技术专家，对事故全过程进行了调查分析。
（1）事故发生时该化肥厂液氨充装系统没有超压，氨球罐安全阀没有起跳，液氨罐车及装卸软管的设计压力为2.16MPa，高于该化肥厂充装系统的工作压力，经专家认定，排除了系统超压充装。
（2）爆裂的液相软管断裂成3节，其外表有破损痕迹，内层网状钢丝锈蚀严重，橡胶具有老化特征。
经专家认定软管存在质量问题，也是发生事故的直接因素。
萍乡市某厂有2套液氨装卸软管，一套是随罐车配带的，另一套是从湖南省某贸易公司购买的，2套软管经常更换使用。
从湖南省购买的这套软管，既无产品合格证，也没有制造单位，属“三无”产品。
事故发生后，调查组到湖南调查，发现这家贸易公司已经关闭，在工商部门的注册已经注销，店主不知去向。
萍乡市某厂的2套软管，其中有一套在2002年11月6日随罐车一起经过有关法定检测机构检测，检测结果为液相管合格，气相管不合格。
由于检测单位没有在经过检测的软管管体上注明检测标志，时间一长，以至无法判定这2套软管是哪一套经过了检测，哪一套没有经过检测。
但有一点可以肯定，萍乡市某厂罐车司机使用的装卸软管是不合格的或者是没有经过检测的软管，并且还将这种装卸软管外借他人使用。
（3）按照《液化气体汽车罐车安全监察规程》第四十七条规定，汽车罐车随车必带的文件和资料包括：
汽车罐车使用证、机动车驾驶执照和汽车罐车准驾证、押运员证、准运证、汽车罐车定期检验报告复印件、液面计指示刻度与容积的对应关系表，在不同温度下介质密度、压力、体积对照表以及运行检查记录本和汽车罐车装卸记录等。
而事故罐车提供不出由质量技术监督部门及交通部门颁发的押运员证、汽车罐车准驾证，使用证参数与罐车铭牌参数不符。
后经查实，事故罐车车主卢某没有经过安全培训，罐车没有登记，“六证”不全，罐车为非法运输罐车，不具有运输液氨资质。
（4）充装现场不具备必要的充装条件，该化肥厂在汽车罐车充装站没有配备液氨充装软管，没有计量装置，没有装备气体浓度监测报警装置，没有安装气体泄漏自动切断联锁装置；
安全措施不到位，充装人员在没有认真审查清楚罐车是否具有充装资质的情况下，就给罐车充装液氨，工作严重失职。
根据以上场景，试提出该事故的经验教训。
该事故的经验教训主要包括：
（1）危险化学品作业人员安全意识不强，自我保护能力差。
根据规定要求，从事危险化学品作业人员一定要经过安全技术教育，熟悉其所运输介质的物理、化学性质和安全防护措施，了解装卸的有关要求，具备处理事故和异常情况的能力，坚持按规定持证上岗，在各项安全条件都具备的情况下，才能从事危险化学品的运输作业。
而事故罐车车主是非法经营，由于没有参加安全知识培训教育，对液氨的化学性质以及液氨对人体的危害性认识不足，事故发生后不能有效地采取相应措施保护自己。
（2）危险化学品经营单位液氨充装站应该按照规范要求进行设计，要有符合国家标准的生产工艺、设备或设施，有健全的安全管理制度，配备合格的安全管理人员和操作人员。
本案例中，该化肥厂充装站存在设计施工中的安全隐患，如：
充装站的选址不合理，有效空间小，不利于发生事故后人员撤离；
充装设施不规范，没有自动紧急切断系统等。
（3）各相关单位应加强危险化学品运输管理。
目前不少危险化学品生产单位为了能使产品尽快出售，对汽车罐车“六证”检查不严格，对“六证”不全的运输罐车也进行充装，这样做是对违规行为的放纵，不利于安全生产，同时也为安全事故埋下了严重隐患。
危险化学品经营单位应本着对国家负责、对人民生命财产负责、对社会负责、对企业负责的精神，加强危险化学品的安全管理，认真检查“六证”，对“六证”不全的罐车坚决不允许充装；
各级执法机构，要加强监察执法力度，发现问题要坚决纠正；
被挂靠单位也要加强对挂靠车辆的安全管理，尤其是对运输危险化学品的这种特殊车辆，更要严加管理。
（4）液化气体充装软管爆裂伤人事故是非常典型的事故，事故率较高，应当引起有关部门的高度重视。
建议各级安全执法机构应当进一步加强压力管道，尤其是像液化气体充装软管这种类型的压力管道的安全管理，检测机构应在经过检测合格的软管管体上标注合格标志，充装使用单位在看到这种标志后才可使用。
（5）企业领导必须高度重视安全生产工作，牢固树立“安全第一”的指导思想，把安全生产作为头等大事来抓，要从事故中吸取教训，举一反三。
通过这起事故，对全厂各个岗位进行排查，查找事故隐患，发现后坚决整改，确保生产安全稳定进行。
某公司技术发展部9月28日发出节日期间检修工作通知，其中一项任务就是要求污水处理站宋某和周某，再配一名小工于10月1日至10月3日进行清水池清理，并明确宋某全面负责监护。
10月1日上午宋某等三人完成清理汽浮池后，下午13时左右就开始清理清水池。
其中一名外来临时杂工徐某在清水池内积聚大量超标的硫化氢气体而又未作排放处理的情况下，未采取切实有效的防护用具，下池清理。
约在下午1时45分，周某发现徐某没有上来，预感情况不好，当即喊叫“救命”。
这时两名租用该集团公司厂房的个体业主施某、邵某闻声赶到现场。
周某即下池营救，施某与邵某在洞口接应，与此同时，污水处理站站长宋某赶到，听说周某下池后也没有上来，来不及采取个人防护措施，随即下池营救，并嘱咐施某与邵某在洞口接应。
宋某下洞后，邵某跟随下洞，站在下洞的梯子上，上身在洞外，下身在洞口内，当宋某挟起周某约离池底50cm高处，叫上面的人接应时，因洞口直径小（0.6m×
0.6m），邵某身体较胖，一时下不去，接不到，随即宋某也倒下，邵某闻到一股臭鸡蛋味，意识到可能有毒气。
在洞口边的施某拉邵某一把说：
“宋某下去，又倒下，不好!
快起来。
”邵某当即起来，随后报警“110”。
刚赶到现场的公司保卫科长沈某见状后即报警“119”，请求营救，并吩咐携带氧气呼吸器。
4～5分钟后，消防人员赶到，救出三名中毒人员，急送人民医院抢救。
结果，抢救无效，于当天下午2时50分三人全部死亡。
6.分析该起事故的责任和处理建议。
对该起事故的责任和处理建议具体分析如下：
（1）直接责任
周某负责污水处理的运行操作，是直接进行污水处理的操作工，但他违反操作规程，在未采取有效防护措施情况下反复冲洗清水池，让临时安排清理清水池的杂工徐某下池清理，致使徐某中毒死亡，应负直接责任，但他在营救徐某过程中也遭中毒死亡，故不予追究其责任。
（2）主要责任
作为负责污水处理日常工作的污水处理站站长宋某，严重失职。
他没有严格执行公司技术发展部下发的作业计划和操作规程，对清洗清水池没有尽到监护的责任，以致造成这起事故，应负主要责任。
因其在营救徐某和周某过程中中毒死亡，故不予追究责任。
（3）领导责任
①主持设备维修工程部全面工作的有关领导虽然按照清理清水池计划到现场向宋某安排任务，测算工作量，但在具体实施过程中忽视现场安全管理，指导不够，督促检查不力，对这起事故应负直接领导责任。
建议对其给予行政记过处分。
②总经理和分管安全生产工作的副总经理忽视节日加班期间的安全生产工作，对职工安全教育不够，管理不严，对这起事故应负一定的领导责任。
建议对其二人分别给予行政警告处分。
7.分析该起事故的防范措施。
针对该起事故，应采取的防范措施主要有：
（1）要认真吸取深刻教训，切实加强对安全生产工作的领导，健全各项安全规章制度，修改和完善清理清水池安全操作规程。
全面落实各级安全生产责任制，严格考核。
对违章违纪严肃处理，决不手软。
（2）加强对尘毒危害治理。
凡是有尘毒作业的必须进行检测，达不到国家卫生标准的，要限期整改。
（3）加强对职工安全生产教育与培训。
重点要突出岗位安全生产培训，使每个职工都能熟悉了解本岗位的职业危害因素和防护技术及救护知识，教育职工正确使用个体防护用品，教育职工遵章守纪。
（4）强化现场监督检查。
凡是临时作出的生产、检修计划，必须制订安全措施，强化现场监督，明确负责人和监护人，严格按计划和规程执行。
（5）企业要添置必要的检测仪器。
进入管道、密闭容器、地窖等场所作业，首先了解介质的性质和危害，对确有危害的场所要检测、查明真相，加强通风置换，正确选择、戴好个体防护用具，并加强监护。
（6）污水处理系统中的清水池形式要改造，将密闭型改为敞开式。
2005年9月某集团公司化工助剂厂根据市场调查决定新上硝酸铅项目，租赁给本厂副厂长陆某，并向甲市计划与经济委员会和环境保护局申请硝酸铅、散盐基硫酸铅的项目。
以上两单位均作了批复。
2008年12月，某省石化厅会同省环保局、某省固废中心、甲市环保局等单位的代表到该厂硝酸铅车间实地考察，并在甲市和乙市听取了该厂的情况报告和产品介绍，经评审认为该项目的技术路线可行，同时对该产品的销路、风险作了肯定的评价和评估，确认符合《环境影响评价技术导则》的规定。
经甲市环保局、某市石化厅初审同意及乙市环保局终审批准同意该厂于2009年2月1日试产。
在整个过程中，厂方发现该生产工艺设备上还存在一些缺陷，即转化与反应釜不配套，盐析池与离心机不配套，严重影响到生产工艺优化。
为了进一步完善工艺配套设施，决定在转化车间增设一座转化池，并向甲市环保局提交了《关于增设一座转化池和盐析池的报告》。
甲市环保局2009年4月21日批准同意增设后，该工程于4月22日即行动工，7月30日结束。
转化池的作用是：
将原材料烟道灰（主要成分为废铅粉末）、自来水和碳酸氢氨搅拌成混合物。
该池基建工程完工后，承租方分管技术和经营的负责人戴某于5月1日曾下池到池底（赤身2.6m、直径2.4m）检查工程质量情况，未发现任何异常情况，并于5月11日开始安装转化池PVC内衬（防漏及光滑）。
施工三天，前后有四人下池。
5月13日助剂厂对转化池进行了充注水试漏，经检查未发现任何漏水及其他问题后，于5月14日将池内试漏的清水抽掉，池底仅剩下部分余水，约0.3m深，拟作使用前清洁用水。
这以后一直未有人下过池，也未经任何人发现有异常情况和不良反应。
5月17日13时45分时，正在安装的车间主任褚某不慎跌落到池底，且马上出现昏迷发抖等现象。
一起工作的三人均认为他是摔伤所致，庄某、陆某两人立即下池抢救褚某，当他俩下到池底准备扶起褚某的同时也昏倒并伴有发抖现象，当时三人都未能说上一句话。
池上面的人此时已感到问题的严重即大喊“救人”，很快有凡人赶到现场，见池内三人的情况，又误认为是触电所致，急叫人拉下总电闸，随后单位领导及其他员工均赶到现场。
庄某在关总电闸后从梯子上第一个又下到池底，紧跟随的沈某也下到池底，可当他俩到池底后，摇晃两下又跌倒昏迷在池内。
这时候池上的救援人员意识到根本不是触电所致，可能是由其他原因危及着池内的五人。
此时在场的领导和职工都坚决阻止其他人再下池救人，立即用钉耙将五人全部救出池外，并快速请求外界的支援，及时向当地110、120、派出所和消防队等单位打电话反馈，这些部门的人员立即赶赴现场协助抢救，将救出的五人急送甲市人民医院救治。
这起事故从发生到伤员全部送到甲市人民医院历时40分钟，在抢救时间和措施上都尽了最大的努力，庄某、陆某等三人经甲市人民医院抢救无效死亡。
褚某、沈某二人经抢救康复出院。
8.写出该事故的直接原因与间接原因。
（1）直接原因
该厂硝酸铅车间生产中的反应釜产生大量二氧化碳，沉积到新安装转化池内，由于一名安装人员不慎跌落池底，其他人员相继下池抢救时中毒，这是造成这次急性二氧化碳中毒事故的直接原因。
（2）间接原因
该企业对硝酸铅产品生产过程中，对可能产生的有毒气体不了解、不清楚，仅依靠聘请技术人员，在生产过程中没有采取必要的防护措施。
9.写出下列人员在该起事故中所应负的责任，并作简要说明。
（1）该厂的副厂长、硝酸铅车间承租人陆某；
（2）承租方分管技术和经营的负责人戴某；
（3）助剂厂厂长、法人代表徐某；
（4）某镇党委副书记、经济实业公司总经理陈某。
各人员在该起事故中所应负的责任分别是：
（1）该厂副厂长、硝酸铅车间承租人陆某忽视安全生产，对该产品的生产特性认识不足，试生产过程管理不当，对这起事故的发生负有主要责任；
（2）承租方分管技术和经营的负责人戴某对该产品的生产特性认识不足，在试生产过程中，对不安全因素采取的措施不力，对这次事故的发生负有重要责任；
（3）助剂厂厂长、法人代表徐某将该车间租赁后，放弃安全管理职责、忽略安全生产，对这起事故负有直接领导责任；
（4）某镇党委副书记、经济实业公司总经理陈某对企业安全生产管理工作重视不够，抓管理不力，对这起事故负有主要领导责任。
2009年12月28日16时左右，某公司甲酸生产装置因故障全系统停车进行检修，合成反应器甲醇喷管损坏，需进器内进行维修。
12月29日上午8时左右，打开合成反应器下部两个入孔进行通风，并从上部入孔加水进行冲洗。
下午17时左右，应公司安全处要求打开最上部入孔进行通风。
17时15分左右，安全处有关人员用可燃气体及氧气测定仪测定可燃气体不合格。
此后，在17时15分至19时45分左右的一段时间内，每隔15分钟测定一次。
19时45分左右经测定，氧气浓度为21%；
可燃气体爆炸极限百分比为12%～18%。
安全人员认为合格，随后签发“进罐入塔证”，并注明要佩戴长管呼吸器。
20时左右，公司两名架子工进入器内进行扎架子作业，两名操作工及一名临时工在器外进行监护。
由于不方便，两名架子工未戴呼吸器。
大约13分钟后，塔内传出求救声，监护人员及现场六名检修人员情急之下未戴呼吸器进塔救人，先后中毒，有七人勉强爬出。
最后公司经理及合成工段工段长戴上呼吸器将塔内四人救出，立即进行现场急救并及时送往医院进行抢救，此时大约为20时40分左右。
最终公司一名架子工和一名临时工经抢救无效死亡，两人受重伤。
10.该事故应采用何种分析方法?
这起事故应采用现场分析即事后现场深入分析的方法进行分析（包括综合分析、个别分析、安全系统分析等）。
11.事故勘察的典型证据有哪些?
这起事故勘察的典型证据是事故源各种气体的浓度、各种可燃气体的泄漏痕迹以及可燃气体的分布和扩散情况。
12.事故现场勘察的重点是什么?
这次事故勘察的重点是事故源各种气体的浓度变化情况。
13.导致这起事故的直接原因是什么?
该公司的两名架子工应负何种事故责任?
（1）导致这起事故的直接原因是操作人员违章作业。
作业人员不按要求佩戴防护器具，救护人员不戴防护器具进塔救人，监护人员监督不力等均属违章行为。
（2）这起事故两名架子工应负直接事故责任。
14.按伤害程度分类，这起事故属何种事故类型?
按伤亡事故的性质分类，这起事故属何种事故类型?
（1）按伤害程度分类，该事故死亡2人，重伤2人，属于一般事故；
（2）按伤亡事故的性质分类，该事故是由操作人员的违章行为引起的，属于责任事故。
15.总结这起事故的教训。
这起事故暴露了该公司在安全管理工作中存在的问题，主要有：
（1）安全管理制度不健全，落实不到位。
公司在检修工作方面特别是装置的安全检修规程还不完善，检修工作带有盲目性；
另外，有的安全规章制度并没有真正落到实处。
（2）领导及员工安全意识差，安全技术知识缺乏，责任心不强。
公司的领导及员工对安全生产工作的重要性认识不够，由于多年来未发生重大事故，安全防范意识淡化，在具体工作中不能落到实处；
当安全与生产发生矛盾时往往重生产而轻视安全工作；
违章指挥、违章作业现象时有发生；
安全技术素质较差，遇到紧急情况时，手忙脚乱，导致事故范围扩大；
同时，也说明了该公司安全教育的力度不够。
（3）执法不严。
企业的安全主管部门与安全管理人员要履行自己的神圣职责。
安全否定一切，当安全与生产发生矛盾时，必须服从安全，要顶住任何压力。
一定要严格按规章制度办事，安全问题不能含糊。
（4）安全管理滑坡。
公司的安全人员缺乏必要的工作经验和安全技术知识，对安全工作重要性的认识存在较大的漏洞，在关键时刻往往不能坚持原则。
16.应采取哪些措施预防同类事故的发生?
为吸取事故教训，杜绝类似事故的发生，该公司应采取的防范措施有：
（1）公司应立即组织有关人员对公司安全操作规程、安全检修规程、各种设备及管线的紧急抢修安全措施、化学事故应急救援预案等进行重新修订并完善补充。
（2）公司安全管理部门及各下属单位安全员立即对全体员工进行安全技术知识、法规、现场急救常识、消防器材、防护器材的使用等方面知识的教育。
组织专、兼职安全管理人员进行培训。
（3）各下属单位立即开展安全自查，对查出的事故隐患以书面形式上报公司。
公司领导亲自带队在全公司范围内开展拉网式安全检查，对查出的问题立即进行整改。
同时加大处罚力度，彻底消灭违章违纪的现象。
（4）公司安全部门立即对目前使用的安全作业票证进行研究、补充、修订，组织员工学习，并严格按票证作业程序要求办证。
对公司所有的安全防护器材、消防器材、安全仪表、压力容器安全附件进行全面检查维修。
对事故责任人进行严肃处理。
2010年11月30日，某县水泥厂生料车间储煤罐内的无烟煤发生局部燃烧。
为了解决这一问题，厂党总支书记王
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