食品生产许可证申请书样表Word下载.docx
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1.本申请人企业名称已经□预先核准、□登记注册。
附有效期内名称预先核准通知书(或营业执照)复印件3份。
2.本申请人已组成治理结构。
附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。
3.本申请人已获得必要的生产加工场所。
附生产加工场所有关情况、平面图(标尺寸、面积等主要参数)及其有权使用证明材料各3份。
4.本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。
附周围环境平面图3份。
5.本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。
附各功能间布局图复印件3份(标尺寸、面积等主要参数)。
6.本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。
附设备设施清单,关键设备标有参数(其中委托检验的,附委托检验合同)3份。
7.本申请人生产工艺流程符合相关规定。
附示意图复印件3份。
8.本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。
附一览表3份。
9.本申请人已制定必要的质量安全管理制度。
附制度文件清单及文本各3份(其中拟执行企业标准的,需提供备案的企业标准)。
10.本申请人按审查细则要求,提供附件相关材料3份(如有时)。
11.本申请人拥有的以上资源,符合规定条件,能够适应申请生产的食品品种,单班生产八小时:
日产量可以达到×
、月产量可以达到×
、年产量可以达到×
。
本申请人承诺:
愿意对申请材料内容真实性负责,并承担相应的法律责任。
申请人签名/盖章:
×
年×
月×
日
申请人基本条件和申请生产食品情况表
申
请
人
基
本
条
件
汇
总
申请人名称或预核准名称
应与营业执照或企业名称预先核准通知书登记的一致
食品生产许可证
编号
首次申请企业不需填写此项
(换证申请和变更申请时填写)
生产场所地址
广东省**市**区(县)**乡(镇)***路(街道)***(具体生产地点的详细地址,有多个的要全部列出)
法定代表人或负责人
已办营业执照登记的填写法定代表人,拟设立企业的填写负责人。
经济性质
与营业执照登记内容一致(拟设立企业不需填写此项)
营业执照编号
(如有时)
企业代码
(如已设立时)
已办理代码证的填写代码证编号,未办理的填写负责人身份证号码。
主要管理和
技术人员数
生产厂房
建成时间
占地面积
米2
建筑面积
米2
生
产
食
品
情
况
申证单元及
食品品种明细
申证单元:
饮料【瓶(桶)装饮用水类(饮用纯净水)
饮用纯净水
按企业实际生产的品种结合相应单元的细则填写
(食品品种明细)(可附页)
执行食品安全标准
或企业标准
标准号:
GB
17323-1998
色度、浊度、臭和味、肉眼可见物、
pH值、电导率[(25〒1)℃]、高锰酸钾消耗量(以O2计)、氯化物(以Cl-计)、铅、砷、铜、游离氯(以Cl-
计)、三氯甲烷、四氯化碳、亚硝酸盐(以NO2-计)、菌落总数、大肠菌群、霉菌和酵母、致病菌(沙门氏菌、志贺氏菌、金黄色葡萄球菌)、净含量
(按执行标准列出全部项目)
年设计能力
(申证产品生产线设计能力)吨
年实际产量
(企业已设立时)
(申证产品上年度产量)吨
申请人治理结构
职责身份证(明)文件号码
法定代表人王×
(总经理)******************
负责人陈×
(经理)******************
王×
(总经理)******************
投资人
个人或公司******************
个人或公司******************
注:
本表需附治理结构图。
治理结构图
(应采用治理机构图描述,并配以相应文字简述企业领导层、质量管理部门、生产部门、营销部门、采购部门等企业内部组织之间的关系。
非独立法人的,应说明与所在母体组织之间的关系。
)
申请人生产加工场所有关情况
序号
申请人各生产场点、工艺、工序名称
该生产场点、工艺、工序所在地
该所在地有权使用证明材料
1
粗滤→精滤→去离子净化→杀菌
水处理车间
房屋产权证(**)号或租赁合同(**)号或房屋产权证明材料(见附件*)
2
瓶(桶)及其盖的清洗消毒
回收容器清洗消毒间
3
灌装封盖
灌装车间
4
灯检
包装车间
5
成品
1.本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求;
2.本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。
申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表
设备设施名称
规格型号
数量
安装使用
场所
生产厂
及国别
生产
日期
完好状态
购置或租用日期,购置资产证明或租用证明
6
7
8
9
10
与设备名称一致
粗滤设备
多介质过滤器
活性碳过滤器
精滤设备
5um精密过滤器
超滤设备
杀菌设备
臭氧发生器
紫外线环境杀菌系统
瓶(桶)及盖的清洗消毒设备
自动灌装线中二氧化氯消毒设备
瓶盖消毒设备
管道设备清洗消毒设施
管道反冲洗设备
空气净化设备及风淋门
空气净化器
风淋门
自动灌装封盖设备
无菌灌装设备
灯检设施
生产日期和批号标注设施
打码机
去离子净化设备(适用瓶装饮用水,如离子交换、反渗透或蒸馏装置等)
RO膜反渗透水处理系统
Φ1800×
1200
5um×
SPLUF-120
50-AB
8-ZWX
GZP-240-11A
RY-3B
GZ65-50-125
WGH-1000
LS型
GZP-450-85B
40W-3
KX-A
XPL-10T/H
生产车间
广州×
科技公司(中国)
科技有限公司(中国)
北京×
深圳×
食品机械有限公司
浙江×
净化设备有限公司
印刷机械有限公司
食品科技有限公司
2001.02.20
2000.03.17
2001.01.20
2000.08.17
2001.02.23
2001.01.22
完好
2001.03.16
(购置资产证明(**号)或租用证明(**号))
2001.03.28
2001.03.18
2001.04.08
2001.03.08
2001.03.01
2001.03.05
2001.03.25
申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表
类别
名称
型号
规格
精度
等级
检定有效截止期
使用
自行购置的仪器、设备
11
双人超净工作台
无菌室
高压灭菌锅
生化培养箱
干燥箱
显微镜
分析天平
电子磅秤(净含量检测)
PH计
浊度仪
电导率仪
SZX-2
5平方米
Φ340
LRH-150B
YMT-52D
L1100
TG328A
ET30
PHS-3C
SZD-1
DDS-11A
百级
_
0.015Mpa
±
0.5℃
1℃
1600倍
1.1mg
50g
0.01PH
0.1NTU
0.02us/cm
---------
2010.12..12
检验室
厂(中国)
自制
20080.12
2008.12
2008.10
2008.09
以上申请人自行检验时填写
以下申请人委托检验时填写
委托检验的(同时附委托合同)仪器、设备
(允许委托检验时填写)
申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表
姓名
身份证号
性别
年龄
职务
职称
文化程度、专业
负责领域工序
王×
李×
张×
陈×
赵×
林×
黄×
************
男
女
39
43
36
40
29
35
38
45
总经理
质量负责人
营销经理
质检主任
工人
工程师
无
大学
大专
高中
质量安全
营销
检验
水处理
洗桶
灌装
外包装
申请人各项质量安全管理制度清单及其文本
质量安全管理制度
相应文本编号
12
13
14
15
16
17
18
19
20
质量目标
治理结构图及职能分配
管理职责、权利、义务
岗位职责、权利、义务
规范性文件及质量记录管理制度或程序
原辅材料进货查验制度及相应的采购文件:
采购计划、清单、合同等
生产过程管理、考核制度及产品配方、含关键质量控制点的工艺规程、作业指导书等工艺文件
食品添加剂使用管理制度
产品防护及标识和可追溯性制度
卫生管理制度
从业人员健康检查及健康档案管理制度
设备管理制度
贮存运输管理制度
不符合管理制度
食品安全事故处置方案
不安全食品主动召回制度
食品质量安全情况报告
检验管理制度及检验规程
检验设备、计量器具管理制度
职工培训管理制度
(相应文本编号)