医院管理制度与职责书Word文件下载.docx

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医疗差错事故登记报告制度22

医疗纠纷、医疗事故上报制度23

新技术、新业务准入制度24

新技术、新业务应用管理制度25

新技术、新业务监督制度25

新技术、新业务评价制度26

医疗安全管理制度27

医师外出会诊管理暂行规定实施细则27

工作人员职责29

医务科科长职责29

临床科主任职责29

临床主任医师职责30

临床主治医师职责30

临床医师（士）职责30

十三项核心制度

一、首诊负责制

1．首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

2．首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；

对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确即转有关科室治疗。

3．诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。

4．如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

5．对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。

急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。

6．医务科对全院执行首诊负责制度实行全程监控，发现问题及时通报和处理。

7．凡不认真执行制度造成医疗差错、事故、医疗纠纷或医院经济损失，由当事人承担责任。

二、三级医师查房制度

1.科主任、主任医师（含副主任医师）每周查房1~2次。

重点解决疑难病例；

审查新入院重危病人的诊断、治疗计划；

决定重大手术及特殊检查及治疗；

决定邀请院外会诊；

抽查病历和其他医疗文件书写质量；

结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；

分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见。

2.责任主治医师每日查房一次。

对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；

听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；

检查医嘱执行情况；

决定一般手术和必要的检查及治疗；

决定院内会诊；

有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确记录；

决定病出院和转科。

3.非责任主治医师及住院医师每日查房至少2次。

巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；

主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；

检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；

检查当日医嘱执行情况；

开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；

随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；

了解病人饮食情况，征求病人对治疗、护理、生活等方面的意见。

4.科主任、责任主治医师查房一般在上午进行。

科主任查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；

责任主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加。

5.对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。

6.上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需的检查器材。

经治的住院医师要报告简要病历、当前情况并提出需要解决的问题。

主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。

上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中并请上级医师签名。

三、疑难病例讨论制度

1．凡经治医师认为诊断、治疗有困难的病例，三日内不能确诊的病例或经会诊仍不能解决疑难问题的病例，均应及时提出组织疑难病例讨论。

2．讨论由科主任主持，召集有关人员参加（实习、进修人员可列席旁听）由经治医师报告有病历并提出需要讨论的诊断治疗问题。

3．认真做好各自发言记录，由主持人作出讨论总结并拟定下一步诊疗方案。

4．疑难病例讨论记录随同病历归档。

并同时填写疑难病例讨论登记本。

5．如经科内疑难病例讨论的难以定论或讨论后经治疗效果仍不好的，应及时申请院内疑难病例讨论，院内疑难病例讨论由医务科组织，讨论仍由申请科室主任主持。

四、危重病人抢救管理制度

凡遇病情急、危、重有生命危险的患者，医务人员必须立即进行抢救。

经治医师在抢救的同时应及时填写重危病人通知单，由当班护士立即送交病人家属及医务科，并报告科主任，请上级医师指导，必要时主动联系有关科室协助抢救并报请医务科或总值班参加组织指导抢救。

科室内抢救由科主任、护士长、或上级医师领导；

全院性的抢救由医院抢救工作领导小组指挥；

医务科负责组织联络，领导小组各成员接到通知后，应迅速到位，不得延误抢救工作。

非上班时间的抢救，医院总值班可直接指挥，待各人员到位后，交由有关人员负责指挥。

在抢救中凡涉及医院各职能部门、各临床医技科室需配合协作的任何部门和个人都应迅速到位紧密配合，以保证抢救中的药品、器材、检验、交通、通讯、供电等所需物资供应；

凡在抢救各环节中出现延误工作者，当追究相关人员责任。

手术室及各科抢救室必须随时做好抢救器材、药品齐备，以备应急抢救之需要。

所有参加抢救的人员必须严肃、认真、准确、迅速；

严格执行抢救程序，进行抢救治疗。

详细记载抢救经过、病情变化，并填写登记本。

各临床科室每月向医务科报送一次危重病人抢救情况，定期讨论、讲评、总结经验。

对重大抢救、院外抢救，需多部门协作的抢救治疗工作，事后医务科要及时组织讲评、总结。

五、术前讨论制度

1.凡中等以上的择期手术、新开展的手术，五官科、肛肠科、骨伤科择期复杂手术或其他有严重并发症的择期手术，均需进行术前讨论。

2.讨论由科主任主持，经治医师报告病历并为记录人，召集相关人员和麻醉医师参加，有严重并发病者应有相关科室人员参加。

新开展的手术应申请主管业务院长或医务科参加，并填写新业务审批表，由医务科和主管院长审批后方可实施。

3.讨论内容：

确定诊断、制订手术方案或拟定探查术中的手术预案、对术中或术后可能出现的并发病及其它特殊情况的预测及应急处理方案，术后的医疗护理管理等。

4.认真做好讨论记录，并由主持人作出讨论总结。

5.讨论记录纳入病历存档并填写术前讨论登记本。

六、死亡病例讨论制度

1.凡死亡病例均应进行及时讨论，并将记录纳入病案一同归档。

因工作安排需要，讨论最迟时间可顺延至病人死亡后一周以内。

2.讨论由科主任主持，由经治医师报告病历并为记录人，召集科内或相关人员（如护理、麻醉或相关科室人员参加）。

围绕病情，治疗经过，抢救措施及死亡原因进行讨论，总结经验。

5.死亡讨论记录纳入病案一同归档。

并填写死亡讨论登记本。

凡延迟讨论的记录应及时送病案室归档

七、病历书写基本规范及管理制度

一、病历书写基本规范

中医病历按照2006年省中管局《陕西省中医、中西医结合病历书写基本规范》执行，西医病历按照2005年省卫生厅《陕西省病历书写基本规范》执行.

二、病历管理制度

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医院诊贵的信息资料和宝贵财富。

《医疗事故处理条例》颁布以来，更显示出了它的重要性，为进一步做好本院病历管理工作，结合医院实际，制定如下制度：

1、医务人员必须严格按照《医疗事故处理条例》规范要求，认真书写门诊病历、住院病历、病程记录及其它各项记录文书，按时整理出院病历，交护理部、再转送住院处。

2、住院处接受病历后，要及时予以结算，填写病历首页，办理好出院手续，中途一般不得截留或借出，应急情况下借出要求当日归还，最迟不得超过24小时，否则按迟交论处。

3、病案管理人员必须做好病历整理、登记、归档及自查工作，发现问题及时处理，应及时向医务科负责人反馈上报，不允许出现空号病历（有号无病历）。

4、凡出院病历必须经归档后，才能从病案室借阅。

病案室要建立病历借阅登记本，借阅者先办理借阅手续后，方准予借阅。

借阅者仅限于本院相关医务人员，严禁向外借出，（特殊情况下必须经主管院长审批后可借出）。

借阅时间不超过2天（48小时），确需延长，必须经医务科主任审批后尚可延长至5天。

5、借阅病历者要爱护病历文书，归还时要完整无损，严禁损坏，丢失，违反者视情节严肃处理。

6、凡需调阅复印病历者，按要求到病案室予以办理，其它部门、个人禁止调阅、复印，违反者将追究相关人员严肃处理。

7、凡以往与本规定不符合者，以本规定为准。

八、医师值班、交接班制度

1.各科室实行24小时值班制，由科主任按周安排值班表包括二线医师值班）值班医师必须由在本院有处方权的医师担任，医师不得私自调班。

2.值班医师在接班时，接受交班医师或上级医师交办的工作，及时了解危重病员情况，接班时要全面巡视病房一次，重病人要在床边交接。

3.值班医师负责各项临时性医疗工作及各级医师交办的工作，病员临时情况的处理，院内会诊，以及对急诊入院的病员进行及时检查、处理并书写病历。

4.值班医师必须保证24小时在岗，夜间在值班室留宿，不得脱岗。

5.值班医师遇有疑难问题时，应报请二线值班医师指导处理。

二线值班医师不得离开医院，并在值班室留电话或地址，以便保证随时和一线取得联系。

6.值班医师交接班在次日科晨会上交接，由值班医师书写交班报告并宣读，同时将病员情况重点向科主任和二线医师汇报，并向经治医师交待危重病员情况及尚待处理的工作。

九、医师会诊制度

1.凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

2.科间会诊：

由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，应邀医师接到通知后24小时内应前往会诊，并写会诊记录。

会诊病区主治医师必须在场。

3.急诊会诊，被邀请人员必须在20分钟内到位。

4.科内会诊：

由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

5.院内会诊：

由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。

一般由申请科主任主持，必要时医务科或院领导派人参加。

6.院外会诊：

本院不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。

会诊由申请科主任主持，必要时携带病历、陪同病员到院外会诊，也可将病历资料寄发有关单位，进行书面会诊。

7.科内、院外的集体会诊，经治医师要详细介绍病史，备全各项检查资料，扼要简述会诊要求，做好会诊前的准备和会诊记录。

会诊中，要详细检查，发扬学术民主，明确提出会诊意见，主持人要进行小结，认真组织实施。

十、查对制度

（1）临床科室

1．开医嘱、处方或进行治疗时，应对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2．执行医嘱时要进行“三查七对”：

摆药后查；

服药、注射、处置前查；

服药、注射处置后查。

对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

3．清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4．给药前，注意询问有无过敏史；

使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对；

静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；

给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5．输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；

输血时须注意观察，保证安全。

（二）手术室

1．接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2．手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3．凡进行体腔或深部组织手术、要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

4．检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

5．治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

6．发报告时，查对科别、病房。

（三）药房

1．配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2．发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；

查对标签（药袋）与处方内容是否相符；

查对药品有无变质，是否超过有效期；

查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

（四）血库

1．血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要：

“双查双签”，一人工作时要重做一次。

2．发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

（五）检验科

1.采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2.收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3.检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。

4.检验后，查对目的、结果。

5.发报告时查对科别、病房。

（六）病理科

1．收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2．制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3．诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4．发报告时，查对单位

（七）放射科

1．检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2．治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3．发报告时，查对科别、病房。

（八）理疗科

1．各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2．低频治疗时，检查极性、电流量、次数。

3．高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

4．针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

（九）供应室

1．准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2．发器械包时，查对名称、消毒日期。

3．收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

（十）特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）

1．检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2．诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3．发报告时查对科别、病房。

其他科室也应根据上述要求精神，制定本科室工作查对制度。

十一、分级护理制度

分级护理，是根据病情的轻重缓急，规定临床护理要求，在护理工作中达到明确重点，分清主次，合理安排人力，使护理工作有条不紊地进行，有利于提高护理质量，医生根据患者病情决定护理等级以医嘱形式下达。

护理级别分为特级护理、一、二、三级护理，并做出标记（特护为深蓝，病危为黑色，一级护理为红色，二级护理为黄色，三经护理可不标记）。

（一）.特级护理

.病情依据

1）病情危重，随时需要抢救的患者，如监护室的患者。

2）各种复杂大手术或新开展的大手术，如脏器移植。

3）各种严重外伤，如大面积烧伤。

.护理要求

1）设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材、随时准备抢救。

2）制定护理计划，设特别护理记录单，根据病情随时严密观察患者生命体征变化，并做好记录，准确记录液体出入量，注意保持水电解质的平衡，认真细致地做好各项基础护理，预防并发病，确保患者安全。

（二）一级护理

病情依据

1.病重、病危、各种大手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理者。

2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克、极度衰弱。

3.瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿等患者，以及早产婴。

护理要求

1.严格卧床休息，解决生活上的需要。

2.注意思想情绪上的变化，做好思想工作及周密细致的护理。

3.严密观察病情，每15~30分钟巡视患者一次，按时测量体温、脉搏、呼吸、血压等，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，以及做好各项护理并记录。

4.加强基础护理，防止发生合并病，保持室内清洁整齐，空气新鲜，防止医院内感染。

5.加强营养，鼓励患者进食。

（3）二级护理

1.病重期急性症状消失，大手术后病情稳定，生活不能完全自理者。

2.骨牵引，石膏固定，卧床等生活不能自理者。

3.年老体弱或慢性病不宜多活动者。

4.一般手术后或轻型先兆子痫等。

1.卧床休息，根据患者情况可在床上坐起。

2.注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果，每1~2小时巡视患者一次。

3.做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤的护理，防止发生合并症等。

4.给予生活上必要的照顾，如洗脸、擦身、送饭、递送便器等

（4）三级护理

1.可以下床活动，生活可以自理者。

2.轻病、一般慢性病、手术前检查准备阶段的患者、正常孕妇等。

3.各种疾病术后恢复或即将出院的患者。

1.每日测量体温、脉搏、呼吸一次，掌握患者的病情、思想情况。

2.督促遵守院规，保证休息，注意患者饮食，每日巡视2次。

3.对产妇可进行妇糼卫生保健咨询指导。

十二、手术分级管理及审批制度

（1）手术是重要的医疗手段之一，直接关系到病人生命安危，为加强手术操作管理，严格手术审批程序，确保手术质量，防止差错事故，特制定本规定。

（2）手术分类：

根据手术的大小、难易程度，患者病情等情况分类。

1.一类手术：

普通常见的小手术。

2.二类手术：

各种中等手术

3.三类手术：

各种重症大手术

4.四类手术：

各种疑难手术、新开展的重大手术及科研手术。

（3）手术医师：

根据医生学历、年资、职称及临床经历分四级。

1.住院医师

1）低年资住院医师：

大学本科、专科毕业具有执业医师资格三年以内。

2）高年资住院医师：

大学本科、专科毕业具有执业医师资格三年以上。

2.主治医师

1）低年资主治医师：

从事主治医师临床工作三年以内。

2）高年资主治医师：

从事主治医师临床工作三年以上。

3.副主任医师：

从事副主任医师临床工作三年以上为高年资副主任医师。

4.主任医师

工作时间一律为从事本手术科室工作时间。

（4）各级医师手术范围：

1.低年资住院医师：

在上级医师指导帮助下，首先熟练一类手术，以后逐年开展二类手术。

2.高年资住院医师及低年资主治医师：

熟练掌握一类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。

3.高年资主治医师及低年资副主任医师：

熟练掌握二类手术，逐步开展三类手术，在上级医师指导下，逐步开展四类手术。

4.高年资副主任医师及主任医师：

熟练掌握开展并指导三类手术，主持四类手术。

（5）手术权限审批权：

手术审批经权限是指决定对病人的手术治疗方式，参加手术人员及具体分工。

由高年资主治医师审批并签发手术通知单，报科主任审批并签字。

由病区负责医师或专科副主任医师及以上医师审批签发手术通知单，报科主任审批并签字。

由专科主任医师审批，必要时由科内讨论，科主任审批报医务科备案。

一般由科内讨论，科主任审批，报医务科备案。

特殊病例填《手术报审记录单》由科主作签署意见后上报医务科，由分管院长审批。

5.下列手术应按四类审批：

1）新开展的重大手术；

2）特殊手术（如特殊保健干部、外宾、可能引起司法纠纷的手术）；

3）各种导致毁容和致残手术；

4）住院期间同一病人24小时内需再次手术者；

5）疑难、危重及其他需审批的手术。

（6）各科要按照医师手术范围建立健全各级医师手术权限审批手续，填写《医师手术权限审批表》，由科室根据每个人的实际能力、工作态度、理论水平进行综合评定，确定手术范围，并在每年年底认定下年度手术权限。

科主任、正副主任医师由院部组织评定，其权限由分管院长授予。

（7）各级医师要在批准的范围内开展手术。

凡涉及上类范围的手术，应在上级医师带教下进行，对技术特别熟练的医师，经院部审批可以根其实际水平提前开权限范围上一类的手术。

对实际水平较差，或在术前，术中，术后处置不当甚至造成严重医疗差错或事故者，要视情节取消部分手术项目或暂停手术，等其改进作风、技术操作能胜任的情况下再报批恢复。

（8）在急诊或紧急情况下为抢救病员生命，值班医师需超越规定手术范围的，应当机立断，争分夺秒积极抢救病人，并及时向上级医师、科主任或总值班汇报，决不允许以任何理由推诿拖延以致贻误抢救时机。

（9）各专科不得超越本专业以外进行手术，违者应追究责任，扣奖直至行政处分。

（10）各级进修医师不给独立手术权。

十三、临床用血审核制度

1.临床医师和输血医技售货员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。

2.申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，有主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。

3.确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断、采集血样。

4.由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。

5.输血合格后，由医护人员到输血科取血。

6.取血与发血的双方必须共同查对患者姓、性别、病案号、病室/门急诊、床号、血型血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可出发。

7.输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。

准确无误方可输血。

8.输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符号标准的输血器进行输血。

医嘱制度

１．医嘱一般在上班后２小时内开出，要求层次分明、内容清楚，转抄和整理必须准确，不得涂改。

如需更改或撤消时应用红笔填“取消”字样并签名。

临时医嘱应向护士交待清楚。

医嘱要按时执行。

开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

２．医师写出医嘱后，要复查一遍。

护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。

除手术中或抢救外不得下达口头医嘱，下达口头医嘱护士须复诵一遍，经医师查对无误时方可执行，医师要及时补记医嘱。

每项医嘱一般只能包含一个内容。

严禁不看病员就开医嘱的草率作风。

３．护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对１次。

转抄整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

４．手术和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

５．凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士值班记录上注明。

６．无医嘱时，护士一般不得给病员做处理，对特殊情况，可临时对症处理但应做好记录并及时向经治医师（或值班医师）报告。

转院、转科制度

１．医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病人，由科内讨论或由主任医师提出，经医务科批准后方可转院。

２．各省、自治区、直辖市级医院，病员（包括门诊病员）需转外地医院治疗时，应由所在医院主任医师提出，经主管院长同意，报请省、自治区、直辖市卫生厅（局）批准并办理手续。

急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人不得转外省市治疗。

３．对转院病员，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险期过后再行转院。

较重病员转院时，应派医护人员护送。

病员转院时，应将病历摘要随病员转去。

４．病员转科须经转入科会诊同意。

转科前由经治医师开写转科医嘱，并写好转科记录，通