肠道病毒EV71型灭活疫苗手足口疫苗预防接种告知书Word格式.docx

肠道病毒EV71型灭活疫苗手足口疫苗预防接种告知书Word格式.docx

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“我已仔细阅读以上所有内容，对该疫苗接种事项及不良反应已有清楚认知。

”

家长或监护人签字：

同意接种口放弃接种口

日期：

年月日

脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书（签字存根联）

尊敬的儿童家长（监护人）您好！

请您务必在百忙中抽空认真、仔细地阅读以下关于脊灰和脊灰疫苗的告知书内容后，结合您孩子的健康状况等具体情况，自主决定、自愿选择为您孩子接种的脊灰疫苗种类，并在相应疫苗栏打确认。

感谢您的大团支持！

祝您孩子健康成长！

口按照国家免疫程序，免费接种1剂IPV+3剂bOPV□选择免费接种1齐IJIPV,自费接种后3剂IPV。

口自愿自费选择全程4剂注射IPV□自愿自费选择全程4剂注射含IPV成分的联合疫苗

□其他

***每次接种疫苗前，受种方应告知/接种人员应询问的健康状况***①是否发热？

②是否有发热以外的其他不适症（严重腹泻）

③是否以往接种本疫苗后不适？

（硫酸庆大霉素、乳制品等疫苗成分过敏）④是否处于疾病的急性发作期？

（肛周脓肿）⑤是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白？

本方已阅知上述告知书、知情同意书，并同意接种。

备注内容：

受种者姓名：

监护人签名：

年月日

接种人员签名：

脊髓灰质炎疫苗接种告知书

【脊髓灰质炎危害】

脊髓灰质炎（简称脊灰）是由脊灰病毒引起的经粪-口途传播的急性肠道传染病，本病高发于5岁以下儿童，主要引起脊髓前角灰质、脑及脑经的病变，导致肌肉麻痹，留下肢体瘫痪、畸形等后遗症，严重病例可因呼吸肌麻痹而死亡（约5-10%）,故俗称“小儿麻痹症”。

人类目前无法彻底治愈脊灰，接种脊灰疫苗是预防脊灰的唯一有效方法。

我国政府通过五十多年持续为适龄儿章免费接种口服脊灰减毒活疫苗（OPV）,有效控制了脊灰流行，2000年世界卫生组织证实我国成功实现无脊灰目标。

但目前全球仍有巴基斯坦、阿富汗2个国家还从未阻断脊灰流行,因其与我国相邻，脊灰野病毒随时存在输入我田的风险，202*年新疆发生的21例脊灰输入性野病毒疫情，就证实是从巴基斯坦输入的，因此在全球实现消灭脊灰目标前，家长必须为适龄儿童及时全程接种脊灰疫苗。

【脊灰疫苗简介】

目前,我国预防脊灰的疫苗有二类：

口服I型HI型脊灰减毒活疫苗（bOPV,橘红色液体滴剂或白色固体糖丸）;

注射用脊灰灭活疫苗（IPV,包括含IPV成分联合疫苗）。

疫苗名称

二价脊灰减毒活疫苗（bOPV）

脊灰灭活疫苗（IPV）

类别及费用

★属于实施扩大国家免疫规划项目、政府提供的第一类

疫苗，免费接种

★发生异常反应由政府财政部门进行补偿

★第1剂IPV纳入免疫规划属第一类疫苗，免费接种，异常反应政府补偿

★后3剂暂属第二类疫苗，遵循知情同意、自愿、自费接种，企业补偿

疫苗成分

减毒的脊灰病毒1III型病毒

灭活的脊灰病毒IHIII型病毒

接种方式

口服

肌肉注射

安全性

★OPV安全有效，为我国成功实现无脊灰目标作出了重大贡献

★极个别儿童服用OPV后会发生概率极低疫苗相关麻痹型脊灰病例（VAPP）或脊灰疫苗衍生病毒病例（VDPV）,目前国内尚无确切统计数据，据世界卫生组织官方统计报告，发病率为百万分二到四

★据美国研究显示，免疫缺陷患儿发生VAPP的风险是正常儿童的3200-6800倍，因此，免疫缺陷是OPV接种的绝对禁忌证

★IPV已经在许多国家使用超过20年，安全有效，接种后不会发生疫苗相关麻痹型脊灰病例（VAPP）或脊灰疫苗衍生病毒病例（VDPV）

★世界卫生组织称IPV为“最安全的疫苗之一”

★耐受性好，全球有69个国家将IPV纳入国家免疫规划，实施免费接种

★患有进行性脑病者禁用IPV

五里牌社区卫生服务中心

脊髓灰质炎灭活疫苗接种回执

儿童姓名：

出生口期：

年月日

请儿童家长或监护人仔细阅读脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意告知书，在是否同意接种选项框内打J,并请签名确认。

□同意接种口不同意接种家长（监护人）签名：

脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意告知书

【疾病简介】脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒所致的急性传染病，通过粪便-口途径在人与人之间传播。

临床主要表现是发热、咽痛、及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，可出现肌肉萎缩，神经功能受损，造成受累肢体畸形后遗症。

本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症二

【疫苗简介】目前使用的普髓灰质炎灭活疫苗（IPV）为脊髓灰质炎病毒I、II、川型混合型。

【疫苗作用】用于预防脊髓灰质炎，接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊髓灰质炎最有效、最经济的方法。

【接种对象】2月龄以上婴幼儿。

【接种程序】接种4剂，2、3、4月龄各接种1齐I」，间隔28天以上，18月龄加强1剂。

【接种剂量】每次0.5ml。

【接种部位和途径】大腿前外侧中部或上臂外侧三角肌肌内注射。

【不良反应】个别可出观注射部位局部疼痛、红肿、硬结或中、低度发热、一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时对症治疗；

极少数可能出现过敏反应，须及时治疗。

【禁忌症】已知对疫苗的任何成分，包括新霉素、链霉素和多粘菌素过敏者；

发热、患急疾病、慢性病急性发作期；

患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；

【注意事项】患免疫缺陷或者免疫功能低下及肛周脓肿者建议使用灭活脊灰疫苗。

接种疫苗后必需观察30分钟方可离开。

【特别告知】本疫苗为第二类疫苗，是公民自费并且自愿受种的疫苗，请自愿选择接种并在脊髓灰质炎灭活疫苗接种回执上签字确认。

***区疾病预防控制中心

甲肝疫苗接种回执

出生日期：

年—月—日

请儿童家长或监护人仔细阅读甲肝疫苗接种知情同意告知书，在是否同意接种选项框内打J,并请签名确认。

□甲肝减毒活疫苗□甲肝灭活疫苗家长（监护人）签名：

年——月__日

甲肝疫苗接种知情同意告知书

【疾病简介】甲型病毒性肝炎是由甲肝病毒引起的一种急性肠道传染病，主要是经粪-口途径传播。

临床表现有乏力、食欲不振、厌油、恶心及黄疸。

患病后，往往使患者丧失体力，影响工作和学习，给病人和家庭带来精神和经济负担，危害身体健康，重者可危及生命。

【疫苗简介】本疫苗包括甲型肝炎减毒活疫苗和甲型肝炎灭活疫苗。

【疫苗作用】用于预防甲型病毒性肝炎。

【接种对象】1岁半以上的甲型肝炎易感者。

【接种程序】甲肝减毒活疫苗：

18月龄接种1剂。

甲肝灭活疫苗：

18月龄接种1剂，24-30月龄接种1剂，两剂间隔26个月。

【接种部位和途径】甲肝减毒活疫苗：

上臂外侧三角肌附着处，皮下注射。

上臂外侧三角肌，肌内注射。

【不良反应】少数儿童可出现注射部位局部红肿，疼痛、硬结，或出现一过性发热以及散在皮疹，一般不需特殊处理，2-3天可自行缓解，必要时对症治疗。

接种活疫苗时可能出现罕见不良反应（严重发热反应，注意防止高热惊厥），极罕见不良反应（过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫瘢），需及时治疗。

【禁忌症】已知对该疫苗任何成分，包括辅料及抗生素过敏者；

发热者；

患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病急性发作期；

妊娠期妇女；

免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者；

患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【注意事项】注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上注射甲肝减毒活疫苗。

【特别告知】甲肝减毒活疫苗是第一类疫苗，由政府免费向公民提供接种。

进口甲肝灭活疫苗是第二类疫苗，是公民自费并且自愿受种的疫苗，请自愿选择接种并在甲肝疫苗接种回执上签字确认。

轮状病毒疫苗接种回执

请儿童家长或监护人仔细阅读轮状病毒疫苗接种知情同意告知书，在是否同意接种选项框内打V,并请签名确认。

□同意接种口不同意接种家长（监护人）签名：

轮状病毒疫苗接种知情同意告知书

【疾病简介】轮状病毒感染性腹泻是由轮状病毒引起的一种传染性很强的消化道疾病，它主要通过粪口、呼吸道、飞沫等方式迅速传播。

主要危害2个月一5岁的婴幼儿。

轮状病毒感染性腹泻全年均可发生，秋冬季为流行高峰。

临床表现为发病急，初期可有发热、咳嗽等呼吸道症状，并出现呕吐，腹泻。

腹泻物多为白色米汤样或者黄绿色蛋花样稀水便，有恶臭但不合血或粘液，病程一般可持续3-9天，轮状病毒感染的一个重要特点是：

卫生状况的改善对其传播的影响很小，营养状况对其发病影响也小，至今尚无治疗轮状病毒腹泻的特效药物。

因此接种口服轮状病毒活疫苗是预防婴幼儿轮状病毒腹泻，尤其是重症腹泻最有效最经济的手段。

【疫苗简介】本疫苗为口服轮状病毒减毒活疫苗。

【疫苗作用】用于预防婴幼儿由A群轮状病毒引起的感染性腹泻。

【接种对象】2个月一3岁婴幼儿。

【接种程序】初始免疫月龄为2月龄，3岁内每年口服一次。

【接种剂量】每次3ml。

【接种部位和途径】口服。

【不良反应】一般无不良反应；

偶有低热、呕吐、腹泻等轻微反应，多为一过性，一般无需特殊处理。

必要时给予对症治疗。

【禁忌症】身体不适，发热，腋温超过37.5°

C以上者；

急性传染病或者其它严重疾病患者；

免疫缺陷和接受免疫抑制治疗者。

【注意事项】本疫苗不可用热水送服，接种前后30分钟内避免喂奶。

【特别告知】本疫苗为第二类疫苗，是公民自费并且自愿受种的疫苗，请自愿选择接种并在口服轮状病毒活疫苗接种回执上签字确认。

AC群脑膜炎球菌（结合）-b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗

接种回执

年月日

请儿童家长或监护人仔细阅读AC群脑膜炎球菌（结合）-b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗接种知情同意告知书，在是否同意接种选项框内打J,并请签名确认。

接种知情同意告知书

【疾病简介】流行性脑膜炎是严重危害儿童健康的急性呼吸道传染病，它由脑膜炎球菌感染引起，严重者可导致残疾或死亡，病死率高，存活者会留下痴呆，肢体障碍等神经系统后遗症。

全世界每年有超过50万人感染流脑，约5万人死亡。

b型流感嗜血杆菌简称Hib,是一种具有极强侵袭性感染的致病菌，Hib是＜1岁非流行细菌性脑膜炎和低龄儿童呼吸道感染的的首位致病菌。

主要引起脑脊髓膜炎、肺炎、会厌炎，蜂窝组织炎、关节炎、骨髓炎等严重疾病，来势凶猛，病死率高，危害性大，难诊断，难治疗，易留下终生残疾。

【疫苗简介】AC群脑膜炎球菌（结合）-b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗，接种后即可预防A群脑膜炎球菌、C群脑膜炎球菌和Hib引起的侵袭性疾病。

【疫苗作用】用于预防A群脑膜炎球菌、C群脑膜炎球菌和Hib引起的侵袭性疾病。

【接种对象】本疫苗适用于2月龄至91月龄婴幼儿和儿童。

【接种程序】免疫程序为2-5月龄接种3剂；

6-11月龄接种2剂；

12-71月龄接种1剂；

每剂次之间间隔1个月。

【接种部位和途径】上臂外侧三角肌，肌肉注射。

【不良反应】接种疫苗后，偶有不良反应发生。

常见的局部不良反应有：

局部发红、肿胀，硬结，疼痛，水泡、瘙痒等；

全身不良反应：

偶有发热、烦躁、腹泻、厌食、呕吐、乏力、皮疹等症。

以上不良反应较轻微，多发生在接种后24小时内，可自行缓解，一般不需处理，必要时可对症治疗。

【禁忌症】已知对该疫苗的任何成分过敏者，特别对破伤风类毒素过敏者；

患脑病、未控制的癫痫、惊厥和其他进行性神经系统疾病者；

严重心脏疾病、高血压、肝脏疾病、肾脏疾病、活动性结核患者及HIV感染者；

患急性疾病、严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者。

【注意事项】接种时请带上儿童预防接种证及本告知书。

【特别告知】AC群脑膜炎球菌（结合）-b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗是二类疫苗，是公民自费并且自愿受种的疫苗，请自愿选择接种并在AC群脑膜炎球菌（结合）-b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗回执上签字确认。

麻风疫苗接种回执

请儿童家长或监护人仔细阅读麻风疫苗接种知情同意告知书，在是否同意接种选项框内打J,并请签名确认。

口同意接种口不同意接种家长（监护人）签名：

麻风疫苗接种知情同意告知书

【疾病简介】麻疹和风疹主要发生在儿童和青少年。

麻疹是由麻疹病毒引起的急性全身性发疹性呼吸道传染病。

主要症状有发热、咳嗽、羞明、流泪，眼结膜充血、皮肤出现红色斑丘疹，严重者可并发中耳炎、肺炎、脑炎、死亡等，麻疹导致的死亡在世界范围内居儿童死因领先地位。

风疹是由风疹病毒引起的急性全身性发疹性呼吸道传染病。

临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。

【疫苗简介】本疫苗是麻疹风疹联合减毒活疫苗。

【疫苗作用】用于预防麻疹和风疹。

【接种对象】8月龄以上麻疹、风疹易感者。

【接种程序】8月龄接种一剂。

【接种部位和途径】上臂外侧三角肌附着处，皮下注射。

【不良反应】少数儿童可出现注射部位局部疼痛、一过性发热反应以及散在皮疹，通常不需特殊处理，一般2-3天可自行缓解，必要时对症治疗。

罕见过敏性紫敏、等麻疹、惊厥等反应，需对症治疗。

【注意事项】麻风疫苗不足时使用麻疹疫苗。

注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上注射本疫苗,与其它活疫苗注射至少间隔28天以上。

接种疫苗后必需观察20分钟方可离开。

【特别告知】本疫苗为第一类疫苗，由政府免费向公民提供接种，请自愿选择接种并在

麻风疫苗接种回执上签字确认。