母婴会所客户管理表格套表Word文档下载推荐.docx

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生产日期

年月日生产方式

有无病史

□有□无

有无药物过敏现象

每月月经周期循环天数

产前月经情况：

产后月经情况：

月经周期是否恢复：

□是□否

身体状况

月经周期身体状况

月经经期月经周期

月经颜色月经经期

月经量月经颜色

月经量

□ 

失眠 

□ 

头昏眼花□ 

宫寒腹痛

□月经不调□乳房肿胀□倦怠乏力□ 

少气寡言 

□性欲减退□消化不良□浮肿虚胖□胸闷气短□腹胀便秘

□其他症状

产前、产后性生活

产前性生活周期：

产后性生活周期：

造成产后性生活不和谐的原因：

□倦怠乏力□心理压力□性冷淡

□其它

生活习惯及平常食物摄取种类

□脂肪类较多 

□糖类较多 

□蛋白质较多

□蔬菜水果较多

□喜欢辛辣刺激的食物 

□喜欢清淡的食物

□抽烟□不抽烟

□喝酒 

□不喝酒

□熬夜□不熬夜

□其他

治疗史综述

PsychologicalAnalysisofpostpartum

三、产后心理分析

阳光

积极

消极

忧郁

焦虑

急躁

其它

Analysisofpost-natalbodyshape

四、产后体形分析

体脂肪率＿＿＿＿＿＿＿＿体重＿＿＿＿＿＿＿＿

体型

超重（超过标准体重10%以内）

□肥胖症（超过标准体重10%以上）

□轻度肥胖（超过标准体重10%—20%）

□中度肥胖（超过标准体重20%—40%）

□重度肥胖（超过标准体重40%—50%以上

脂肪类型

□硬脂 

□软脂 

□水肿

□蜂窝组织

腰腹部情况

□腰侧脂肪下垂 

□小腹胃囊突出 

□疤痕橘皮组织

松弛□脂肪过多

四肢情况

□三角肌外突□外侧突出□内侧堆积

□肌肉厚□结实□脂肪多

松弛 

□下垂

背部情况

□肌肉紧结 

□肌肉松弛

肥厚□宽大□无骨性标志

基础代谢\代谢年龄（kcal\kg\日）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

Analysisofpost-natalbreast

五、产后乳房分析

乳房外形

□坚挺□丰满□扁平□下垂

□外扩□松弛

乳头、乳晕颜色

□嫩红色□褐色

残汁

□较少□较多

乳房包块

有□较少□一般□较多

□无

疼痛感

有

□周期性疼痛□非周期性疼痛□随情绪消长

综述

Post-natalstretchmarks,scarsAnalysis

六、产后体质分析

身体状态

失眠

□失眠□多梦□入睡困难□早醒□头昏眼花

内分泌紊乱

□宫寒腹痛□月经不调□痛经□乳房肿胀□乳腺增生

气血两虚

□倦怠乏力□少气寡言□月经量少□性欲减退□面色苍白

脾胃虚弱

□消化力差□胃肠功能紊乱□腹泻□长斑长痘□浮肿虚胖

心肺失调

□胸闷气短□呼吸道不适□肺功能下降□毛孔粗大

脏腑毒素

□腹胀□便秘□消化不良□内分泌失调

建议疗程

治疗疗程

Customersignature

顾客签字:

Post-natalconsultantSignature

产后顾问签字:

Deansignature

院长签字:

DATE日期：

YEAR年 

MONTH

XXXX母婴护理馆顾客须知

尊敬的顾客：

您好！

编号：

XXXX母婴护理馆专注于女性健康孕育领域；

引领女性孕育时期健康生活方式；

非常感谢您对我的信赖与支持！

为了能达到更佳的产后健康恢复，请您务必与您的产后顾问及调理师做好如下配合：

1、请如实填写顾客档案资料并签字确认。

2、顾客在订购产后恢复疗程时，请主动索取消费票据和会员号。

如在接受疗程中需要更改项目疗程须征得产后咨询顾问同意后方可享受同等价位服务调换。

3、每次服务结束后请在评分栏为产后调理师打分或提出需要改进建议并签字确认。

4、在接受本中心产后塑形项目疗程期间，需根据咨询顾问的建议，做到不暴饮暴食、不吸烟饮酒、晚上21：

00后不加餐、22：

00后正常入睡等。

5、在接受本中心胸部项目疗程时，须穿戴调整型内衣同时多食用含胶原质丰富的食物配合本疗程。

6、在接受本中心产后皮肤类项目疗程（面部/妊娠纹/疤痕）时，切忌食用色素性添加剂的食物如：

酱油、醋、可乐、咖啡等；

切忌食用刺激性食物如：

酒、辣椒、姜、蒜等；

多饮水多食用含胶原质丰富的食物；

避免阳光照射防止紫外线刺激形成色素沉着。

7、听取咨询顾问专业建议,并配合咨询顾问的相关嘱咐，否则在接受产后恢复疗程中出的相关问题均由顾客自行负责。

8、顾客需按预约时间按时接受疗程服务，如遇特殊情况不能按时接受服务需提前告知产后咨询顾问，避免影响到疗程效果。

9、在接受本中心疗程服务时，请勿接受其他机构服务；

如有此情况必须向产后咨询顾问说明情况；

否则在接受产后恢复疗程中出的相关问题均由顾客自行负责。

10、顾客接受服务和签字代表已阅读并同意遵守此须知。

未含事宜按突发事宜处理。

11、顾客在接受疗程服务时，如发现产后咨询顾问与产后调理师有弄虚作假、胡乱推销产品、服务不到位、顶撞顾客等问题，可向店长或拨打总部电话XXXXXXXXX投诉。

12、本须知最终解释权属于尚孕母婴护理馆店面当地合作店所有。

顾客姓名：

产后咨询顾问：

时间：

时间：

XXXX母婴护理馆

顾客编号-------顾客建档表（美胸）

一、个人信息

姓　　名：

　　年　　龄：

　　生　　日：

宝宝生日：

　　电　　话：

　　身　　高：

家庭地址：

　　职　　业：

　　治疗项目：

二、乳房尺寸测量

原始资料

第1次

测量数据

第2次

第3次

第4次

第5次

测量时间

乳房形状

上胸围

锁乳间距

左

右

胸乳间距

双乳间距

胸罩型号

乳头乳晕的颜色

乳头有无益液

乳房肿块

饮食要求

效果评价

服务评价

备注：

每做完2-5次测量1次

产后顾问签字：

产后调理师签字:

顾客签字：

年月日

顾客编号顾客建档表（美体）

一、个人信息

二、脂肪检测、尺寸测量

第6次

体重

胃围

腰围

腹围

臀围

手臂

大腿

顾客编号顾客建档表（调理）

二、恢复效果

现有症状

第1-2次效果评价

第3-5次效果评价

第6-7次效果评价

第2个疗程效果评价

第3个疗程效果评价

第4个疗程效果评价

优生优育调养

不孕不育调治

小产（宫外孕）调理

产后失眠调理

产后内分泌调理

产后气血两虚调理

产后脾胃调理

产后生殖系统修复

女性生殖系统养护

产后精品调理

顾客治疗表

治疗次数

项目内容

顾客评分

备注（建议）

顾客签字确认

调理师、形体师签字确认

80分以下

80-90分

90-99分

100分

顾客疗程总汇表

第一次

增加

疗程时间

产后生殖系统养护

产后水肿型肥胖

产后催乳

产后胸部保养（产后祛残汁）

产后胸部保养（产后祛增生）

产后胸部增大

产后胸部提升

360美乳