脑卒中患者的康复电子教材文档格式.docx
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重症患者发病时出现剧烈头痛、反复呕吐、血压增高，短时间内转入意识障碍。
随着中枢神经的继发损伤可表现有偏瘫、感觉障碍、语言障碍、偏盲等症状。
（二）脑卒中主要危险因素
引起脑卒中的原因是多方面的，可以是某一种原因，也可以是几种原因同时存在所致。
流行病学调查发现，许多因素为脑卒中发病的高危因素，常见的主要有以下几种。
1．高血压高血压是最重要的和独立的脑卒中危险因素。
收缩压或/和舒张压增高都会增加脑卒中的发生风险，且呈线性关系。
并且，血压与脑卒中的发病风险呈正相关。
2．心脏病包括心脏瓣膜疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌梗死、非风湿性心房纤颤、二尖瓣脱垂、心脏粘膜瘤和各种原因所致的心力衰竭均会增加脑血管病的发病率，是肯定的脑卒中危险因素。
有效防治这些疾病可降低脑卒中的发生率。
3．糖尿病糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素，但不是出血性卒中的危险因素，糖尿病使缺血性卒中的患病风险增加3．6倍。
高血糖可加重卒中患者的脑损伤程度。
4．短暂性脑缺血与脑卒中史短暂性脑缺血发生愈频繁，脑卒中风险愈高；
有脑卒中史者脑血管病的复发率较一般人群高4倍。
5．吸烟和酗酒吸烟可提高血浆纤维蛋白原的含量，增加血液粘度和血管壁损害；
尼古丁刺激交感神经导致血管收缩、血压升高。
酗酒者脑卒中的发生率是一般人群的四至五倍，特别是容易增加出血性脑卒中的危险。
6．高脂血症易引发血液的粘稠度的增加，使脑动脉硬化速度加快。
高胆固醇血症与缺血性脑卒中发生关系密切。
7．其他脑卒中危险因素其他包括饮食不当（如盐量、肉类、动物脂肪等摄入量过高）、体力活动减少、体重超重、滥用药物、口服避孕药；
此外还有高龄、性别、种族、气候、卒中家族史等。
这些危险因素有些是可以预防的，在康复工作中及时进行脑卒中三级预防知识的宣教，对可控的危险因素早期加以干预，将可降低脑卒中的发生率、致残率及死亡率。
（三）脑卒中的三级预防
1．一级预防主要针对无脑卒中病史但有脑卒中危险因素存在的人群。
主要包括：
（1）防治高血压：
应做到以下几点：
①低盐低脂饮食；
②禁烟限酒；
③适量运动；
④放松心态；
⑤控制血糖和体重；
⑥选择合适的降压药。
（2）防治高血脂：
控制饱和脂肪酸的摄入，尽量食用不饱和脂肪酸，血脂高者可加用降脂药或他汀类为主的降脂药。
（3）防治高血糖：
控制摄入体内的总热量，控制脂肪、蛋白、碳水化合物比例，调整心态，规律饮食生活，适量运动。
有糖尿病家族史者，定期检查血糖。
（4）防治肥胖：
增加纤维食物摄入，增加运动量，控制总热量。
（5）预防性用药：
口服肠溶阿司匹林，每日75～100mg，18岁以下禁用，有出血倾向者选用其他抗血小板聚集药。
（6）抗抑郁症：
口服抗抑郁药物和心理治疗。
（7）其他：
手术感染、止血药应用等，都有发生卒中的风险，需要积极预防。
2．二级预防针对已有短暂性脑缺血、腔隙性脑梗死等发生的人群进行脑卒中预防。
约1/3的短暂性脑缺血患者发展为脑梗死，腔隙性脑梗死患者多数预后良好，致残率低，但复发率高。
在上述两种症候的发作期，应积极治疗；
在缓解期，应查找病因，消除危险因素，防止再发。
药物运用上，要加强抗血小板聚集药的运用，配合使用脑保护剂，如自由基拮抗剂、钙离子拮抗剂等，对有心房纤颤或心脏瓣膜病患者，可选用华法林等抗凝药物预防。
3．三级预防针对已发生过脑卒中的人群进行残疾、残障的预防。
脑卒中发生后，应积极进行康复治疗。
早期宜进行正确体位的摆放、翻身训练、关节被动活动等，以预防肌肉萎缩、关节挛缩、压疮、坠积性肺炎等并发症；
随着患者功能的逐步恢复，应尽早开始坐起训练、站立行走训练、平衡训练、认知、语言训练等，以防废用综合征。
通过正确的康复治疗，使患者功能最大限度的恢复健康，重返家庭，重返社会，实现自身价值，提高生活质量。
（四）主要功能障碍
脑卒中发生后，引起的功能障碍是多方面的，常见的功能障碍有：
1．运动功能障碍运动功能障碍是脑卒中后最突出的问题，因病灶部位的不同会引起各种不同的障碍现象。
从躯体瘫痪的部位和数量特点上分别有偏瘫、单瘫、交叉瘫、四肢瘫和颅神经麻痹。
从瘫痪的性质上分别有弛缓性瘫痪和痉挛性瘫痪。
早期多表现为弛缓性瘫痪，在恢复过程中逐渐出现痉挛性瘫痪，呈上运动神经元性瘫痪，并因反射活动和肌张力的异常导致姿势异常、协调功能和平衡功能的障碍。
在各种运动障碍中最典型的是偏瘫。
其特点是随着脑功能的改变和病情发展，偏瘫部位出现肌张力和运动模式的不断改变，表现为曲线性转化，肌张力由弛缓逐渐增强而后很快进入痉挛，随后再逐渐减弱向正常肌张力状态恢复。
在进入痉挛后，同时伴随着共同运动、联合反应等异常运动模式的出现和反射活动的异常，如屈肌屈曲反射、非对称性紧张性颈反射、对称性紧张性颈反射、对称性紧张性迷路反射等重新出现。
此转化过程会因各种病理因素的存在而长期停滞在某一阶段。
（1）典型的痉挛模式
1）头部：
颈向患侧屈曲并旋转，面朝向健侧。
2）患侧上肢：
肩胛骨回缩，肩带下降，肩关节内收、内旋；
肘关节屈曲伴前臂旋后或旋前；
腕关节屈曲并向尺侧偏斜；
拇指对掌、内收、屈曲；
其余四指手指屈曲内收。
3）患侧下肢：
骨盆旋后上提，髋关节后伸、内收、内旋，膝关节伸展，踝跖屈、足内翻，趾屈曲、内收。
4）躯干：
向患侧侧屈并后旋。
（2）共同运动：
是在脑组织损伤后出现的一种肢体异常活动，表现为患侧肢体某一关节进行主动运动时，会引发相邻的关节甚至同一肢体的所有关节出现不可控制的运动，并形成特有的活动模式，称其为共同运动。
在主动的用力运动时共同运动表现典型。
1）上肢共同运动：
有上肢屈肌共同运动模式和上肢伸肌共同运动模式。
上肢屈肌共同运动模式是以上肢屈肌功能占优势，表现为肩胛骨回缩、上提，肩关节后伸、外展、外旋，肘关节屈曲，前臂旋后，腕和手指屈曲；
上肢伸肌共同运动模式是以上肢伸肌功能占优势，表现为肩胛骨前伸，肩关节屈曲、内收、内旋，肘关节伸展，前臂旋前，伸腕伸指。
临床上以上肢屈肌功能占优势者多见，因此，屈曲共同运动出现早，也明显。
2）下肢共同运动：
下肢共同运动有伸展共同运动和屈曲共同运动模式的不同。
下肢伸展共同运动表现为髋关节后伸、内收、内旋，膝关节伸直，踝跖屈、内翻，足趾跖屈；
下肢屈曲共同运动表现为髋关节屈曲、外展、外旋，膝关节屈曲，踝背屈、内翻，足趾背屈。
下肢由于伸肌功能占优势，因此，主要为伸展的共同运动模式。
（3）联合反应：
偏瘫患者在进行健侧肢体的抗阻力收缩运动时，其兴奋可以波及到患侧而引起患侧肢体相应部位的反射性肌张力增高，健侧抗阻运动强度越大，患侧联合反应越明显，肌张力增高程度越强，持续时间也越长。
常表现为对称性和不对称性两种反应状态。
1）上肢联合反应：
健侧肩关节进行抗阻力外展运动，当阻力达到一定强度后，患侧肩关节可以出现外展动作；
健侧肘关节抗阻力屈曲或伸展，患侧肘关节可出现相同的屈曲或伸展动作；
健侧腕关节抗阻力屈曲或伸展，患侧腕关节可出现相同的屈曲或伸展动作。
2）下肢联合反应：
非对称性联合反应是健侧下肢抗阻力屈曲时，患侧下肢出现相反的伸展；
健侧下肢抗阻力伸展时，患侧下肢出现相反的屈曲；
对称性联合反应是健侧下肢抗阻力外展或内收时，患侧下肢可出现相同的外展或内收运动。
3）同侧联合反应：
患侧上肢抗阻力屈曲，引发患侧下肢伸肌张力增高或伸展；
患侧上肢抗阻力伸展，引发患侧下肢屈肌张力增高或屈曲。
（4）步态异常：
脑卒中后，由于患者在没有足够的肌力、肌张力异常和协调平衡功能障碍的情况下，过早的强行站立及步行，导致行走姿势出现异常状态。
常见的脑卒中后步态有划圈步态、长短步态和膝过伸步态。
2．感觉功能障碍脑卒中患者以偏身的感觉障碍为常见。
其中包括一般感觉障碍，如浅感觉的痛、温、触觉；
深感觉的关节位置觉、震动觉、运动觉等；
复合感觉障碍，如皮肤定位感觉、两点间辨别觉、体表图形觉、实体觉和重量觉障碍；
特殊感觉障碍最常见有偏盲。
偏盲是因患者半侧视野缺陷导致，表现为看不到盲侧空间的物体，因此产生身体姿势异常和生活的困难。
3．认知功能障碍感知是客观事物通过感觉器官及其传入系统对所接受的刺激在大脑中的直接反映。
认知是大脑对感知信息进行处理、储存、记忆和应用的过程，是脑的高级功能，它包括注意、记忆、思维等心理活动。
当大脑不同部位的不同程度损伤时将会导致相应的感知功能障碍，主要类型有失认症和失用症等。
认知功能障碍是脑卒中患者发生率较高的症状，也是致该类患者日常生活活动能力下降，工作和家庭生活严重受限的主要因素之一。
脑卒中后可出现多种认知功能障碍，主要有注意障碍、记忆障碍、思维障碍等。
严重的认知障碍表现为痴呆，痴呆会给患者日常生活和康复治疗带来极大的困难。
4．言语功能障碍言语功能障碍主要表现有失语症和构音障碍等。
（1）失语症：
失语症是因脑功能受损所致的语言能力障碍，多发生在优势半球，表现为对后天所获得的各种语言符号（听、说、读、写等）的表达及认识能力的受损或丧失。
如果脑卒中病变影响大脑语言区，引起患者听、说、读、写障碍，表现为答非所问或者虽能听懂但口述和书写困难，严重者既无法听懂，也无法表达，交流十分困难，可出现失语症。
脑卒中患者约有1/3伴发失语症。
单纯的失语患者表现为在意识清醒、无精神障碍及严重智力障碍，无视觉和听觉缺损，无口、咽、喉等发音器官肌肉瘫痪和共济失调情况下，却听不懂别人和自己的讲话，说不出自己要表达的意思，不理解也写不出病前会读、会写的字句等。
脑卒中患者因脑功能的损害，在失语症发生的同时常合并有认知障碍，构音障碍及其他高级神经功能障碍，使得失语症更难确定。
单纯的失语症主要有运动性失语、感觉性失语、传导性失语、命名性失语、经皮质性失语、完全性失语等。
知识链接…失语症类型
1．运动性失语（Broca失语）以口语表达障碍最为突出，为典型的非流利型口语，说话语量少，每分钟讲话字数少于50字，表现讲话费力，发音语调障碍，找词困难且呈“电报式语言”。
2．感觉性失语（Wernicke失语）以口语理解严重障碍为特点，为流利型口语。
患者对别人和自己讲的话均不理解，或仅理解个别词或短语；
口语表达缺乏实质词，讲话时语量多，讲话不费力，发音清晰，语调正常，短语长语正常，即为流利型口语；
患者滔滔不绝地说，但因较多的错语或不易被人理解的新语且缺乏实质词而表现空话连篇，难以理解，答非所问；
同时存在复述和听写障碍，命名、朗读、文字理解障碍。
3．传导性失语主要特征是复述不成比例。
患者口语清晰，自发讲话语义完整、语法结构正常，且听理解正常，但不能复述出在自发谈话时较容易说出的词或句子或以错语复述，多为语音错误，自发谈话常因找词困难和语音错误出现犹豫、中断。
命名及朗读中出现明显的语音错语，伴不同程度的书写障碍。
4．命名性失语述主要特征是命名不能，表现为选择性命名障碍。
在所给的供选择的名称中能选出正确的名词。
在口语表达中找词困难、缺实质词，常以描述物品功能代替说不出的词，表现出赘语和过多的空话。
而患者言语理解及复述近于正常或正常。
5．经皮质性失语分别有经皮质运动性失语、经皮质感觉性失语、经皮质混合性失语。
①经皮质运动性失语表现自发言语少，不能说出有组织的语言，但对刺激常能做出相应的简单反应，复述功能保留，命名、阅读和书写均障碍，口语理解、文字理解能力保留；
②经皮质感觉性失语表现自发言语流畅，错语较多，命名严重障碍，复述能力较好，但有学语现象，虽然不理解对方说的什么却反复重复对方所说的话，语言理解和文字理解均障碍，可以朗读但不理解其朗读内容的意义，听写能力障碍；
③经皮质混合性失语表现自发言语严重障碍，完全不能组织构成表达自我意思的语言，文字理解和口语理解障碍，书写困难，有较好复述能力。
6．完全性失语表现所有语言功能均有明显障碍，也称混合性失语。
口语表达障碍明显，常为刻板性语言；
听理解、复述、命名、阅读和书写均严重障碍，预后差。
患者可逐渐学会通过非语言形式进行交流。
（2）构音障碍：
在脑组织病损后与言语产生有关的肌肉麻痹、肌力减弱和运动不协调而引发的言语障碍。
表现为患者听理解正常，能够正确的选择词汇，能按语法排列词汇，但在说话中出现发音困难，说话费力，音调、音量急剧变化，吐字不清，严重者完全不能讲话或丧失发声能力。
4．心理障碍抑郁症是脑卒中患者最多见的心理障碍，表现为情绪低落、对事物缺乏基本的兴趣、做事动作迟缓、长期失眠、体重下降、常伴有焦虑，各种症状常有夜晚较轻白天严重等特点。
抑郁症若存在会明显影响康复的疗效。
5．其他障碍脑卒中患者还可出现其它的功能障碍，如智力障碍、精神障碍、吞咽障碍以及大、小便控制障碍等。
少数患者会在后期出现一些并发症，常见的并发症有肩关节半脱位、肩手综合征、废用综合征、误用综合征等。
（1）脑卒中后吞咽障碍：
脑卒中患者急性期的吞咽障碍发生率为30%～50%。
正常的吞咽运动过程可分为三阶段：
即口腔期、咽喉期、食管期。
当脑血管意外发生时，主要影响前两期。
出现流口水、进食呛咳、误咽、口腔失用等障碍。
（2）肩手综合征：
在弛缓性瘫痪期，如果忽略了对肩关节的保护，很容易引发肩关节半脱位。
肩手综合征的特征是，偏瘫侧上肢肩手疼痛，皮肤潮红、皮温升高，手指屈曲受限。
（3）废用综合征：
废用综合征是因长期卧床或长期的肢体制动引起废用性肌无力及肌萎缩、关节挛缩、废用性骨质疏松等。
（4）误用综合征：
误用综合征是因为在治疗和护理过程中所造成的人为性损伤，主要有肌腱、韧带和肌肉的损伤，关节的变形，痉挛的加重等。
二、康复功能评定
脑卒中的发生，会因脑组织损伤部位、性质和损伤程度的不同，引发各种不同的功能障碍。
康复医疗要在临床医疗诊断的同时做出相应的功能评定，以便制定出相应的康复治疗方案，规划出长期治疗目标和短期治疗目标，用以指导治疗。
（一）脑卒中患者神经功能缺损程度和病情程度的评定
主要采用1995年全国第四次脑血管病学术会议制定的评定标准（表2-1）。
表2-1脑卒中患者临床神经功能缺陷程度评定内容和标准（1995）
评价内容
得分
I、意识（最大刺激，最佳反应）
抵抗自身重力抬臂高于肩
2
1．两项提问：
（1）年龄（相差两岁或一个月都算正确）
（2）现在是几月份
抵抗自身重力抬臂平肩或低于肩
3
均正确
抵抗自身重力抬臂大于450
4
一项正确
1
抵抗自身重力抬臂等于或小于450
5
都不正确者，再作以下检查
无运动
6
2．两项指令（可以示范）：
（1）握拳、伸指；
（2）睁眼，闭眼
Ⅵ、手运动
均完成
正常
完成一项
所有抓握均能完成，但速度和准确性比健侧差
都不能完成者，再作以下检查
可作球状或圆柱状抓握，手指可作共同伸屈，但不能单独伸屈
3．强烈局部刺激健侧肢体
能侧捏及松开拇指，手指有半随意的小范围的伸展
定向退让
可作勾状抓握，但不能释放，指不能伸
定向肢体回缩
7
仅有极细微的屈曲
肢体伸直
8
无任何运动
无反应
9
Ⅶ、下肢运动
Ⅱ、水平凝视功能
不能充分抵抗外力
侧凝视动作受限
抬腿45o以上，踝或趾可动
眼球侧凝视
抬腿45o左右，踝或趾不能动
Ⅲ、面瘫
抬腿离床不足45o
能水平移动，不能抬离床面
轻瘫、可动
全瘫
Ⅷ、步行能力
Ⅳ、言语
正常行走
独立行走5m以上，跛行
交谈有一定困难，需借助表情动、作表达，或言语流利，但不易听懂，错语较多
独立行走，需扶杖
可简单交流，但复述困难，言语多迂回，有命名障碍
有人扶持下可以行走
不能用言语达意
自己站立，不能走
V、肩、臂运动
坐不需支持，但不能站立
卧床
不能抵抗外力
病情严重程度与总分的关系为：
最高分45分，最低分0分。
轻度障碍：
0～15分；
中度障碍：
16～30分；
重度障碍：
31～45分。
（二）运动功能评定
运动功能障碍的主要原因如前所述，是在脑组织损伤后引发肌张力障碍、运动模式异常、运动控制障碍等因素所致。
在评定中常用的评定方法有Brunnstrom运动恢复6阶段分期评定、上田敏偏瘫运动恢复12阶段分级法、Fugl-Meyer运动评定量表、改良Ashworth痉挛评定量表等进行评定。
在此重点介绍Brunnstrom运动恢复6阶段分期评定方法。
1．Brunnstrom运动功能恢复评定瑞典学者Brunnstrom提出了著名的偏瘫恢复六阶段理论，将中枢神经病损所致的偏瘫对运动功能的恢复的过程作出了科学的总结，客观地反映了中枢性损伤偏瘫的发生、发展及肢体运动恢复的自然过程。
而这个过程会因患者的病理变化、医疗干预的程度、方式方法和环境因素等不同致使恢复过程停留在不同的某个阶段而不再进步。
在躯体运动恢复程序上常表现出一定的自然规律，特点是：
先躯干后四肢；
先下肢后上肢；
先四肢近端后远端；
上肢先屈曲模式后伸展模式，下肢先伸展模式后屈曲模式；
先出现反射活动后转为随意运动；
先出现粗大的运动后出现分离的、有选择的精细运动。
评定分级见表2-2。
表2-2Brunnstrom运动功能恢复分期
分期
运动特点
上肢
手
下肢
Ⅰ
无随意运动
Ⅱ
引出联合反应，共同运动
仅出现协同运动模式
仅有极少的随意运动
Ⅲ
随意出现的共同运动
可随意发起协同运动
可有钩状抓握，但不能伸指
在坐和站立位上，有髋、膝、踝的协同性屈曲
Ⅳ
共同运动模式打破，开始出现分离运动
出现脱离协同运动的活动：
肩0o，肘屈90o的条件下，前臂可旋前、旋后；
肘伸直的情况下，肩可前屈90o，手臂可触及腰骶部
能侧捏及松开拇指，手指有半随意的小范围伸展活动
坐位屈膝90o以上，可使足向后滑动。
在足跟不离地的情况下能使踝背屈
Ⅴ
肌张力逐渐恢复，有分离精细运动
出现相对独立于协同运动的活动：
肘伸直时肩可外展90o；
肘伸直，肩前屈30o～90o时，前臂可旋前和旋后；
肘伸直，前臂中立位，上肢可举过头
可作球状和圆柱状抓握，手指同时伸展，但不能单独伸展
健腿站，病腿可先屈膝后伸髋；
在伸膝下可作踝背屈
Ⅵ
运动接近正常水平
运动协调近于正常，手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢（≤5秒）
在站立位可使髋外展到抬起该侧骨盆所能达到的范围；
坐位下伸直膝可内外旋下肢，合并足内外翻
2．痉挛评定脑卒中所致的中枢神经损害为上运动神经元损伤，其运动功能障碍的发生主要是肌张力异常所致，并以痉挛性为主要特征。
对严重痉挛者需进行痉挛程度的评定。
目前广泛使用的评定是改良Ashworth分级评定法。
3．平衡功能的评定
（1）三级平衡评定标准：
Ⅰ级平衡：
人体在各种静止姿势状态下维持重心稳定；
Ⅱ级平衡：
人体在不受外力干扰基础上，能够在一定的范围内进行随意运动而重心稳定；
Ⅲ级平衡：
人体能够在抵抗一定的外力干扰，维持各种姿势重心稳定。
评定时对脑卒中患者通常选用坐位、站立位进行三级评定。
（2）Berg平衡量表：
Berg平衡量表是评定平衡功能的标准化量表，该量表将平衡功能从易到难分为14项，每项分为5级，即0、1、2、3、4，最高得4分，最低得0分，总积分最高为56分，最低分为0分。
4．步态评定偏瘫患者多表现有划圈步态、长短步态、膝过伸步态。
评定时可根据医疗机构的设备条件选择相应的评定方法。
常用的方法有目测观察法、足迹分析法、步态分析仪评定法等。
（三）感觉功能评定
1．浅感觉功能评定浅感觉评定主要对偏瘫侧的触觉、痛觉、温度觉、压觉分别进行评定。
2．深感觉功能评定深感觉的评定重点对偏瘫侧肢体的关节位置觉、震动觉、运动觉等进行评定。
3．复合感觉障碍评定复合感觉障碍评定是对皮肤定位感觉、两点间辨别觉、体表图形觉、实体觉和重量觉分别进行评定。
4．特殊感觉障碍评定脑卒中患者如累及内囊、大脑枕叶等部位，可导致偏盲，需对是否存在偏盲进行评定。
可进行视野粗测及精确视野测定。
（1）视野粗测检查：
让患者背光与检查者对坐，相距60cm。
各自用手遮住相对眼睛（患者遮左眼，检查者遮右眼）。
对视片刻，保持眼球不动，检查者用示指自上、下、左、右从周边部向中央缓慢移动，直至患者看到手指为止。
检查者与患者的视野进行比较，可粗测患者的视野是否正常。
（2）精确视野检查需用视野计。
（四）认知功能评定
脑卒中后因大脑损害的部位、范围、性质、程度的不同，会引发形式多样、程度不一的认知功能障碍，在病理机制上与颅
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