日常病程记录Word下载.docx

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故给予降低心肌收缩力和改善心室重构的药物。

经治医师签字/记录者签字：

2016-04-0706：

10刘长河副主任医师巡视病人

患者于今晨排便后出现胸骨后持续、剧烈疼痛，呈压榨样疼痛，伴左肩部及后背部放散痛，伴大汗，恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，舌下含服2片硝酸甘油片10分钟后症状仍不缓解。

查体：

血压：

一般状态尚可，痛苦面容，双肺呼吸音清，心率：

82次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。

辅助检查：

立即做心电图示:

窦性心律，口、皿、avF导联，V7-V9导联ST段水平型向上抬高＞0.1mvo

急查心肌酶，肌钙蛋白,并给予5%葡萄糖250ml+硝酸甘油10mg临时静点，并嘱患者严格卧床。

20分钟后，患者主诉心前区疼痛有所缓解。

值班医生：

巡视病人医师签字/记录者签字：

2016-04-0709：

心肌酶及肌钙蛋白化验结果回报：

肌酸激酶：

270U/L,其余均正常。

请全科会诊。

主持人：

心内科主任：

于xx主任医师

综合意见：

该患者以"

劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1天〃入院，心肌酶和肌钙蛋白化验检查均在正常范围，今晨在排便后出现心前区持续、剧烈疼痛，呈压榨样疼痛，伴左肩部及后背部放散痛，伴大汗，恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，舌下含服2片硝酸甘油片10分钟后症状仍不缓解。

心电图示：

窦性心律，口、皿、avF导联，V7-V9导联ST段水平型向上抬高＞0.1mv；

肌酸激酶：

270U/L,根据以上的症状及化验结果，认为该患出现了急性心肌梗死，从出现症状到目前为止不到6小时，并且目前仍有心前区疼痛，所以最积极，有效的治疗方法就是尽早进行急诊介入治疗。

应先向患者及其家属交代清楚。

2016-04-0809：

30医患沟通记录

沟通内容：

向患者以及家属交代，患者入院时根据她的症状和检查结果，诊断为：

冠心病，不稳定型心绞痛，高血压病3级，极高危组，但患者在今晨排便后出现了持续，剧烈的心前区疼痛，根据其随后的一些化验结果，又请了全科会诊后，先可诊断其为，冠心病，急性心肌梗死，目前对于次此患者来说，最重要的是应该尽早使冠脉再通，比较积极的办法有溶栓和介入治疗，并将两种方法的利弊详细的交代清楚。

患者与家属商量后，决定进行介入治疗。

患者家属签字（与患者关系）：

2016-04-08术前小结

一般情况：

患者以〃劳累后胸骨后压榨性疼痛1周，加重1天〃入院，既往高血压病病史15年，最高可达，不规律服用药物，血压控制不理想。

一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：

78次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。

窦性心律，口、IE、avF导联及V1-V5导联ST段水平型下移O.lmv,T波倒置；

术前诊断：

冠心病不稳定型心狡痛

高血压病3级极高危组

诊断依据：

1、患者，女，56岁，主因〃劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1天〃入院，既往高血压病病史15年，最高可达，不规律服用药物，血压控制不理想；

.吸烟史25年，平均每日吸10余支；

饮酒史30年，平均每日4一5两白酒。

嘉林医科大学附属仁合医院

579

2、xx：

3、辅助检查：

窦性心律，口、皿、avF导联及V1-V5导联ST段水平型下移

O.lmv,Txx倒置。

手术指征：

1、主因“劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1天〃入院。

2、今日排便后出现心前区持续、剧烈疼痛，呈压榨样疼痛，伴左肩部及后背部放散痛，伴大汗，恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，舌下含服2片硝酸甘油片10分钟后症状仍不缓解。

3、肌酸激酶：

4、心电图示：

拟施手术：

急诊行冠状动脉造影+球囊扩张+支架植入术

拟施XX:

局部XX

术前准备：

1、已完善相关辅助检查，血、尿常规、凝血象、血糖、肝功、肾功正常，肝炎、艾滋病、梅毒相关化验阴性。

2、患者及家属已签定手术同意书。

术中可能出现的意外或并发症已向患者及其家属交待清楚具体内手术同意书。

术前准备完善。

3、全科及医疗组内内已进行术前病例讨论，认为病人为PCI诊治适应症，同意提请手术。

术中、术后可能发生的问题：

该患在术中、术后可能出现冠状动脉内血栓脱落，引起各部位的栓塞。

预防措施：

应在术前给予足够量的抗凝、抗血小板药物

以上内容已向患者及家属交待清楚，患者及家属表示同意，并在手术预定书上签字

2016-04-0811：

00术后记录

手术时间：

2016年04月06日

术中诊断：

胸腺瘤

XX方式：

手术方式：

经股动脉介入治疗

手术简要经过：

今日患者平卧于手术台，局部麻醉，成功穿刺右侧股动脉，造影后发现该患右冠状动脉近段完全闭塞，其余血管有弥漫斑块，应用球囊在斑块处连续扩张两次，并置入支架一枚，植入支架后，远端血流恢复，撤出导丝，术区加压包扎，手术结束。

患者术中及术后均无不适主诉

术后处理措施：

1、患者右侧股动脉术区加压包扎

2、术后将患者拜阿司匹林增至300mg,波立维增至300mg

3、术后常规护理，常规消炎，心电监测，复查心电图。

4、密切观察患者病情变化。

术后应当特別注意观察的事项：

1、观察术区有无渗血，出血。

2、观察患者是否还有胸痛，胸闷症状。

3、经常复查心电图，观察心电变化。

4、经常复查心肌酶学，观察酶学变化。

2016-04-07刘晓宇住院医师查房记录

患者今日由术中返回，无不适主诉，xx：

一般状态尚可，双肺呼吸音清，心率：

82次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿，术区无渗血及出血，敷料整齐。

给予患者心电检查，心电监护，术区常规护理，并给予预防性消炎；

密切观察患者病情变化。

经治住院医师签字/记录者签字

***主任医师查房记录

术后第1天

xx医科大学附属xx医院

马皓科别：

年04月07H7：

00

体温37度2,血压,引流量200

患者今日无不适主述，且胸痛，胸闷症状明显缓解，查体：

一般状态尚可，双

肺呼吸音清，心率：

70次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿，术区无出血及渗血。

（如果

没有补充病史及体征可以不写此项内容）临床确定诊断：

冠心病急性心肌梗死高血压病3级极高

危组高血压型心脏病诊断依据：

1、患者，女，56岁，主因〃劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1

天〃入院，入院后第2天排便后突然出现持续，剧烈心前区疼痛，静点硝酸甘油症状缓解不明显，既

往高血压病病史15年，最高可达，不规律服用药物，血压控制不理想；

•吸烟史25年

，平均每日吸10余支；

饮酒史30年，平均每日4一5两白酒

一般状态良好，口唇红润，双

78次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿

窦性心律，口、皿、avF导联及V1-V5导联ST段水平型下移O.lmv,T波倒置。

鉴别诊断：

1、主动

脉夹层：

疼痛性质更剧烈，持续不缓解，常伴血压升高，超声及CTA检查可以鉴别。

2、心脏神经症:

疼痛部位不固定，症状常出现在劳累之后，而不是在劳累时出现，常在深吸一口气之后症状好转，心

电图无特异性改变，心肌酶学不升高。

分析：

该患者目前诊断很明确，诊断为冠心病，急性心肌

梗死，在急诊行介入治疗后，患者现在胸痛，胸闷症状明显缓解，且术后应用硝酸酯类，抗凝，抗血

小板等药物，目前效果很显著，患者状态平稳，故治疗可继续同前。

1、及时复查心电图和心肌酶，肌钙蛋白。

2、其余治疗暂同前。

3、密切观察患者病情变化。

查房医师签字/记录者签字

入院情况：

该患于入院前1周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛，疼痛范围手掌大小，伴心前区及左肩部放射性疼痛和咽部紧缩感，伴出汗、恶心，疼痛持续约5分钟，休息后缓解，未予重视入院前1天睡眠过程中出现胸骨后压榨样疼痛，性质较前剧烈，疼痛时间约10分钟，含服硝酸甘油后1一2分钟缓解，伴出汗，心悸，恶心，为求进一步诊治来我院。

既往高血压病病史15年，最高可达，不规律服用药物，血压控制不理想；

•吸烟史25年，平均每日吸10余支；

饮酒史30年，平均每日4一5两白酒。

窦性心律，口、皿、avF导联及V1-V5导联ST段水平型下移O.lmv,T波倒置。

入院诊断：

冠心病不稳定型心绞痛

诊疗经过：

入院后治疗首先以扩冠，抗凝，抗血小板，稳定冠脉粥样斑块，控制血压为主，入院第2天，患者突然出现持续，剧烈的心前区疼痛，经过全科会诊，以及向患者及其家属

交代患者病情和治疗计划后，患者进行了急诊的PCI术，并在右侧冠状动脉植入支架1枚，术后患者症状好转，术区愈合情况良好，并继续扩冠，控制血压，并遵照术者意见，加大抗凝，抗血小板的力度。

目前情况：

患者目前无不适主诉，无胸痛，胸闷症状发作，查体：

72次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。

术区无出血，无渗血。

目前诊断：

冠心病急性心肌梗死

经治医师签字/交班记录者签字：