预防接种表格文档格式.docx
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迁入时间：
年月日迁出时间：
年月日迁出原因：
建卡日期：
年月日建卡人：
疫苗与剂次
接种
日期
部位
疫苗
批号
有效
生产
企业
所用疫苗电子监管码
医生
备注
乙肝疫苗
1
2
3
卡介苗
脊灰疫苗
4
百白破疫苗
白破疫苗
麻风疫苗
麻腮风疫苗
麻腮疫苗
麻疹疫苗
A群流脑多糖疫苗
A+C群流脑多糖疫苗
乙脑减毒活疫苗
乙脑灭活疫苗
甲肝减毒活疫苗
甲肝灭活疫苗
水痘疫苗
b型流感嗜血杆菌疫苗
口服轮状病毒疫苗
附件2
预防接种卡（14岁以上使用）
编码：
姓名：
疫苗名称
剂次
______年____月冷链设备温度记录表
冷链设备名称:
设备编码：
使用单位：
记录日期
记录时间
温度（℃）
记录人
冷藏
冷冻
上午
17
下午
18
19
20
5
21
6
22
7
23
8
24
9
25
10
26
11
27
12
28
13
29
14
30
15
31
16
填写说明：
每台冷链设备一张表，每天记录2次温度，间隔不少于6小时
疫苗出入库登记表
疫苗名称：
生产企业：
批号：
疫苗属性：
1第一类2第二类剂型：
1液体2冻干3丸剂4其他
规格：
剂/支或粒有效日期：
年月日批准文号：
批签发合格证明编号：
进口通关单编号：
出入库
类型
来源/去向单位
出入库数（支或粒）
库存数（支或粒）
对方单位经手人
本单位
经手人
①疫苗按品种、生产企业和批号管理；
②“出入库类型”：
领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；
③“来源/去向单位”：
入库为来源单位，出库为去向单位；
④批号按疫苗标明的实际批号填写；
⑤表格的具体形式可根据需要调整，但应包含以上内容。
注射器出入库登记表
注射器类型：
1自毁型2一次性生产企业：
规格：
ml/支
批号：
有效日期：
年月日
注射器属性：
1第一类2第二类批准文号：
出入库数（支）
库存数（支）
①注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；
④表格的具体形式可根据需要调整，但应包含以上内容。
疫苗运输记录表
疫苗运输工具：
⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶其他___________________
疫苗冷藏方式：
⑴冷藏车⑵车载冷藏箱⑶其他___________________
运输疫苗情况:
生产企业
规格（剂/支或粒）
有效日期
数量（支或粒）
运输温度记录:
日期/时间
疫苗储存温度
冰排状态
环境温度
启运
年月日时分
℃
途中
—
到达
启运至返回时行驶千米数：
____________________________
送货单位:
_____________________________
送货人签名：
______________________
收货单位:
收货人签名：
本表供各级发放/购进疫苗运输时填写；
运输超过6小时需记录途中温度，每天记录2次，间隔不少于6小时；
使用无自动温度显示的冰排保冷设备时，只在启运和到达时填写冰排状态（冻结、冰水混合物、完全融化）。
冷链设备档案表
设备名称：
⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱
⑺低温冰箱⑻冷藏箱⑼备用冷库制冷机组⑽发电机
设备编码：
设备来源：
⑴中央财政⑵省财政⑶市财政⑷县财政⑸国际项目⑹自购
⑺其他来源
生产企业：
设备型号：
出厂编号：
总容积：
____升
到货日期：
启用日期：
保管人签名：
当前状态：
⑴正常⑵待修⑶报废⑷备用
当前使用单位：
维修记录:
损坏日期
故障原因
是否修复
修复日期
报废记录:
报废日期
报废原因
报废批准单位（盖章）
每个冷链设备填写一张冷链设备档案表，设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改；
容积单位全部换算为升；
冷藏包和冰排在“冷链设备运转状况报表”中每年汇总报告一次。
疫苗日清月结盘点记录本
规格
单位
效期
账余额数
实际库存数
预防接种异常反应登记本
编号
姓名
性别
出生
可疑
反应发生
主要症状
临床
诊断
联系人
联系
电话
信息
来源*
*1、家长报告2、主动搜索发现3、疫苗机构反馈4、其他（请注明）
接种后留观登记本
儿童姓名
接种疫苗
开始留观时间
结束留观时间
是否出现皮疹
是否高热惊厥
是否发生严重AEFI
监护人签字
注：
家长拒绝留观的，在备注栏注明理由并签字。
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