围透析期慢性肾脏病管理规范Word文件下载.docx

围透析期慢性肾脏病管理规范Word文件下载.docx

《围透析期慢性肾脏病管理规范Word文件下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《围透析期慢性肾脏病管理规范Word文件下载.docx（7页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

（4）计划透析比例低。

第二节透析前期CKD管理

一、病情评估与监测

（一）CKD进展评估

1.评估指标：

尿白蛋白肌酐比值（UACR）、血清肌酐和胱抑素C等。

2.评估频率：

对所有透析前CKD5期患者，建议至少每两个月评估一次。

（二）血压评估

诊室血压（OBPM）、家测血压（HBPM）和动态血压监测（ABPM），HBPM和ABPM作为标准化测量OBPM的补充。

2.血压测量方法：

3.评估频率：

推荐患者每次就诊时测量血压，HBPM每天2次，取平均值。

（三）容量负荷及心功能评估

（1）临床评估：

美国纽约心脏协会（NYHA）心功能分级、血压、水肿程度、肺部湿啰音、颈静脉怒张及体重变化。

（2）生物标志物：

脑利尿钠肽（BNP）、氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）和心肌肌钙蛋白（cTn）。

（3）影像学：

X线胸片、超声心动图和生物电阻抗分析。

（1）患者初诊时建议评估容量，无容量过负荷者建议每月评估一次。

（2）患者有心力衰竭史，入院时建议检测cTn，用于急性心力衰竭患者的病因诊断（如急性心肌梗死）和预后评估。

（3）患者有心力衰竭且病情不稳定、需要调整药物剂量者，建议每两周测定一次BNP或NT-proBNP；

病情稳定后改为1～2个月测定一次。

（四）电解质紊乱和酸碱失衡评估

血钾、钠、氯、HCO3-水平。

（1）无论患者是否使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASI），首次就诊以及后续每次就诊时建议检测血电解质水平。

（2）如发现血钾偏高，或逐渐升高时，评估所有可能导致高钾血症的因素，排除假性高钾血症，及时处理并定期随访。

（3）建议糖尿病肾脏病（DKD）患者每月至少检测一次血钾，使用RAASI患者则需增加检测次数。

（4）怀疑高钾血症时，需做心电图检查。

心电图诊断高钾血症并不灵敏，但其出现变化需启动治疗。

（五）贫血评估

血细胞计数、血红蛋白（Hb）水平和网织红细胞计数。

建议透析前CKD5期患者每月检测一次Hb，每两个月检测一次铁代谢指标。

结合临床需要可调整评估频率。

（六）血糖评估

血糖水平[空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPG）]、糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化白蛋白（GA）。

（1）血糖：

对于透析前期血糖不稳定患者，建议每天监测三餐前空腹血糖、三餐后2h和睡前血糖；

血糖稳定患者，每周监测空腹血糖1～2次，至少每月监测1天7次血糖（三餐前空腹血糖、三餐后2h和睡前血糖）。

（2）HbA1c：

建议DKD患者每月检测一次HbA1c，非DKD患者每3个月检测一次。

（3）GA：

DKD患者每3个月检测一次GA；

非DKD患者每年至少检测一次。

（七）CKD-MBD评估

（1）生化指标：

血清钙、磷、全段甲状旁腺素（iPTH）、碱性磷酸酶（ALP）、血清25-羟维生素D3水平。

（2）骨病评价指标：

骨密度、骨活检、骨源性胶原代谢转换标志物。

（3）血管钙化指标：

冠状动脉钙化、心瓣膜钙化、腹主动脉钙化等。

见表1。

（八）营养状态评估

（1）能量摄入及人体测量：

包括饮食摄入量、体重指数、肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围和握力等。

（2）生化指标：

血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇。

（3）主观综合营养评估：

见表2。

建议每两个月评估一次。

二、患者教育

需要与透析前期CKD患者及家属建立良好的沟通及随访，进行良好的宣教。

三、透析模式与时机

（一）透析指征和时机

1.对于选择透析治疗的患者，启动透析时机主要基于尿毒症症状和体征，包括难以纠正的电解质酸碱代谢

紊乱或容量负荷过重、心力衰竭、代谢性脑病、蛋白质能量消耗等，而不仅仅根据血清肌酐水平作出决定。

2.出现以下一种或多种尿毒症临床表现是开始急诊透析治疗的指征：

（1）症状或体征：

尿毒症引起的神经系统症状和体征、心包炎、厌食、难治性酸碱失衡或电解质紊乱，不明原因体重减轻，难治性瘙痒及出血等。

（2）药物无法控制的容量负荷过重或高血压。

（3）干预无效的进行性营养不良。

3.对于尿毒症症状和体征，注意排除其他引起类似临床表现的可逆病因，在决定开始透析前需纠正这些可逆因素。

4.不建议单纯依据eGFR决定透析时机，但当患者eGFR＜15ml·

（1.73m2）-1时，需密切监测，结合患者临床并发症情况，选择合适时机开始透析；

eGFR在5～10ml·

（1.73m2）-1时，可开始透析治疗；

当eGFR＜5ml·

（1.73m2）-1时必须启动透析治疗。

（二）透析模式选择

1.建议以患者为中心，充分评估其疾病状况，考虑个人意愿，并结合当地医疗资源与可及性、医保报销政策等选择透析模式。

2.透析模式的选择：

大多数ESRD患者既适宜血液透析也适宜腹膜透析。

（三）计划建立血管通路

1.上肢血管保护：

2.血管通路建立的时机：

（四）计划植入腹膜透析管

1.时机：

2.置管方式：

第三节初始透析期管理

一、初始血液透析管理

（一）透析前感染及出凝血功能评估

1.感染指标：

2.出凝血指标：

（二）启动透析

1.计划启动血液透析：

2.紧急启动血液透析：

（三）血液透析模式选择

1.常规血液透析：

2.每日短时血液透析：

3.长时间血液透析：

4.增加透析治疗频率或延长透析时间适用于透析间期体重增长过多（＞5%体重）、血压控制差、干体重难以

达标或存在严重代谢性疾病（如高磷血症、代谢性酸中毒和/或高钾血症）的患者。

5.低通量与高通量透析：

（四）初始透析处方

1.透析时间：

2.血流速度：

3.透析器膜面积：

4.透析液流速：

5.透析液成分：

6.透析液温度：

7.确定超滤量和超滤率：

8.透析频率：

9.抗凝剂选择：

（五）透析充分性评估

广义透析充分性是指患者通过透析治疗达到并维持良好的临床状态。

狭义透析充分性是指透析对小分子溶

质的清除，常以尿素为代表，即尿素清除指数（Kt/V）[包括单室Kt/V（spKt/V）、平衡Kt/V（eKt/V）和每周标准Kt/V（std-Kt/V）]和尿素下降率（URR）。

1.临床评估：

2.血液透析充分性指标：

（六）血液透析处方调整

1.调整透析模式增加体内钠的排除：

2.个体化调整透析液钠浓度

3.对于通过上述方法仍不能有效控制透析间期体重增长，或者合并心功能不全或肾素-血管紧张素-醛固酮

系统/交感神经反应性不足、透析过程中发生低血压不能有效控制干体重的患者，可采用延长透析时间、增加透析次数或/和低温透析（透析液温度34.0～35.5）、可调钠透析、使用超滤曲线等方式解决。

二、初始腹膜透析管理

（一）评估

（二）腹膜透析模式

（三）腹膜透析液

（四）初始透析处方的制定

（五）腹膜透析处方的调整

第四节围透析期CKD并发症管理

一、血管通路相关并发症

（一）血管狭窄

（二）急性血栓形成

（三）静脉高压征

（四）动脉瘤

（五）透析通路相关性肢端缺血综合征（HAIDI）

二、腹膜透析置管相关并发症

（一）腹膜透析液渗漏

（二）透析液引流不畅

（三）疝

（四）腹膜超滤衰竭

三、透析失衡综合征（DDS）

（一）临床表现

（二）预防

（三）治疗

四、透析中低血压

五、透析器反应

六、高血压

（一）透析患者血压测量方法

（二）诊断标准

（三）治疗靶目标

（四）治疗

七、心力衰竭

八、感染

（一）血液透析相关感染

（二）腹膜透析相关感染

九、贫血

（一）诊断标准

（二）治疗时机与靶目标

（三）治疗药物

（四）监测频率

（五）影响因素评估

十、蛋白质能量消耗

十一、CKD-MBD

十二、高血糖管理

（一）血糖控制目标

（二）治疗

（三）透析液和透析剂量

十三、高钾血症

十四、患者教育

第五节未来研究方向

一、优化风险评估管理

二、探讨透析模式的社会效益

三、探讨不同政策对患者疾病负担与治疗结局的影响

四、探讨围透析期CKD治疗方案与治疗靶目标

五、建立以患者为中心的治疗结局评估模型

六、建立多学科协作治疗

七、开展大数据信息化随访