医疗保险毕节市城镇职工医疗生育保险政策详解Word格式.docx

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单位1.6%，个人不缴费；

3.公务员医疗补助：

单位5%，个人不缴费；

4.生育保险：

单位0.5%，个人不缴费（退休人员不计入缴费范围）。

㈢缴费计算

城镇职工医疗保险基金分为统筹基金和个人账户两部分，其中统筹基金用于参保职工住院费用、门诊特殊疾病诊疗及其它统筹支出；

个人账户用于参保职工药店购药、一般门诊诊疗费用支出及住院费中除统筹基报销外应由本人支付的费用。

1.缴费额

单位缴费额=个人缴费基数×

对应缴费率

个人缴费额=个人缴费基数×

2%

例1：

某机关事业单位在职职工资为4500元，其每月对应医疗生育保险各项缴费情况为：

单位缴费额（财政负担）=4500×

13.1%（基本、大额、公务员补助、生育等各项缴费比例之和）

=589.50元，个人缴费额=4500×

2%=90.00元。

例2：

某机关事业单位退休人员月退休金为5000元，因退休人员不缴费且不计入生育保险缴费范围，所以其每月对应医疗生育保险各项缴费情况为：

单位缴费额（财政负担）=5000×

12.6%=630.00元。

2.个人账户的组成及计算

个人账户=个人缴费额+单位划入部分

各年龄段个人账户的计算：

30周岁以下：

个人账户=个人缴费额+缴费基数×

3%（企业未参加国家公务员补助，此项比例为1%）；

31—40周岁：

4%（企业1.5%）；

41—50周岁：

5%（企业2%）；

51—退休前：

6%（企业2.5%）；

退休人员：

个人账户=缴费基数×

8%（企业3.5%）

某机关事业单位45岁在职人员月工资为4500元，其每月应从工资中扣缴的医疗保险费额为4500×

2%=90元（全部进入个人账户），其每月个人账户金额为：

个人缴费额+缴费基数×

5%=90元+4500×

5%=90+225=315元，即：

在其个人缴费额之外，该在职人员每月个人账户中还另有225元的补助。

某机关事业单位退休人员月退休金为5000元，因退休人员不缴费，所以其每月个人账户金额为：

缴费基数×

8%=5000×

8%=400元，即：

该退休人员不用缴费，每月其个人账户中就有400元补助。

3.统筹基金的组成

统筹基金=单位缴费额—单位划入个人账户部分

四、参保职工及退休人员待遇

㈠个人账户

每位参保人员对应一个个人账户，个人账户金额由个人缴费额和单位划入部分组成，参保人员可持医保卡至定点医院进行一般门诊诊疗、定点药店购药或支付住院费中除统筹基金报销外应由本人支付的费用，直接刷卡结算，刷完个人账户金额为止，结余自然结转至下一年度。

㈡住院报销

1.报销范围

（1）药品范围：

凡包含在《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）中的药物，均可按相应比例报销，《药品目录》中，西药和中成药部分约2500余种，中药饮片部分除部分不能报销外，其它按处方可列入报销范围。

（2）诊疗范围：

基本医疗保险不予报销的诊疗项目：

挂号费、院外会诊费、病历工本费等；

出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务；

各种减肥、增胖、增高、美容、健美项目、非功能性整容、矫形手术及健康体检、保健、医疗咨询、医疗鉴定等非疾病治疗项目类；

部分大型医疗设备进行的检查治疗项目，眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等

康复性器具，各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械及省物价部门规定的不可单独收费的一次性医用材料；

各类器官或组织移植的器官源或组织源；

除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植；

近视眼矫形术；

气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；

不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；

科研性、临床验证性的诊疗项目。

除以上项目不能报销外，其它均可列入报销范围。

（3）医疗保险基金不报销的生活服务项目和服务设施费用：

就（转）诊交通费，急救车费；

空调、电视、电话、婴儿保温箱、食品保温箱、电炉、电烤箱、微波炉、电冰箱炉灶等生活设施使用费及损坏公物赔偿费；

陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；

膳食费；

文娱体育活动费、报刊杂志费以及其它特需生活服务费用；

（4）以上药品范围和诊疗范围能满足目前绝大多数病种的治疗需求，以2013年第一季度为例，职工医保参保人员县外住院治疗198人次，发生住院费用364.4615万元（其中超范围费用为6.558万元，仅占总费用的1.8%），报销金额共321.6149万元，实际平均报销比例达88.2%。

2.起付标准：

起付标准即入院治疗产生费用后统筹基金的支付线，一个自然年度内产生的住院费用起付标准以下个人全额负担，起付标准以上按对应比例报销，具体标准为：

在职200.00元，退休100元。

3.报销比例

以下所述发生的住院费用前提均在报销范围内，时限为一个自然年度。

（1）在职人员

0—43950元，80%（县级以下医院85%）；

43950—266172元，90%；

266172元以上（上不封顶），85%。

（2）退休人员

0—43850元，80%（县级以下医院85%）；

43850—266072元，90%；

266072元以上（上不封顶），85%。

在上述报销比例之外，年度个人负担住院费用超过3000元的，超出部分公务员医疗补助在给予50%的报销。

例：

某事业单位在职人员2013年发生40万元住院费用（均在报销范围内），其报销情况为：

基本80%阶段：

43950×

80%=35000元；

大额90%阶段：

222222×

90%=200000元；

大额85%阶段：

133828×

85%=113753.8元；

公务员医疗补助阶段：

〔400000（总费用）-35000（基本报销额）-200000（大额报销额）-113753.8（大额85%报销额）-3000（公务员补助报销起点）〕×

50%=24123.1元；

即：

该在职人员在一个年度内发生40万元医疗费，其个人只需负担400000-35000-200000-113753.8-24123.1=27123.1元，总共报销比例达93.2%。

★特例一：

精神病年度发生费用247368元以下报销比例为95%，另5%仍然按公务员医疗补助报销50%。

★特例二：

癌症病人报销范围内发生的住院费用可100%报销。

4.本地住院直接在定点医院报销，报销范围内患者负担20%，剩余80%由统筹基金支付给医院。

5.下列情况须向社会保险经办机构申请办理备案登记：

因出差、探亲、旅游外出过程中急诊住院，应及时向社会保险经办机构申请办理备案登记；

因治疗需要转往县外医院就医应凭转院证明向社会保险经办机构申请办理备案登记；

长期在县外异地居住或工作的参保人员应向社会保险经办机构申请办理备案登记。

如病情危重不能及时办理转院登记的，入院后3日内电话告知医疗待遇审核股。

未办理备案登记不予报销。

6.异地住院医药费报销应提供的资料：

（1）医疗机构盖章确认的出院小结，另：

①癌症病人须附病理报告单（活检报告单）；

②手术病人须附麻醉记录、手术记录；

③输血及使用血液制品须附血常规及肝功能检验报告单。

（2）总费用明细清单。

（3）住院票据（使用由财政或税务部门监制的票据，并加盖医疗机构收费专用章，且印章清晰，填写内容清晰无涂改痕迹）。

4.医疗保险卡、身份证原件及复印件。

6.门诊特殊疾病待遇

（1）范围：

各类恶性肿瘤、各类心脏病伴心功能不全、心脏介入治疗或瓣膜置换后抗凝治疗、原发性高血压病（合并心、脑、肾损害）、糖尿病、痛风、慢性乙型肝炎（活动期）、肝硬化失代偿期、脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、脑血栓后遗症、慢性肾功能衰竭尿毒症期、器官移植术后排异药物治疗、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、癫痫、甲状腺功能亢进症、帕金森氏综合症、再生障碍性贫血、精神病。

（2）待遇：

以上病种在经过确认后，办理相关手续后在门诊特殊疾病定点医院购买规定口服治疗药物时，只需支付20%的费用。

（3）门诊特殊疾病中，“慢性肾功能衰竭尿毒症期”透析治疗和“器官移植术后”排异药物治疗报销比例为90%。

（4）申办门诊特殊疾病所需材料：

社会保障卡及复印件1份；

经县级以上医疗机构（或专科医疗机构）盖章确认的近2年内的相关病历资料（出院小结、病案首页、检验检查报告单等）。

㈢生育待遇

1.医疗待遇

职工符合政策生育及其并发症、计划生育手术及其并发症医疗费用，符合前述《药品目录》及诊疗范围的，可全额报销，具体范围包括：

（1）妇女妊娠期、分娩期、产褥期内住院发生的生育费用；

（2）计划生育手术费用，包括参保人员困计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、输精管、输卵管结扎术（或复通术）、宫外孕术所发生的医疗费用；

（3）因生育、终止妊娠引起并发症的住院医疗费用和计划生育手术引起并发症的医疗费用。

2.生育津贴待遇

女职工在职期间，符合政策生育的，除由所在单位发放工资外，还可享受生育津贴。

生育津贴=职工基本医疗保险月缴费基数÷

30天×

待遇天数。

女职工生育，待遇天数90天，在此基础上，剖腹产的，增加15天，多胞胎生育的，每多生一个孩子，增加15天，晚婚晚育并办理《独生子女证的》，增加待遇天数30天。

3.生育保险待遇需提交下列材料：

（1）本人的社会保障卡及复印件；

身份证及复印件；

（2）准生证及复印件；

（3）定点医疗机构出具的婴儿出生证及复印件；

（4）申领生育医疗费需提供出院小结、医疗费用明细清单、医疗费用专用票据（票据加盖医疗机构收费专用章，且印章清晰，填写内容清晰无涂改痕迹）等有关凭据；

（5）结婚证及复印件。

（6）若晚婚晚育并办理《独生子女证的》，提供《独生子女证》原件及复印件。

五、其他

毕节市城镇职工医疗生育保险待遇报销至出院之日起申报期限为1年，超过1年申报的无效。

相关资料报销后即归档入库，恕不外借。

参保人员如需保存，请在报销前复印备份。

黔西县人力资源和社会保障局

2013年6月26日

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