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一、术前护理常规:
1、完成各种检查:
2、心理护理:
3、饮食与营养护理:
4、睡眠休息:
物。
5、完成治疗:
纠正脱水,电解质紊乱,盆血,凝血功能异常。
术前输液,补充血容量,
6、预防并发症的训练:
①预防肺炎肺不张:
②预防尿潴症:
③预防静脉血栓:
7、术前一日护理:
①心理护理:
②饮食:
③皮肤准备:
1、备皮:
2、清洁皮肤,更换衣裤。
④肠道准备:
⑤睡眠:
充分休息,药物。
⑥物品准备:
8、术晨护理:
①病情观察:
T、P、R助女患者有无月经来潮。
②置胃病
③术前用药:
鲁未那钠,东莨蓉碱。
④备好物品。
二、术后护理常规:
①设特护,严密观察病情
②去枕平卧位,头偏向一侧,防舌后坠。
③带气管插管者给予吸痰
④保持呼吸道通畅,给予吸O2
⑤适当约束
2、病情观察:
①生命体征,瞳孔,神志
②意识恢复慢时注意有无肝功能损害,低血糖,缺O2,休克等
③切口有无出血,引流液的量,性状
3、疼痛护理:
4、保持输液通畅
5、饮食护理:
→半流质→普食
7、腹胀的护理
8、排尿困难:
9、预防肺炎及褥疮
10、预防静脉炎及静脉血栓
11、应激性溃疡
一、临床症状:
(一)脾肿大,脾元:
(二)呕血或黑便
(三)腹水:
常伴有低蛋白血症,下肢浮肿,腹胀
(四)晚期可出现黄疸,肝肿大,腹壁V曲张,痰等。
二、治疗原则:
应采取非手术治疗和手术治疗相结合的方法
1、非手术治疗:
(1)迅速补充血容量
(2)双囊三腔管压迫止血
(3)药物止血:
垂体加压素
2、手术治疗:
分流术断流术
三、护理
(一)心理护理
(二)病情观察
(三)预防上消化道出血
(四)减少腹水形成:
(五)急救止血
(六)双囊三腔管压迫注意事项:
(七)手术前后护理
术前同肝胆外科术前护理常规
术后护理:
1、同术后护理常规
3、并发症观点
1再出血:
2肝昏迷:
3腹水:
4、保护肝功能:
术后吸O21周,应用保肝药物,禁用或少用吗啡类药物。
(七)健康教育
第二十五章肝脏疾病病人的护理
原发性肝癌的护理
1、手术治疗
2、化疗,局部化疗:
介入
3、放疗
4、免疫治疗
5、中医中药治疗。
1、同肝胆外科手术前后护理常规
2、休息:
3、吸O2:
低流量间断吸O2
4、饮食:
5、引流管护理:
6、疼痛护理:
7、放化疗患者护理:
8、保护肝功能:
9、健康教育:
10、并发症的护理
(1)肝断及出血:
(2)低血糖:
(3)低蛋白血症:
(4)肝功能衰竭:
(5)胆汁瘘:
(6)膈下脓肿:
胆石症的护理
一、临床表现:
1、胆囊结石:
2、肝外胆管结石:
3、肝内胆管结石:
二、治疗原则
原则是手术切除病变胆囊。
原则上应手术治疗。
胆总管切开取出,“T”管引流术,胆肠吻合术。
一般较难通过手术取尽。
手术方法:
高位胆管切开取石术;
肝叶切除术。
三、护理:
1、心理护理
2、饮食:
3、术前准备:
同护理常规
4、术后护理:
(1)同护理常规
(2)体位:
(3)观察腹腔引流情况
(4)T型管护理:
(5)饮食:
(6)皮肤护理:
5、健康教育:
急性胰腺炎
一、术前护理
1、病情观察:
2、禁食,胃肠减压:
3、应用抑制胰液分泌药:
4、抗休克治疗:
5、抗生素的应用
6、术前准备:
二、术后护理
1、同常规
3、禁食,胃肠减压:
4、营养护理:
5、引流管的护理
6、腹腔灌洗和腹腔冲洗的护理
(1)腹腔灌洗:
(2)腹腔冲洗:
:
7、保持水电解质平衡
8、防止感染:
9、心理护理:
三、健康教育
下肢静脉曲张的护理
1、术前护理:
2、术后护理:
四、健康教育
总论20min其中术前10min
术后护理常规10min
临床症状5min
治疗10min
护理15min
临床症状:
10min
治疗10min
护理30min
举例
临床表现10min
术前准备10min
术后护理15min
健康教育5min
术前护理10min
临床表现5min
治疗原则5min
护理及健康教育10min
(教案末页)
小
结
通过课堂学习使同学掌握了肝胆外科手术前后病人主要护理要点,掌握了门静脉高压症、肝癌、胆石症、急性胰腺炎、下肢静脉曲张病人的主要护理要点,了解了术后常见并发症的观察及处理。
复
习
思
考
题
、
作
业
思考题:
1、复习课堂内容,熟练掌握门静脉高压症主要护理要点及双囊三腔管的护理要点
2、如何做好肝癌病人术后护理
3病例题:
一胆石症病人的诊断、处理及护理如何
4下肢静脉曲张病人的健康教育
实施情况及分析
内容较多,故讲课必须有时间观念,并且重点突出。
通过讲课对肝胆外科的常见病均有了一定的掌握或了解。
后附讲稿
讲稿
及时采集血、尿、便标本做常规检查,并查血生化,凝血时间,血型,交叉配血试验,做心肺肾功能检查及肝胆形象学检查。
了解患者的心理反应,耐心解释,说明手术的重要性,疾病的转归,消除顾虑,积极配合手术。
给予高糖、高碳水化合物,高维生素低脂的普食或半流质饮食,不能经口进食或进食不足者,应建立胃肠外营养途径,维持营养状态。
环境,热牛奶,温水泡脚,安眠药物。
术前输液,补充血容量,纠正凝血功能异常。
1、停止吸烟
2、深呼吸。
3、有效咳嗽。
训练床上排尿。
适当活动。
7、术前一日护理:
术前准备的目的和意义,术中、术后可能达到的问题。
术前12h禁食,术前4~6h禁饮。
范围上至两侧乳头联线,下垂耻骨联合,左至交叉中线,右至腹后线。
2、清洁皮肤,更换衣裤。
灌肠,行物吻合术者,术前开始口服抗生素,术前一日清洁灌肠。
用品和药品,术中用药,病历,X片,CT片。
8、术晨护理:
T、P、R、Bp及女患者有无月经来潮。
鲁米那钠,东莨菪碱。
④保持呼吸道通畅,给予吸氧
②意识恢复慢时注意有无肝功能损害,低血糖,缺氧,休克等
①多发生在术后24h内,镇痛泵,半卧位,左侧卧位
②咳嗽时,双手按压
③观察疼痛的部位,性质
肠蠕动恢复,肛门排气后可拔除胃管,经口进食,开始给予少量流质,1~2h后改为全量流质→半流质→普食
6、引流护理:
说明引流的目的,意义及引流管一般放置时间
②病情观察:
1、了解引流管放置的位置,类别,目的
2、观察此流液的性质数量,做好记录
3、观察腹部及全身情况
③防止引流管腹出:
做好标记,固定妥当,翻身时防划出。
7、腹胀的记理
①按摩腹部
②热水袋
③下床活动
④肛管排气或温盐水灌肠
①鼓励
②半卧位,采取自然腹压姿势排尿
③听流水声,热敷
④导尿
①全麻术后及时吸出口腔分泌物,防误吸
②有气管插管者,及时吸痰,拔管前充分吸痰
③深呼吸,有效咳嗽,排痰。
④卧床期间每2h翻身拍背一次,促进排痰,预防褥疮
⑤雾化吸入
①输液时选较粗静脉
②卧床期间床上活动,抬腿锻炼
③早日下床活动
④出现静脉炎应禁止继续输液,局部Mgso4湿敷,局部禁止按摩,防止血栓脱落
①充分有效的胃肠减压
②记录胃液的性质数量
③给胃粘膜保护剂,硫糖铝,法基替丁
④出现溃疡可用冰盐水或去甲紧上腺素冰盐水洗胃,直至冲洗液清亮为止。
⑤必要时胃镜检查并治疗,出血明显者输血输液,准备手术止血。
可在左肋缘下及脾脏,早期质软,活动晚期变硬,活动受限,脾元→全血细胞下降→贫血有出血倾向。
食管胃底静脉搏曲张→破裂→急性大出血,有时同时伴黑便。
(四)晚期可出现黄疸,肝肿大,腹壁静脉曲张,痔等。
1、合理休息,适当活动。
禁烟酒,少喝咖啡和浓茶,避免进食粗糙,干硬食物,饮食不宜过热。
3、避免引起腹压升高的因素
1、注意休息,平卧位增加肝、肾血流,若有下肢水肿,可抬高患肢
2、限制液体和钠的摄入
3、测量腹围和体重
4、利尿剂,注意观察有无低钾,低钠血症
1、绝对卧床
2、心理护理
3、口腔护理:
及时清理血迹和呕吐物
4、冰盐水灌洗
5、止血药
6、双囊三腔管压迫止血
注意事项:
①导管三个腔通血应标记清楚易于辩认
②插管后,应侧卧位或头部侧转,以利咽防分泌物吐出,必要时,用吸引器吸出,以防发生吸入性肺炎
③严密观察有无呼吸困难,烦躁,胸闷,憋气,及上滑堵塞咽喉。
出现上述症状,应放气,及时除去牵引。
④置管时间一般不超过3~5天,以免食管,胃底粘膜受压而溃烂,坏死。
三腔管压迫期间应每12h放气20~30分钟。
⑤置管期间,应禁饮食,保持鼻腔和口腔清洁。
给予静脉补液,维持水,电解质平衡。
⑥观察记录引流液的量,色泽。
如压迫48h后,胃管内仍有新鲜血液抽出,说明压迫止血无效,应做好手术准备。
(六)手术前后护理
①血压、脉搏及神志变化
②腹腔引流液的性质及量,保持分流通畅,如引流出新鲜血液,应考虑是否有内出血。
③观察胃肠减压引流液的性质及量,并准确记录,胃肠减压点压不宜过大,以免损伤胃底曲张静脉,导致出血
④记录出入量
①再出血:
尤其术前有消化道出血者,再出血发生率高,大量出血易诱发肝昏迷而导致死亡,应密切观察引流液的发生及量。
观察呕吐物及大便性状,注意有无出血性休克征象。
②肝昏迷:
分流术后部分血未经肝脏消毒直接进入血循环,使血氨,加之麻醉,手术使肝功能不同程度受损,肝脏消毒功能障碍,因而发生肝昏迷,应密切观察患者神志,如有嗜睡,表情淡漠或烦躁,谵妄,应立即通知医师。
避免使用对肝脏有损害的药物,应用降低血氨的药物如精氨酸,答氨酸钠等。
限制高蛋白饮食。
③腹水:
术前患者常有少量腹水,由于手术创伤加重肝功能损害,从而加剧腹水形成。
应严格记录出入量,注意尿量。
观察皮肤弹性,水肿程度,适当限制水、钠入量。
应用利尿剂及保肝药物,输白蛋白的正低蛋白血症。
4、保护肝功能:
术后吸氧1周,应用保肝药物,禁用或少用吗啡类药物。
病情稳定后饮食从流质开始,逐步过渡到高糖,低蛋白,低热能,少渣饮食。
1、饮食宜新鲜,易消化,高糖,限制高蛋白,忌粗糙及刺激性食物。
2、注意休息:
避免过度劳累和情绪激动,定时服药。
3、定期复查肝功,发热异常及时治疗。
4、如出现呕血或黑便,应立即到医院就诊。
缺乏典型症状,常见的有:
1、肝区疼痛;
持续性疼痛,刺痛或胀痛。
2、肝肿大
3、乏力和消化器症状:
乏力,消瘦,食欲↓
4、可发生肺、骨、脑等转移。
2、乏力化疗,局部化疗:
一般不鼓励病人早期活动,术后24h内卧床休息,避免剧烈咳嗽。
低流量间断吸氧
高热量,高蛋白,高维生素,高膳食纤维饮食
保持通畅,密切观察引流液的量和性状
应积极有效止痛,病情允许可取半卧位
观察用药及放疗后毒副作用,定期复查白细胞
①半肝以上切除的患者,需持续吸氧3-4天。
②补充血容量以增加门静脉血流。
补充血浆,白蛋白等。
③避免使用巴比妥类对肝细胞有损害的药物。
①鼓励树立信心,保持良好的情绪。
生活规律,适当锻炼。
②按时服药
③治疗过程中如出现发热,恶心等反应,及时到医院就诊,出现高热,给予温水擦浴及时更衣。
④定期到医院复查肝功能及作B超检查。
10、并发症的护理
(1)肝断及出血:
①密切观察血压,脉搏及引流液。
②正确使用止血药,输入新鲜血液。
肝脏切除后70%以上易发生低血糖症。
①监测血糖,观察患者有无心慌,乏力,出汗及饥饿等症状。
②输入葡萄糖时应持续均匀输入,防止引起血糖急剧上升或下降。
①注意血浆蛋白水平,查血清白蛋白及总蛋白
②定时测腹围及体重。
③大量输入白蛋白时注意有无不良反应。
①密切观察神志状况,如有无嗜睡,烦躁不安等肝昏迷前驱症状,严密观察血氨的变化。
②血氨高应防止便秘;
清洁肠道,减少血氨产生,可用食醋灌肠。
③保护肝脏组织(前已讲过)
①观察腹腔引流液的性质,术后早期可有少量胆汁自肝断渗出,随着创伤愈合逐渐减少。
②保持引流管通畅,使漏出胆汁充分引流到体外,记录引流液的量及性质。
③观察有无剧烈腹痛,发热等胆汁漏,胆汁性腹膜炎症状,发现问题及时进行处理。
①术后注意观察患者的体温,脉搏及血像和腹部情况。
如术后3日,体温持降,白细胞升高,腹部胀痛,应考虑为肺下支架。
②抗支架治疗,并给予营养支持,以增强机体抵抗力。
20%终身无症状。
有的仅有轻微的消化道症状,胆囊结石嵌于胆囊颈部时可发生急性胆囊炎,出现右上腹阵发性绞痛,向右肩放解。
结石堵塞胆管继发胆管炎时,即出现腹痛,寒距,发热和黄疸。
腹痛在剑突下和右上腹部,呈阵发性刀割样绞痛,向右后肩背部放解,同时有恶心,呕吐。
除有肝外胆管结石症状外,还有患侧肩区和胸背部持续性胀痛,常有发热和黄疸。
低脂饮食,以减少胆汁分泌。
①保护肝脏功能,纠正凝血障碍。
②预防支架:
术前3日口服甲硝唑,庆大霉素,术前1日清洁灌肠。
清醒后可给予半卧位,减轻胆肠吻合口张力,亦有利于引流
(3)观察腹腔引流情况,观察有无舌架征象。
①保持通畅,记录引流液的量和性状
②预防舌架,换药,更换引流袋,无菌操作。
③妥善固定,防受压,扭曲
④定期用NS缓低压冲洗T管
⑤拔管前夹管,造形,造形后立即接好引流袋进行引流,如无异常反应,造形后2-3天可考虑拔管。
⑥拔管特征:
一般在术后3-4周,患者体温正常,血常规正常,血清黄疸指数正常,皮肤,巩膜黄染消退,胆管造形或胆边镜证实胆管无狭窄,无结石,夹管试验无不适者,可拔管。
⑦拔管后护理:
平卧24h,观察患者T管窦血胆汁渗出情况,渗出液多时应及时更换敷料。
一般“T”管拔除后残留窦血在24~48h内可自行闭合。
肠蠕动恢复后,可进低脂全流饮食,逐步过渡到普通饮食,并限制脂肪和刺激性食物。
防止抓破皮肤。
5、健康教育:
(1)增进营养丰富低脂饮食
(2)按时服药,定期复查,肥胖者适当减肥。
(3)如出现腹痛,黄疸,发热,厌油等症状时,应立即到医院就诊。
(4)T型管的护理
生命体征、神志及皮肤颜色,温度,注意有关休克及呼吸,肾功能不全等并发症,监测血糖和血钙。
吸出胃内容物避免呕吐,并养活胃液到激肠粘膜产生促胰液分泌激素,使胰液分泌增多,加重自体消化。
应用654-2,阿托品,甲氰咪呱,善得定等。
急性出血坏死性胰腺炎,每日液体丧失量达4~6L,在监测中心静脉压和尿量下,以低分子右旋糖酐及平衡液快速输入静脉,以补充血容量,同时注意补充K+,Ca2+。
纠正酸肝平衡紊乱。
5、抗舌架:
抗生素
同常规。
生命体征,注意休克,呼吸功能不全,肾功能不全。
保持引流通畅,每日冲洗耳恭听4次。
患者需长时间禁食,留置胃管,又有多根引流管,机体消耗大,因此要注意补充营养,达到正氮平绳,以利组织修复。
5、引流通畅。
方法:
MNS1000ml加庆大16万,15min内灌入腹腔,保留30分钟,协助翻身,放出灌洗液。
观察引出液的性质,如为淡红色或白色混浊或呈洗内水样,应增加灌洗次数。
灌洗清亮透明后,可减少灌洗次数。
记录灌入液及引流液量:
每次准确记录,防止灌洗液潴腹腔。
皮肤护理:
每次灌洗后将皮肤擦净,并涂复方氧化锌软膏。
NS3000ml加庆大24万,经双套管24h持续均匀冲洗腹腔,根据引流液性质调节冲洗液速度,增加冲洗液量,其余同腹腔灌洗。
7、保持水电角质平衡
8、防止舌架:
观察患者体及血象变化。
应用抗生素。
做好口腔护理。
由于病情重,术后引流管多,恢复时间长,易产生悲观急躁情绪,因此应关心体贴鼓励患者,使其增强战胜疾病的信心,配合治疗。
三、健康教育(出院指导)
1、饮食应少量多餐,注意进食高营养易消化的食物。
2、如有高血糖症,遵医嘱注射R2和降糖药,每日侧尿糖,定时查血糖,以控制血糖在稳定水平,防止各种并发症发生。
3、讲解有关饮食与胰腺炎关系方面的知识,讲明胰腺易复发的特点。
4、如有消化不良,腹胀或腹泻,应及时到医院就诊,并遵医嘱服用助消化药。
早期表现为下肢浅静脉蜿蜒扩张迂曲,后期可出现轻度肿胀,皮肤瘙痒,色素沉着,甚至形成湿疹和溃疡。
发生血栓性静脉炎时出现疼痛,红肿和压痛。
①弹力绷带,弹力袜。
②硬化治疗
大隐静脉高位洁扎加剥脱术,腔内激光电凝术
有小腿合并症者应卧床,抬高患肢休息5-7天,待肿胀及炎症消退后施行手术。
术前将曲张静脉用龙胆柴标记。
(1)术后用弹力绷带或弹力袜包扎,注意观察末梢血液循环情况
(2)早期离床活动,术后12~24h即可开始离床活动,促进下肢静脉内血液回流。
(3)注意观察有无切口或皮下渗血,注意绷带包扎是否可靠。
(4)注意有无并发症出现。
3、健康教育
(1)继续应用弹力袜护腿1~3个月。
(2)避免久立,休息时应抬高患肢。