肛肠科常见病种诊疗方案文档格式.docx

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三、中医证侯分类

（1）风伤肠络

证侯:

便血色鲜红,滴出或喷射状,量较多,肛门瘙痒,口燥咽干,舌质红,苔薄白或薄黄,脉浮数。

（2）湿热下注

便血色鲜红,痔核脱出肛门外或肿痛糜烂,有渗液,肛门灼热、潮湿,或伴大便粘滞不爽,舌质红,苔黄腻,脉滑数。

（3）气滞血瘀

内痔脱出嵌顿,表面紫暗糜烂,疼痛剧烈,肛门紧缩,大便密结、小便不通,舌质紫暗或有瘀斑,苔白或黄,脉涩或弦。

（4）脾虚下陷

痔核脱出,不能回纳,肛门坠胀,气短神疲,面色无华,排便乏力,纳呆,舌质淡,苔白,脉细弱。

四、鉴别诊断

1、以出血为主要表现的痔病应与钩肠痔、锁肛痔、悬珠痔相鉴别

钩肠痔便血色鲜红,多为粪便表面、手纸带血,也可表现为少量滴血,伴肛门灼热疼痛或典型的周期性疼痛,肛管前后方可见丛行溃疡或裂痔。

锁肛痔大便带血及粘液,色暗红,排便次数及性状改变。

直肠指检可触及表面不平,质地较硬的肿块。

内窥镜检查可见肿物呈菜花样,表面糜烂,质脆,触之易出血。

病理学检查多为腺癌。

悬珠痔便血多为粪便表面带血或粘液,一般无滴血或射血。

直肠指检可扪及带蒂、质地柔软肿物,活动度大。

病理学检查多为腺瘤。

2、以脱垂为主要表现的痔病应与脱肛相鉴别

脱肛脱出物呈环状,色淡红,表面光滑,一般不出血。

五、常见并发症

包括贫血、嵌顿性内痔等。

二、治疗

（一）一般治疗

保持大便通畅,增加纤维素性食物,多饮水避免劳累,保证充足的睡眠。

（二）中医治疗

1、分证论治

风伤肠络证

治法:

清热凉血疏风。

代表方剂:

凉血地黄汤、槐花散、槐角丸。

常用药物:

槐花、地榆、侧柏叶、茜草根、生地黄、黄芩、防风、牡丹皮、枳壳、泽泻。

湿热下注

清热渗湿止血。

止痛如神汤、脏连丸合萆薢渗湿汤、龙胆泻肝汤。

黄芩、龙胆草、火炭母、车前子、泽泻、槐花、地榆、生地黄、牡丹皮、甘草。

气滞血瘀

活血祛瘀、行气止痛。

血府逐淤汤、红花桃仁汤。

赤芍、三七、桃仁、牛膝、延胡索、柴胡、香附、枳壳、黄柏、甘草。

脾虚气陷

补气升陷。

补中益气汤。

黄芪、党参、升麻、柴胡、白术、茯苓、甘草等。

中成药

（1）痔炎消冲剂每日3次,每次1包,冲服,适用于湿热下注证或风伤肠络证。

（2）补中益气丸每日3次,每次10克,内服,适用于脾虚气陷证。

其他疗法

（1）熏洗法:

常用方剂:

苦参汤,用药液适量先熏肛门,待药液温度适中后,再坐浴泡患处,每日1~2次,每次15分钟。

（2）外敷法:

痔瘘消炎膏,马应龙麝香痔疮膏。

用药膏或药散直接敷布患处,每日1~2次。

（3）塞药法:

马应龙麝香痔疮栓纳入肛内,每日1~2次。

（三）手术治疗

1、手术指征

症状反复发作,经非手术治疗无效,以影响正常工作和生活者。

2、术前处理

（1）术前检查血、尿常规,凝血四项、两对半、梅毒、艾滋病、丙肝、空腹血糖、肝功能、心电图、胸部X线透视或照片。

（2）普鲁卡因皮试

（3）术前2小时用温等渗盐水500~1000ml灌肠。

（4）肛周皮肤剃毛,清洁肛门。

（5）必要时于术前半小时肌注苯巴比妥钠0.1g。

3、体位

侧卧位或截石位。

4、麻醉

可选择局部浸润麻醉、骶管麻醉、腰麻或硬膜外麻醉。

5、手术方式

内痔:

可选择内痔结扎术、吻合器痔上粘膜环切术、低温等离子消融术。

外痔:

多采用剥扎术。

混合痔:

可选择外切内扎术、吻合器痔上粘膜环切术、低温等离子消融术。

6、术后处理

（1）术后每日或每次大便后用苦参洗剂熏洗坐浴。

（2）每日中药换药1至2次

7、术后并发症的处理

（1）肛门疼痛可选用曲马多片100mg口服或局部用湿润烧伤膏。

（2）尿潴留术后超过8小时未解小便,可拔除肛管

直肠内填塞的敷料,以解除对尿道的压迫,但要注意观察有无创面出血。

可利用自来水流水声刺激,产生条件反射,帮助排尿。

用热水袋或热毛巾敷下腹部或会阴以缓解括约肌痉挛。

针灸选中极、关元、气海、足三里刺激或艾灸。

经使用以上方法无效,膀胱已充盈或术后超过12小时仍未排尿,尿潴留症状明显者,可导尿。

（3）排便障碍

药物疗法:

可选用软化大便药物或轻泻剂,如麻润肠丸,一清胶囊等。

灌肠疗法:

可用生理盐水500ml或开塞露2~3只灌肠。

必要时用手法挖出嵌塞在直肠内德粪块。

（4）肛缘水肿

用中药清肛消痔洗剂熏洗,痔疮消炎膏外敷

（5）肛门狭窄

轻度狭窄可用食指扩肛直至痊愈;

对食指扩肛无效的重度狭窄者,需手术治疗。

（四）、护理:

辩证施护

（1）实证:

风伤肠络、湿热下注、气滞血瘀型。

病室室温宜偏凉,宜卧床休息,避免劳倦。

饮食以清淡易消化食品为主,避免辛辣刺激性食品,口服中药宜偏凉。

（2）虚证:

病室宜保温,空气宜流通,保持乐观向上情趣,饮食予以甘温补气食品。

（五）、难点分析

1、环状内痔、混合痔

由于各痔核间分界不显,在结扎时两痔核间必须保留粘膜至少1.0厘米,各痔核在不同一水平,以免术后肛门狭窄。

2、环状外痔切除时,不能将肛缘所有皮肤切掉,这样

创面较大不利于愈合,且容易肛门狭窄,解决办法是在切除外痔时,将明显痔核切掉形成V字形切口,两痔核间保留正常皮肤1.0厘米。

再将痔核皮肤沿肛缘弧形剪开,剔除皮下静脉丛,切除多余皮肤,将创缘用“0”号丝线对边缝合,7天拆线。

三、疗效标准

1、治愈:

手术结扎线脱落,患者无发热,创面无渗处,无水肿,肛门无狭窄,肛门功能正常。

2、好转:

便后无肿物外突、疼痛,无便后出血。

3、未愈:

便后肿物嵌钝肛门,疼痛,时有便后出血。

单病种控制指标力争达到以下标准:

出入院诊断符合率:

100%

手术前后诊断符合率:

临床与病理诊断符合率:

治愈率:

99%

好转率:

1%

未愈率:

0

死亡率:

中医治疗率:

95%

抗生素使用率:

50%

肛裂的诊疗方案

肛裂是指肛管的皮肤全层裂开,并形成溃疡的炎症性疾病。

肛裂常是一个裂口,绝大多数发生在肛管后正中线上,其次是前正中线（女性多见）,侧方极少见。

肛裂是一种常见的肛管疾病,在肛门部疾患中,其发病率仅次于痔疮,也是青年人产生肛管处剧痛的常见原因。

其特点肛门周期性疼痛,出血,便秘。

古代中医学将肛裂归属于“痔”的范畴,在中医经典文献中无肛裂病名之记载,《外科大成》记载:

“钩肠痔,肛门内外有痔,折缝破烂,便如羊粪,粪后出血,秽臭大痛者……..”,扼要地说明了肛裂的主要特征。

现代中医称为“裂肛”

一、病因病机

本病是因饮食不节而致热结肠,或素体阴虚等,使肠道津液亏乏而大便秘结;

又排便时努挣,而裂伤肛门,发为本病。

习惯性便秘者,裂口长期受硬便的刺激而感染,并导致裂口周期组织的炎症性病变。

二、诊断

（一）诊断依据

1、症状

（1）疼痛特点为疼痛发生与排便有直接关系,可放射至骶尾部,大便干结时又甚,典型疼痛者,便时痛轻,便后痛重,先轻后重,中有间歇,呈一特殊的疼痛周期。

（2）出血出血时有时无,一般出血量不多,表现为手纸带血或便后滴血,出血颜色鲜红。

（3）瘙痒由于肛裂溃疡的分泌物或因肛裂所并发的肛窦炎、肛乳头炎等所产生的分泌物刺激所致。

（4）便秘便秘既是肛裂的病因之一,肛裂反过来又可引起便秘,因排便时肛裂剧烈疼痛,患者常产生惧便心理,从而人为地控制排便,致使大便在直肠内停留时间过长,水份吸收过多而更加干燥,排便愈困难,从而形成恶性循环。

2、体征

视诊可见肛管移行区皮肤有一梭形溃疡,陈旧性肛裂溃疡面颜色灰白,底深、边缘增厚明显,下端可形成裂痔,与溃疡上端肥大的肛乳头合称肛裂三联征,指诊可发现肛门紧缩。

3、肛裂分期

肛裂分期有多种,但临床上以下述较为实用。

（1）早期肛裂（新鲜肛裂）在肛管上皮有梭形溃疡,创面较浅,边缘整齐而有弹性,基底新鲜,无明显瘢痕,容易愈合。

（2）陈旧性肛裂由于括约肌经常保持收缩状态,溃疡面合并感染,创面引流不畅,致溃疡边缘变硬变厚,周围组织发炎、充血、水肿、纤维化、静脉及淋巴回流受阻,引起水肿及结缔组织增生。

常合并肛乳头肥大、赘皮性外痔（哨兵痔）、皮下瘘等病理改变。

（二）中医证侯分类

结合临床,本病分为为血热肠燥、阴虚津亏、气滞血瘀等证型。

（三）鉴别诊断

1、锁肛痔

溃疡凹凸不平,形状不规则,边缘隆起坚硬,周围有炎症浸润,持续疼痛,有特殊臭味,如肿瘤侵及括约肌,可见肛门松弛或失禁现象,病理检查多可确诊。

2、肛门皮肤皲裂

可发生在肛管任何部位,其裂口表浅,仅见于皮下,常可见数处裂口同时存在,疼痛轻,出血少,无溃疡、裂痔、肛乳头肥大等并发症,瘙痒症状明显。

3、肛管溃疡

溃疡可发生于肛门任何部位,其特点是溃疡形状不规则,底深、边缘潜行,常与肛瘘并存。

同时伴有贫血、腹痛、腹泻、间歇性地热和体重减轻等克隆氏病的一系列特征。

三、治疗

1、饮食调摄

合理饮食,多进含纤维食物,如蔬菜和水果等,忌嗜食辛辣煎炸之品及饮酒过度。

2、起居饮食

生活规律,起居有时。

应保持肛门清洁,可于便后及睡前温水坐浴,清洗肛门,以减少对肛门的刺激。

3、治疗它病

患有肛隐窝炎、肛门湿疹、皮炎者,应及时治疗,避免诱发肛裂。

积极治疗各种原因所致的肛管上皮损伤,防止其继发感染,形成溃疡。

（1）血热肠燥

便时滴血或手纸染血,肛门疼痛,裂口色红,腹部胀满,或大便数日一行,质干硬,小便溲黄,舌质偏红,苔黄燥,脉弦数。

清热润肠通便

凉血地黄汤。

生地、当归、地榆、槐花、黄连、天花粉、甘草、升麻、赤芍、枳壳、黄芩、荆芥。

（1）阴虚津亏

便时疼痛,点滴下血,裂口深红,大便干燥,每日一行,伴口干咽燥,五心烦热,舌红,少苔或无苔,脉细数。

养阴清热润肠。

润肠汤。

生地黄、当归、火麻仁、桃仁、甘草。

（2）气滞血瘀

肛门刺痛,便后尤甚,肛门紧缩,裂口色紫暗,大便硬结,排便困难,舌质紫暗,脉弦或涩。

理气活血,润肠通便。

六磨汤加减

槟榔、沉香（冲服）、木香（后下）、乌药、大黄（后下）、枳壳、红花、桃仁、赤芍。

2、中成药

（1）止血宝胶囊每次4~6粒,每日2~3次,适用于肛裂出血较多者。

（2）痔炎消冲剂每次1~2包,每日3次。

适用于肛裂疼痛、便血、大便困难者。

3、外洗法

（1）坐浴法坐浴熏洗药物较多,常用苦参汤,取药液300ml加五倍温水稀释后熏洗坐浴,每次15分钟左右,每日2次。

（2）敷药法可用黄连素软膏适量外敷局部。

（三）手术疗法

1、适应症

（1）陈旧性肛裂。

（2）肛裂疼痛,合并排便困难者。

2、禁忌症

（1）妊娠头3个月及临产前3个月。

（2）伴有严重心、肺、肝、肾疾病及血液病者。

3、术前准备

（1）实验室和理化检查血、尿、大便常规,术前5项,血小板、血型、凝血三项、空腹血糖、肝功能、心电图、胸部X线透视或照片、直肠腹部B超。

（2）肠道准备术前晚口服轻泻剂（麻仁润肠丸）2片,术前2小时用温等渗盐水500~1000ml灌肠。

（3）肛周皮肤剃毛及清洁肛门。

4、体位

可选用侧卧位或截石位。

5、麻醉

可选用局部浸润麻醉、骶管麻醉、低平面腰麻或硬膜外麻醉。

6、术式

可选用:

1）肛裂切除术;

2）内括约肌切断术;

3）肛裂丛切横缝术;

4）肛门后正中松解术;

7、术后处理

1）术后一般不用抗生素,但对内括约肌侧切术者,可酌情使用。

2）手术当天起半流饮食,3日后改普食。

3）每日大便后可用中药熏洗坐浴,中药方即苦参汤加

减。

4）术后24小时可更换敷料,可用玉红纱条隔开创面,以防止创口假愈合。

5）术后定期扩肛,以预防伤口粘连,使内括约肌达到充分扩张的目的。

6）根据辩证施治原则,每日口服中药1剂。

（四）护理:

辩证施护。

1、术后的护理

指导患者便后中药熏洗坐浴,患处涂药,已出尽创面愈合。

2饮食护理

（1）血热肠燥证多吃蔬菜和水果。

（2）阴虚津亏证宜多进食滋阴增液之品。

（3）气滞血瘀证给与理气活血之品。

（五）难点分析

肛裂由于解剖位置的特殊关系,加之多数患者有习惯性便秘,切口愈合缓慢。

处理方法:

1、坚持每日换药,彻底清创。

2、报仇创口引流通畅。

3、使用中药熏洗坐浴。

4、纠正习惯性便秘。

5、多饮水,多食含粗纤维类食物。

四、疗效标准

创面愈合良好,排便正常,肛门无疼痛、出血,没有需要住院治疗的并发症。

便后肛门辣痛消失,无便血。

肛门便后疼痛继续,便后出血,便秘等。

肛瘘的诊疗规范

肛瘘又谓肛门直肠瘘,是指肛管或直肠与肛门周围邻近组织因病理性原因所形成的不正常通道,多继发于肛门和直肠周围脓肿。

以反复肛旁流脓、疼痛、瘙痒为临床特征。

中医学称“肛瘘”或“肛漏”。

（1）有肛门直肠周围脓肿病史。

（2）具有肛旁流脓或脓血、肛门胀痛、肛周皮肤瘙痒等典型的症状。

肛旁有一个或多个瘘口于肛管相通。

肛门周围有外口与瘘道直通,或肛门周围的外口借隧道与直肠内口相通,外口周围皮肤可见红斑、丘疹。

3、肛瘘分类

（1）按病原分类

化脓性肛瘘:

多由大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、葡萄球菌等细菌感染引起。

结核性肛瘘:

由结核菌引起。

（2）按病变程度分类

单纯性肛瘘

1、低位单纯性肛瘘:

只有一条管道,且位于肛管直肠

环以上。

2、高位单纯性肛瘘:

只有一条管道,穿越肛管直肠环

或位于其上。

复杂性肛瘘

1、低位复杂性肛瘘:

具有2条以上管道,位于肛管直

肠环以下,且有2个以上外口或内口。

2、高位复杂性肛瘘:

肠环以上,且有2个以上外口或内口。

3、马蹄形肛瘘:

瘘管环形,外口在肛门部两侧,内口

多在截石位6点或12点处。

（1）、湿热下注

肛周瘘口经常溢脓,脓质粘稠,色黄或白,局部红肿热痛明显,纳呆少食,大便不爽,小便短赤,形体困重,舌红,苔黄,脉弦或滑。

（2）、正虚邪恋

肛周瘘口经常流脓,脓液质地稀薄,肛门隐隐作痛,瘘口时溃时合,神疲乏力,面色无华,气短懒言,舌淡,苔薄,脉濡。

（3）、阴液亏虚

肛周外瘘口凹陷,瘘口周围皮肤颜色晦暗,脓液清稀,炒热盗汗,心烦不寐,口渴,食欲不振,舌红苔少或无苔,脉细数。

1、蝼蛄疖

瘘管在皮肤和皮下组织,范围广而瘘口多,呈弥漫性或结节状。

瘘道浅,一般无内口。

病变区皮肤常见色素沉着。

2、肛周疖和疖疮

初起局部出现红、肿、痛的小结节,以后逐渐肿大,呈锥形突起。

数日后,结节中央组织坏死而变软,出现黄白色脓肿栓,红、肿、痛范围扩大,待脓栓脱落分泌物排出,诸证便逐渐消失

而愈。

若多个疖肿同时发生,形成瘘管,病变表浅,不与肛门相通。

3、骶尾部脓肿

是一种先天性疾病,常见为表皮囊肿和皮样囊肿,位于骶骨前直肠后间隙。

多在青春期20~30岁发病。

其鉴别要点是:

囊肿常有骶尾部胀痛,其瘘口多在臀中缝或附近,距肛缘较远而尾骨尖较近,有上皮组织向瘘口延伸,瘘口陷入,不易闭合,若囊肿较大,直肠指检时可发现骶前膨隆,可触到囊肿物,表面光滑,界限清楚,探针检查可向骶骨前肛门后方深入,深者可达10cm。

病理检查可确诊。

4、锁肛痔

肛管直肠癌晚期溃烂后也可形成瘘管,但其特点是肿块坚硬呈菜花样,溃疡深大,分泌物为脓血、有全身恶液质症状。

结合病理检查可确诊。

（四）常见并发症

包括肛瘘并发感染等。

要注意休息和营养,饮食宜清淡,忌食辛辣刺激食物,保持肛门清洁。

（1）湿热下注

清热利湿。

二妙丸、萆薢渗湿汤、龙胆泻肝汤。

黄柏、苍术、金银花、菊花、蒲公英、紫花地丁、萆薢、茯苓、龙胆草、栀子、车前子、白术、茵陈等。

（2）正虚邪恋

扶正祛邪。

十全大补汤、托里消毒饮。

黄芪、当归、穿山甲、皂角刺、川穹、党参、白术、茯苓、白芍、熟地黄、甘草。

（3）阴液亏虚

养阴清热。

基本方剂:

青蒿鳖甲汤加减

青蒿、鳖甲、知母、生地黄、牡丹皮。

（1）痔炎消冲剂每次1包,每日3次

（2）金黄膏外敷

凡确诊为肛瘘而无手术禁忌症者。

（1）伴有严重心、肺、肝、肾疾患及血液病者。

（2）妊娠头3个月及临产期孕妇。

（1）实验室和理化检查:

血、尿、大便常规、血型、凝血功能、空腹血糖、梅毒、艾滋病、两对半、丙肝、心电图、胸部X光线透视或照片。

（3）肠道准备:

术前晚口服轻泻剂（麻仁润肠丸）,术前2小时用开塞露40ml塞肛通便,或1000ml生理盐水灌肠。

（4）肛周皮肤剃毛及清洁肛门。

（5）选择椎管内麻醉者,术前半小时肌注苯巴比妥钠0.1g。

可用侧卧位和截石位。

首选低平面腰麻、硬膜外麻醉或骶管麻醉,低位肛瘘选用骶管麻醉或局部浸润麻醉。

6、手术方式

可选用肛瘘切开（切除术）、肛瘘切开挂术等手术方式

（1）术后一般处理每日或每次大便后用中药熏洗坐浴,肛门局部每日换药1~2次。

（2）术后并发症的处理肛门疼痛、止痛,尿潴留、排尿困难给予导尿。

肛瘘内口的定位,是手术成功与失败的关键,如何正确找到内口,简单介绍几种方法:

1、触摸法,适用于低位肛瘘。

从外口开始向肛缘检查,轻摸可触摸到明显索条状瘘管,说明瘘管较浅;

重压才能感觉到索条状物或不明显,表示瘘管较深。

将食指循瘘管伸入肛门触摸内口,如在齿线触到硬结或凹陷,应疑是内口。

初步确定内口后,再从内口向直肠粘膜触摸,按压管道是否有脓液从外口溢出。

2、探针检查,适用于单纯肛瘘。

将探针自外口探入,另一食指伸入肛门接触探针头部,确定内口位置。

3、索罗门定律,可帮助寻找瘘管内口,具体方法是:

经肛门中部划一横线,如外口在横线以前,离肛门缘不超过5cm,其内口在肛门齿线上与外口相呼应;

如外口超过5cm或外口在横线之后,这些瘘管多数是弯曲的,内口常在肛管后正中线上。

（六）、护理

1、术后宜食用新鲜的蔬菜和水果。

2、要养成定时排便的好习惯,防治大便干结,损伤肛管造成感染。

3、养成便后洗净局部或每日早晚清洗肛门的习惯,保持肛门清洁。

患者一般情况良好,挂线已正常脱落,伤口生长良好,肛门肿痛、流脓症状消失。

患者一般情况良好,肛门肿痛流脓症状消失。

肛门肿痛流脓症状未能改善。

肛痈（肛管直肠周围脓肿）诊疗方案

（一）疾病诊断

1、中医诊断标准:

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.7-94）。

局部症状:

起病急骤,肛周肿痛,便时痛剧,继而破溃流脓经久不愈。

全身症状:

头身痛,乏力,大便秘结,小便黄赤。

2、西医诊断标准:

参照《外科学》第七版（吴在德等主编,人民卫生出版社,2008年）。

（1）肛门烧灼痛或跳痛,排便或行走时加重,少数患者伴有排尿困难。

（2）可伴有发冷、发热、全身不适等症状。

（3）肛周超声检查可测及脓腔。

（4）血白细胞及中性粒细胞计数可有不同程度的增多。

（5）肛门周围有硬结或肿块,局部温度增高、压痛或有波动感。

位于肛提肌以下的脓肿,局部红、肿、热、痛症状较重而全身症状较轻;

位于肛提肌以上的脓肿,局部症状较轻而全身症状较重,直肠指检可触及压痛性肿块,肛周穿刺可抽出脓液。

必要时辅助直肠腔内超声检查,CT或MRI检查发现病灶可以确诊。

（二）疾病分期

1、急诊期:

肛管直肠周围硬结或肿块形成,疼痛,坠胀,呈持续性加重;

2、成脓期:

疼痛剧烈,肿块增大,红肿发热,中心波动感,坠胀不适,伴发全身症状,如发冷发热,倦怠乏力,食欲不振,大便秘结,小便黄赤等;

3.溃破期:

肿块缩小,形成硬结逐渐软化或脓肿破溃,形成瘘管,经久不愈。

（三）疾病分类

1、低位脓肿（肛提肌以下脓仲）:

包括肛周皮下脓肿、坐骨直肠窝脓肿、肛管后脓肿。

2、高位脓肿（肛提肌以上脓肿）:

直肠后间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、粘膜下脓肿。

（四）证候诊断

1、火毒蕴结证:

肛门周围突然肿痛,持续加剧,伴有严寒、发热、便秘、溲赤。

肛周红肿,触痛明显,质硬,表面灼热。

舌红,苔薄黄,脉数。

2、热毒炽盛证:

肛门肿痛剧烈,可持续数日,痛如鸡啄,夜寐不安,伴有恶寒

发热,口干便秘,小便困难。

肛周红肿,按之有波动感或穿刺有脓。

舌红,苔黄,脉弦滑。

3、阴虚毒恋证:

肛门肿痛、灼热,表