损容性皮肤病中富血小板血浆的运用皮肤病学论文临床医学论文医学论文Word文档格式.docx

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PRP释放大量生长因子和抗炎、抗菌介质,逐渐被用于创伤愈合[3]、骨骼再生[4,5]、骨关节炎[6]、皮肤溃疡[7,8]、损容性皮肤病及皮肤美容等。

PRP有四种亚型:

纯PRP,含白细胞的PRP（L-PRP）,富含血小板的纤维蛋白基质（platelet-richfifibrinmatrix）,白细胞和富含血小板的纤维蛋白基质,皮肤注射主要采用纯PRP[2]。

　　1、PRP的治疗机制

　　血小板是包含颗粒、致密颗粒、溶酶体颗粒的无核的最小血细胞,除参与血栓形成外,血小板越来越被认为是许多病理生理过程中的关键参与者,包括炎症和动脉粥样硬化、抗菌宿主防御、肿瘤的生长和转移等[9]。

血小板被激活剂（凝血酶、氯化钙、腺苷二磷酸等）激活后脱颗粒,释放大量的颗粒内容物,包括生长因子、趋化因子（如CCL-2/-3/-5/-7,IL-8,CXCL-4）和黏附分子（如GPIb-IX-V,CD62P）等[10]。

这些生长因子大多来源于颗粒,主要包括:

血小板来源生长因子（PDGF）、转移生长因子（TGF）、血管内皮生长因子（VEGF）和内皮生长因子（EGF）等[1]。

在PRP中,这些生长因子附着于纤维蛋白、纤维连接蛋白和维托菌素形成的凝块上或于悬液中,经局部应用引起超生理浓度的活性因子聚集于组织中。

这些生长因子有助于促进血管、上皮生成,细胞和趋化巨噬细胞,被认为是PRP广泛用于临床治疗的基础[11]。

PRP应用于皮肤相关领域的治疗,基础研究的证据包括体内实验和体外实验。

体内实验发现,PRP注射到18只健康兔皮肤组织中,2周后组织学检查显示皮肤出现纤维化和新生血管;

6周后出现慢性炎症浸润伴纤维化和钙沉积。

对照组注射生理盐水没有观察到任何变化[12]。

体外实验发现,PRP具有以下几方面作用:

促进成纤维细胞增殖、胶原增生及基质重塑蛋白的表达[13];

促进真皮成纤维细胞的增殖并分化为肌成纤维细胞,因此可能促进伤口收缩[14];

促进真皮乳头细胞增殖[12];

促进表皮干细胞的增殖和迁移[15]。

由此可见,PRP可促进表皮、真皮多种细胞的增殖、分化,从而促进再生与修复。

　　2、PRP在损容性皮肤病及面部年轻化中的应用

　　2.1、PRP制备与使用

　　2.1.1、PRP的制备

　　经典的PRP制备过程为2步离心法:

使用含有抗凝剂的采血器采血10～60mL,初始的缓慢离心将红细胞与血浆分离,界面处为白细胞层。

血浆和白细胞层被吸出并高速离心。

白细胞及部分血浆被移除,血小板重新悬浮在少量血浆中。

现有若干商业试剂盒,以简化PRP的准备工作[16]。

纯化的血小板通过加入氯化钙实现体外活化,从而刺激血小板脱颗粒并释放生长因子。

脱颗粒是在活化后迅速发生的,因此活化的PRP必须尽快使用[2]。

　　2.1.2、PRP的使用

　　尚无标准的操作流程,临床研究根据不同的治疗目的采用不同的方式,如皮内注射、皮下注射、局部外用等。

注射的具体流程大致为:

注射前消毒皮肤,用胰岛素注射器按每点0.1mLPRP进行皮内注射,点距0.5～1cm,面颈部通常注射总量为2mL;

若为注射填充,注射部位可深达真皮中下层,注射总量可达4mL;

若为微针导入,微针长度约0.5mm。

注射后温和按摩,注射后局部使用抗生素3天,预防感染。

有研究则采用局部PRP外涂,与注射达到类似的效果[17],也有方案联合皮内注射和局部外用（各1mL）。

PRP还可与玻尿酸等混合注射[18]。

治疗后,无需防晒。

　　2.2、PRP在损容性皮肤病中的应用

　　2.2.1、脱发

（1）雄激素性脱发即男性型脱发,是一种由二氢睾酮介导的脱发性疾病。

目前,米诺地尔、非那雄胺和HairMax激光梳是美国食品和药物管理局（FDA）批准的治疗雄激素性脱发的药物及方法[19]。

临尚有不少患者对上述治疗不敏感,也有不少患者因药物的不良反应拒绝服药,因此,亟需开发出新疗法。

目前有研究将PRP用于雄激素性脱发的治疗,PRP依赖其中的生长因子,包括EGF、PDGF、TGF-、VEGF、FGF（纤维生长因子）、HGF（肝细胞生长因子）、IGF-1（胰岛素样生长因子1）等,促进毛囊增生、血管新生、延长毛发生长期、抑制毛发过早进入退行期、促进胞外基质合成、抑制凋亡等,发挥治疗雄激素性脱发的作用[20]。

一项随机、双盲、安慰剂、半头对照研究,Cervelli等[21]将10例男性雄激素性脱发患者,注射自体活化的PRP至脱发处,隔月1次,共三次,在治疗后第3个月时,评价毛发生长状况,发现治疗后毛发总数和密度较对照侧增加;

组织病理学发现,注射处表皮厚度、毛囊数量、小血管较基线水平增加。

另一项双盲、安慰剂对照试验,26例受试者随机分成两组,分别接受PRP或生理盐水皮下注射,每15天1次,共4次治疗,最后1次治疗后15天,PRP组处于生长期的毛发明显高于对照组,治疗后3个月,PRP组的毛发总数和密度显着多于对照组[22]。

另一项双盲、安慰剂对照的初步临床试验,26例女性雄激素性脱发受试者,接受单次未激活的PRP皮下注射治疗,治疗后第26周评估发现,研究组和安慰剂组的头发质量指数和头发数量没有统计学差异。

然而,13.3%的PRP治疗对象（相对于安慰剂组的0%）在脱发、脱发率、头发厚度等有实质性的改善,治疗后无明显不良反应[23]。

可见,PRP对于改善雄激素性脱发有较好的疗效,活化的PRP较非活化的PRP效果更佳。

（2）斑秃一项随机、双盲、安慰剂临床试验,将45例斑秃患者均分为三组,分别注射PRP、曲安奈德和生理盐水,共3次,每次间隔为1个月。

12个月之后,曲安奈德组27%的患者与PRP组60%的患者均较前完全缓解。

与曲安奈德或安慰剂相比,PRP可显着增加头发再生,减轻头发营养不良和头皮烧灼感或瘙痒感。

组织病理学发现,PRP组中细胞增殖标志物Ki-67水平显着升高。

治疗期间没有发现任何不良反应[24]。

（3）毛发移植20例行毛发移植的患者,一半毛囊移植单元使用PRP湿润,另一半毛囊用生理盐水湿润,再进行移植,在移植区域对头发密度进行了评估。

移植后7个月发现,PRP处理区密度为18.7,对照区密度为16.4（P0.001）[25]。

该数据虽然有统计学意义,但数值差异小,难以说明临床意义。

PRP在毛发移植中的作用需要更多的研究进一步验证。

　　2.2.2、瘢痕修复

（1）痤疮瘢痕Nofal等[26]首次报道PRP用于痤疮萎缩性瘢痕的治疗,根据全球瘢痕分级系统进行评估,患者治疗效果显着,且安全性高。

PRP联合微针也取得较好的效果。

一项自身半脸对照研究,使用微针联合PRP治疗痤疮萎缩性瘢痕患者,同一患者的对侧脸采用微针联合蒸馏水,每月1次,共3次。

结果显示,微针联用PRP效果优于联用蒸馏水,微针联用PRP治疗侧脸40%获得显着好转,而微针联用蒸馏水治疗侧脸仅10%显着好转[27,27]。

另一项前瞻性半脸对照研究,也发现微针联用PRP优于单用微针[28]。

类似地,PRP联合剥脱性点阵CO2激光治疗痤疮萎缩性瘢痕效果优于单用剥脱性点阵CO2激光。

一项纳入16例痤疮后萎缩性瘢痕患者的临床试验发现,点阵CO2激光联合注射PRP较单纯点阵CO2激光治疗效果较佳,但有较明显的红斑及水肿反应[29]。

Gawdat等[17]的研究还发现CO2激光联合局部外用或皮内注射PRP效果无明显差别,但皮内注射疼痛反应较强。

最近一项研究还发现点阵CO2激光联合外用PRP优于联合干细胞条件性培养液（stemcell-conditionedmedium,SC-CM）,组织病理发现PRP促进真皮胶原增生及前胶原I型基因的表达[30]。

（2）创伤性瘢痕体外培养发现,PRP可促进脂肪组织干细增殖,PRP联合脂肪移植可有效治疗创伤后和烧伤后瘢痕[31]。

研究还发现PRP注射、脂肪移植联合1540nm激光或CO2激光治疗创伤性瘢痕的效果较佳[32,33]。

对于较深在的创伤性瘢痕,PRP注射可作为辅助的治疗方法。

　　2.2.3、白癜风

　　Ibrahim等[34]联合PRP与窄谱中波紫外线（NB-UVB）治疗白癜风,较单用窄谱中波紫外线较快达到色素复色。

另一前瞻性随机、双盲、对照试验,联合使用PRP注射、点阵CO2激光和窄谱中波紫外线治疗稳定期白癜风患者,将80例患者随机分为4组:

点阵CO2激光组、PRP组、联合PRP和点阵CO2激光组、联合点阵CO2激光和NB-UVB。

PRP注射每3周1次,光治疗每2周1次,共4个疗程,最后一次治疗后3个月对患者进行临床评估。

PRP联合CO2激光组在复色和患者满意度方面效果,40%患者复色70%,而单用CO2激光或单用PRP组为10%、20%[35]。

由上述研究可知,PRP联用NB-UVB或CO2激光可有效促进白癜风患者色素复色。

　　2.2.4、萎缩纹

　　PRP通过刺激细胞外基质和导新胶原的合成来增强皮肤弹性,从而改善萎缩纹[36]。

一研究对比了0.1%维A酸外用与PRP皮内注射治疗30例萎缩纹患者,结果显示PRP注射治疗改善较为明显,患者满意度更高,活检发现真皮中的胶原和弹性纤维增加[37]。

另一比较性研究发现,PRP与羧化疗法（二氧化碳气体注射）治疗萎缩纹均有效,但羧化疗法更佳[38]。

PRP也可联合其他疗法治疗萎缩纹。

一项初步研究,18名萎缩纹受试者接受射频联合PRP的治疗,每4周1次,共3次,客观评估71.9%取得较好的效果,主观评估72.2%患者对治疗效果感到满意[39]。

初步研究结果提示PRP治疗萎缩纹有效,但仍需要更多的研究进一步验证。

　　2.3、PRP在面部年轻化中的应用

　　目前研究发现,PRP可有效改善皱纹、皮肤松弛、真皮萎缩以及皮肤质地,从而促进面部年轻化。

一项临床研究使用单一PRP皮内注射不同皱纹类型的患者,单次注射后8周,使用皱纹严重程度评定量表评估效果,皱纹评价分数从（2.900.91）降至（2.100.79）,鼻唇沟患者的治疗效果最佳,82.3%（14/17）有所好转[40]。

另一类似研究使用单一PRP注射10名志愿者的下巴、颧骨和额头区域,每2周一次,共3次,自愿者对治疗前后皮肤外观、硬度、松弛度和皱纹状态自评具有统计学差异[41]。

一项纳入23例面颈部真皮萎缩的患者的研究,每例患者接受3次PRP注射填充,每两个月1次,PRP每次注射量为4mL,从照片评分、患者满意度、医生满意度对治疗效果进行评估,总体上,患者外观改善令人满意,且无明显不良反应[42]。

除了PRP单一注射治疗,PRP联合玻尿酸注射在改善患者皮肤松弛下垂、弹性有较好的疗效[18,43]。

　　3、安全性与耐受性

　　一般认为,PRP具有较好的安全性。

PRP由自体血液制备而成,不具有感染其他传染性疾病风险。

临床试验显示PRP应用后不良反应很小,包括轻度疼痛、即刻红斑、轻度水肿等轻度不适,都很快消退。

最近报道了一例进行眶周PRP注射的患者,注射后血管破坏造成不可逆性失明[44],但这种风险在皮肤科应用中出现几率较低。

尽管如此,皮肤科医师在使用时仍应充分掌握技巧、方法与注意事项。

　　4、优越性与局限性

　　PRP单独使用或者联合剥脱性点阵CO2激光、微针或脂肪移植等,在脱发、瘢痕修复、白癜风、萎缩纹、面部年轻化等中均取得较好的疗效,可单独使用或辅助其他治疗手段。

PRP治疗安全性较高,治疗方案灵活。

PRP作用部位局限,一般无系统不良反应。

但PRP的制备需要取自体血,并再次注射到患者体内,患者可能因有创操作而拒绝,且PRP需激活后使用,PRP从制备到使用过程较为繁琐。

PRP处理过程不当可能影响治疗效果,但目前PRP的制备、储存与使用尚无统一标准,限制其广泛应用到临床治疗中。

　　5、应用前景

　　目前,PRP在皮肤领域的应用越来越多,但缺乏RCT研究而限制了发展。

需要更多的RCT验证PRP的疗效,且制定出规范、标准的操作流程。

初步的临床研究发现PRP在脱发、瘢痕修复、白癜风、萎缩纹、面部年轻化等治疗中具有较佳的疗效,且不良反应少,临床医师在条件允许下可将PRP注射或外涂作为备选治疗方法。

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