放射许可证的申办流程文档格式.docx
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1、《放射诊疗许可证申请表》(同时提交电子版)
2、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》原件、复印件。
3、放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书(原件、复印件)。
4、放射诊疗设备清单(同时提交电子版)。
5、属于配置许可管理的放射诊疗设备,尚需提交大型医用设备配置许可证明文件(复印件)
6、新建、改建、扩建项目,应提交职业病危害放射防护预评价报告,建设项目竣工卫生验收申请,建设项目卫生审查资料,职业病危害控制效果放射防护评价报告,放射诊疗建设项目验收报告。
7、工作场所设计平面图。
8、具有放射事件应急处理预案及相关防护制度。
9、卫生行政部门需要的其他材料。
(二)申请校验时提交材料:
1、《放射诊疗许可证》正、副本;
2.放射诊疗设备、人员清单及变动情况。
3.放射诊疗工作人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况。
4、本年(或上年)度放射防护监测情况及报告;
5、本年(或上年)设备质量控制检测报告;
6.放射事件发生与处理情况。
7、两年来本单位放射工作开展情况报告;
8、卫生行政部门规定的其他材料。
9、改建、扩建项目,需要提交放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件(复印件)。
10、卫生行政部门需要的其他材料。
(三)、变更
医疗机构变更放射诊疗场所、诊疗设备或诊疗项目的,应当按照《放射诊疗许可证发放管理程序》的要求向卫生行政部门申请办理变更手续,提交申请材料并在申请材料中注明变更内容。
(四)、补发
医疗机构遗失《放射诊疗许可证》,应当及时在本市的主要报刊上刊登遗失公告,并在公告30日后的1个月内向原发证部门提出补办申请。
所交资料均要求使用A4纸(图纸除外),加盖单位公章;
凡要求提交的资料为复印件的,均应在复印件上写明“系原件复印”。
九、办理情况:
每周一至周五办理(法定节、假日休息)
申请编号
松()第号
放射诊疗许可申请表
申请项目
申请单位(盖章)
申请日期
填写说明
1、申请材料应使用A4规格纸张打印(中文使用宋体小4号,英文使用12号),申报的各项内容应真实、完整。
申请材料的复印件应当清楚并与原件一致致。
2、填写此表前,请认真阅读有关法律、法规及申报受理的的关规定。
3、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章,并按规定的顺序排列,装订成册。
4、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
5、表中的“负责人”,法人单位是法人代表姓名;
非法人的单位,则填写主要负责人姓名。
6、凡文字后有“□”者,应当选择与申请内容相符的方框中打√。
7、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流(mA)和电压(KV)、加速器线束能量等主要性能参数。
8、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定,工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
9、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
医疗机构名称
负责人
地址
邮编
联系人
电话
传真
机构总人数
放射工作人员数
申
请
许
可
项
目
放射治疗□(请在所提供资料后的□内打√)
立体定向(γ刀、X刀)治疗□
医用加速器治疗□
质子等重粒子治疗□
钴-60机治疗□
后装治疗□
深部X射线机治疗□
敷贴治疗□
其他放射治疗项目□
核医学□
PET影像诊断□
SPECT影像诊断□
γ相机影像诊断□
骨密度测量□
籽粒插植治疗□
放射性药物治疗□
其他核医学诊疗项目□
介入放射学□
DSA介入放射诊疗□
其他影像设备介入放射诊疗□
X射线影像诊断□
X射线CT影像诊断□
CR、DR影像诊断□
牙科X射线影像诊断□
乳腺X射线影像诊断□
普通X射线机影像诊断□
其它X射线影像诊断□
提交资料
《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□
放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书□
放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单□
放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件□
射线装置
装置
名称
型号
生产
厂家
设备
编号
主要参数
所在
场所
非密封型放射性同位素
核素
用途
物理
状态
最大年操作量(Bq)
最大日操作量(Bq)
操作
工作场所
级别(个数)
甲级
□()
乙级
丙级
密封型
放射性
同位素
活度
(Bq)
活度测
量日期
含密封源装置
放射源
核素名称
活度(Bq)
活度测量日期
审核机构意见
经办人(签章)审核机关(盖章)
年月日
卫生行政部门审查意见
经办人(签章)卫生行政部门(盖章)
发放许可证
日期及编号
日期:
年月日
编号:
证字()第号
放射工作人员一览表
姓名
出生
年月
学历
专业
职称
工作
类别
本专业进修培训情况
体检
日期
结果
防护知识培训
时间
考核
个人
剂量
放射防护与质控设备清单
序号
设备名称
规格及型号
台件数
生产厂家
设备状况
放射诊疗相关规章制度目录
序号
名称
项目
1
放射诊疗安全制度
所有
2
放射事件应急预案
3
放射诊疗设备安全操作规程
4
放射诊疗质量保证方案
5
放射诊疗工作人员职责
6
放射治疗与核医学质量保证检测规范
放射治疗与核医学
7
放射性同位素保管制度
作用放射性同位素
注:
根据各单位开展的放射项目制定相应的规章制度
放射防护与质控器材目录
门机联锁
放射治疗
工作状态指示灯
电离辐射警告标志
影像监控
对讲装置
剂量检测仪
加速器
治疗计划系统
加速器与γ刀
8
个人剂量报警仪
γ刀、钴机和后装机
9
活度计
核医学
10
放射性表面污染仪
11
工作人员防护用品
介入与X射线诊断
12
受检者防护用品
根据各单位开展的放射项目设立相应的防护与质控器材