放射许可证的申办流程文档格式.docx

放射许可证的申办流程文档格式.docx

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1、《放射诊疗许可证申请表》（同时提交电子版）

2、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》原件、复印件。

3、放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书（原件、复印件）。

4、放射诊疗设备清单（同时提交电子版）。

5、属于配置许可管理的放射诊疗设备，尚需提交大型医用设备配置许可证明文件（复印件）

6、新建、改建、扩建项目，应提交职业病危害放射防护预评价报告，建设项目竣工卫生验收申请，建设项目卫生审查资料，职业病危害控制效果放射防护评价报告，放射诊疗建设项目验收报告。

7、工作场所设计平面图。

8、具有放射事件应急处理预案及相关防护制度。

9、卫生行政部门需要的其他材料。

（二）申请校验时提交材料：

1、《放射诊疗许可证》正、副本；

2．放射诊疗设备、人员清单及变动情况。

3．放射诊疗工作人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况。

4、本年（或上年）度放射防护监测情况及报告；

5、本年（或上年）设备质量控制检测报告；

6．放射事件发生与处理情况。

7、两年来本单位放射工作开展情况报告；

8、卫生行政部门规定的其他材料。

9、改建、扩建项目，需要提交放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件（复印件）。

10、卫生行政部门需要的其他材料。

（三）、变更

医疗机构变更放射诊疗场所、诊疗设备或诊疗项目的，应当按照《放射诊疗许可证发放管理程序》的要求向卫生行政部门申请办理变更手续，提交申请材料并在申请材料中注明变更内容。

（四）、补发

医疗机构遗失《放射诊疗许可证》，应当及时在本市的主要报刊上刊登遗失公告，并在公告30日后的1个月内向原发证部门提出补办申请。

所交资料均要求使用A4纸（图纸除外），加盖单位公章；

凡要求提交的资料为复印件的，均应在复印件上写明“系原件复印”。

九、办理情况：

每周一至周五办理（法定节、假日休息）

申请编号

松（）第号

放射诊疗许可申请表

申请项目

申请单位（盖章）

申请日期

填写说明

1、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号，英文使用12号），申报的各项内容应真实、完整。

申请材料的复印件应当清楚并与原件一致致。

2、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的的关规定。

3、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。

4、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

5、表中的“负责人”，法人单位是法人代表姓名；

非法人的单位，则填写主要负责人姓名。

6、凡文字后有“□”者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

7、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（KV）、加速器线束能量等主要性能参数。

8、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

9、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

医疗机构名称

负责人

地址

邮编

联系人

电话

传真

机构总人数

放射工作人员数

申

请

许

可

项

目

放射治疗□（请在所提供资料后的□内打√）

立体定向（γ刀、X刀）治疗□

医用加速器治疗□

质子等重粒子治疗□

钴-60机治疗□

后装治疗□

深部X射线机治疗□

敷贴治疗□

其他放射治疗项目□

核医学□

PET影像诊断□

SPECT影像诊断□

γ相机影像诊断□

骨密度测量□

籽粒插植治疗□

放射性药物治疗□

其他核医学诊疗项目□

介入放射学□

DSA介入放射诊疗□

其他影像设备介入放射诊疗□

X射线影像诊断□

X射线CT影像诊断□

CR、DR影像诊断□

牙科X射线影像诊断□

乳腺X射线影像诊断□

普通X射线机影像诊断□

其它X射线影像诊断□

提交资料

《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□

放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书□

放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单□

放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件□

射线装置

装置

名称

型号

生产

厂家

设备

编号

主要参数

所在

场所

非密封型放射性同位素

核素

用途

物理

状态

最大年操作量（Bq）

最大日操作量（Bq）

操作

工作场所

级别（个数）

甲级

□（）

乙级

丙级

密封型

放射性

同位素

活度

（Bq）

活度测

量日期

含密封源装置

放射源

核素名称

活度（Bq）

活度测量日期

审核机构意见

经办人（签章）审核机关（盖章）

年月日

卫生行政部门审查意见

经办人（签章）卫生行政部门（盖章）

发放许可证

日期及编号

日期：

年月日

编号：

证字（）第号

放射工作人员一览表

姓名

出生

年月

学历

专业

职称

工作

类别

本专业进修培训情况

体检

日期

结果

防护知识培训

时间

考核

个人

剂量

放射防护与质控设备清单

序号

设备名称

规格及型号

台件数

生产厂家

设备状况

放射诊疗相关规章制度目录

序号

名称

项目

1

放射诊疗安全制度

所有

2

放射事件应急预案

3

放射诊疗设备安全操作规程

4

放射诊疗质量保证方案

5

放射诊疗工作人员职责

6

放射治疗与核医学质量保证检测规范

放射治疗与核医学

7

放射性同位素保管制度

作用放射性同位素

注：

根据各单位开展的放射项目制定相应的规章制度

放射防护与质控器材目录

门机联锁

放射治疗

工作状态指示灯

电离辐射警告标志

影像监控

对讲装置

剂量检测仪

加速器

治疗计划系统

加速器与γ刀

8

个人剂量报警仪

γ刀、钴机和后装机

9

活度计

核医学

10

放射性表面污染仪

11

工作人员防护用品

介入与X射线诊断

12

受检者防护用品

根据各单位开展的放射项目设立相应的防护与质控器材