湖南省第二人民医院耳鼻咽喉科病历书写模板.docx

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湖南省第二人民医院耳鼻咽喉科病历书写模板

耳鼻咽喉头颈外科病历书写模板

湖南省第二人民医院耳鼻咽喉头颈外科江志超

入院记录

姓名

XXX

工作单位

XXXXXXXXXX

性别

X

职别

XXXXXXXXXX

年龄

XX岁

入院日期

200X年XX月XX日XX时XX分

婚否

X婚

病史采取日期

200X年XX月XX日XX时XX分

籍贯

XX省XXXXXX

病史记录日期

200X年XX月XX日XX时XX分

民族

X族

病史陈述者

患者本人（可靠）

主诉：

间断性左鼻出血X年，加重伴左鼻塞X周

现病史：

患者缘于X年前无明显诱因出现左鼻出血，量少，无咳嗽、咳痰、无发热、盗汗，以为“感冒”经当地卫生院冶疗后无好转（治疗不详）。

以后反复发作，呈间断性，X月前患者再次鼻出血并出鼻塞，鼻塞为不完全性，遂到重庆九院求治，九院诊断为“左鼻腔新生物”，并给予取活检病检示：

“（左侧鼻腔）恶性黑色素瘤”，建议手术，今来我院求治，门诊以“（左鼻腔）恶性黑色素瘤”收入院。

患病以来，患者精神好，食欲佳，大小便无异常。

既往史：

平素体健，否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史，无重大手术及外伤史，否认有食物、药物过敏史，否认有输血及代血制品史，未按计划预防接种。

个人史：

出生原籍，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。

生活规律有烟酒嗜好。

无高血压及糖尿病史。

49岁绝经，夫妻关系和睦，有一子四女，体健。

家族史：

否认有明确家族性传染病及遗传病史。

体格检查

体温36。

50C脉搏75次/min呼吸18次/min血压19/12KPa

发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。

全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无皮疹，溃疡，无皮下出血，毛发分布正常，无稀疏、脱落，温度与湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷眼睑无水肿，无下垂、无倒睫，结膜无充血、水肿无黄染，瞳孔等圆大，约0。

3厘米，对光反射正常。

耳、鼻、咽、喉见专科检查。

口唇红润，舌苔正常，无偏斜，颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征（—），甲状腺无肿大，胸廓正常，无桶状胸、漏斗胸，双侧呼吸运动正常，肋间隙无增宽、变窄，触诊双侧语颤一致，无胸膜磨擦感，无皮下捻发感，叩诊双侧为正常清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，无胸膜磨擦音。

心前区无膨隆，未触及细震颤，叩诊心浊音界无扩大，心率75次/分，律齐，心音正常，A2=P2各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，无心包磨擦音。

周围血管征无大血管枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征，无脉搏短绌、奇脉、交替脉。

腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触诊柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征（—），双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

肛门外生殖器未见异常。

脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如。

肱二头肌反射及膝腱反射正常引出，巴彬斯基征阴性，霍夫曼征阴性。

克尼格氏症、布鲁辛斯基氏征阴性。

专科检查：

耳：

双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，外耳道无异常分泌物，鼓膜正常，双侧乳突区无压痛。

鼻：

外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿、疖，鼻中隔无偏曲，左侧鼻腔粘膜慢性充血，左腔见一暗红色新生物堵塞，未见左下鼻甲及其余鼻甲，各副鼻窦体表投影区无压痛。

间接鼻咽镜检查：

鼻咽部未见新生物。

咽：

咽部无充血，双侧扁桃体不大，表面光滑，悬雍垂居中，咽反射灵敏。

喉：

间接镜下见：

会厌无充血、肿大，抬举良好，梨状窝无积液，双侧侧声无充血，表面光滑。

双侧声带活动度良好，声门闭合好。

实验室及特殊检查

X院病检示：

“左侧鼻腔）恶性黑色素瘤”。

最后诊断：

初步诊断：

恶性黑色素瘤（左鼻腔）恶性黑色素瘤（左鼻腔）

XX

XXXX／XX／XX

病程记录

XXXX/XX/XX

患者XXX，X，XX岁，因“间断性左鼻出血X年，加重伴左鼻塞X周”，XXXX/XX/XXXX：

XX入我科。

病历特点：

1、老年女性患者，

2、病程1年

3、主要症状为间断性左鼻出血X年，加重伴左鼻塞X周

4、查体：

外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿、疖，鼻中隔无偏曲，左侧鼻腔粘膜慢性充血，左腔见一暗红色新生物堵塞，未见左下鼻甲及其余鼻甲，各副鼻窦体表投影区无压痛。

间接鼻咽镜检查：

鼻咽部未见新生物。

检验及其它检查结果：

X院病检示：

“（左侧鼻腔）恶性黑色素瘤”。

诊断分析：

1、老年女性患者，2、病程X年3主要症状为间断性左鼻出血X年，加重伴左鼻塞X周4外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿、疖，鼻中隔无偏曲，左侧鼻腔粘膜慢性充血，左腔见一暗红色新生物堵塞，未见左下鼻甲及其余鼻甲，各副鼻窦体表投影区无压痛。

间接鼻咽镜检查：

鼻咽部未见新生物。

5辅助检查：

X院病检示：

“（左侧鼻腔）恶性黑色素瘤”。

初步检查：

恶性黑色素瘤（左鼻腔）

诊疗计划：

1、完善血、尿、便三大常规、肝功、肾功、乙肝三对检查

2、心电图检查、胸片、副鼻窦CT

3、择期手术

4、待上级医生查房后指导治疗

XXXX/XX/XXXXX查房记录

今日查房，听取病史汇报，查看病人，并检阅病历，分析该患者有以下几个特点：

1、X年X性患者，2、病程X年3主要症状为间断性左鼻出血X年，加重伴左鼻塞X周4、外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿、疖，鼻中隔无偏曲，左侧鼻腔粘膜慢性充血，左腔见一暗红色新生物堵塞，未见左下鼻甲及其余鼻甲，各副鼻窦体表投影区无压痛。

间接鼻咽镜检查：

鼻咽部未见新生物。

5辅助检查：

X院病检示：

“（左侧鼻腔）恶性黑色素瘤”。

据以上几个特点，诊断恶性黑色素瘤（左鼻腔）。

XX医师指示，积极术前准备，择期手术。

XXXX/XX/XX术前小结

姓名XXX性别X年龄XX职别XXXX

术前诊断：

（左侧鼻腔）恶性黑色素瘤

诊断依据：

1、X年X性患者

2、病程X年

3、主要症状为间断性左鼻出血X年，加重伴左鼻塞X周

4、外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿、疖，鼻中隔无偏曲，左侧鼻腔粘膜慢性充血，左腔见一暗红色新生物堵塞，未见左下鼻甲及其余鼻甲，各副鼻窦体表投影区无压痛。

间接鼻咽镜检查：

鼻咽部未见新生物。

5、辅助检查：

X院病检示：

“（左侧鼻腔）恶性黑色素瘤”，我院病理会诊报告示：

（左侧鼻腔）恶性黑色素瘤

手术适应症及禁忌症：

诊断明确，术前检查无明显异常，有适应症无禁忌症，手术风险已向患者交代，并同意签字。

术前准备：

术前查三大常规，肝功，肾功，心电图，胸片，青霉素皮试（），普卡因皮（）交叉备血400ml备皮，术晨禁食。

手术计划

1、拟行手术日期

2、手术者

3、拟行术式：

经面中部欣翻行左侧鼻腔恶性黑色素瘤摘除手术+颈廓清术

4、拟用麻醉

5、其它：

术中注意事项：

清理生物干净，注意止血，术后注意事项及处理：

抗炎症及止血处理。

手术记录

姓名：

科别：

年龄：

科别：

床号：

手术日期：

手术全程时间

手术前诊断：

（左侧鼻腔）恶性黑色素瘤

手术后诊断：

（左侧鼻腔）恶性黑色素瘤

手术名称：

经面中部掀翻行左侧鼻腔恶性黑色素瘤摘除术+颈廓清术

施手术者：

助手：

麻醉方式：

施行麻醉者：

洗手护士：

手术经过：

手术程序：

患者平卧术台，全麻满意后，常规消毒铺巾，1、颈廓清术：

自颏部正中下方起，止于左侧胸锁乳突肌前缘，平行于下颌下缘2cm作长约6cm的弧形切口，切开皮肤，皮下组织，颈阔肌，在颈阔肌深面钝性向上分离，直至下颌骨下缘。

显露左侧二腹肌后腹、在嚼肌前缘、下颌骨下缘处分离出颌外动脉和面前静脉，分别结扎，切断之。

然后分离左颌下腺上极，摘除一蚕豆大小淋巴结，继续分离颌下腺下极及前方，显露二腹肌前后腹及下颌舌骨肌，将下颌舌骨肌拉向前，显露颌下腺导管及舌神经通向颌下腺的分泌支，近口底钳夹，切断并双重结扎颌下腺导管，游离颌下腺深部，在颌下腺后上方，二腹肌后腹浅面找出颌外动脉近心端，钳夹，，切断并双重结扎之，颌下腺即完整切除间断缝合皮肤。

2、经面中部掀翻行左侧鼻腔恶性黑色素瘤摘除术：

自左唇龈沟处作一横形切口，切开皮下粘膜，延长唇龈沟两侧切口，暴露梨状孔，沿梨状孔剥离左侧鼻腔底部粘骨膜，切透鼻四周粘膜，剥离并脱套整个左侧鼻腔粘膜，并连同新生物一同取出，依次凿除鼻腔外侧壁，钳清鼻爱四周残余新生物，开放蝶窦，查无活动性出血、无新生物残留。

用一块油纱布包裹6根碘仿纱条填塞术腔，间断缝合唇龈沟切口，左面部四头带加压，术毕。

麻醉满意，手术顺利，术中出血约100ml,术后病人安返病房。

送检标本：

左鼻新生物

XXXX/XX/XX术后小结

今日XX：

XX分在全麻下经面中部掀翻行左侧鼻腔恶性黑色素瘤摘除术+颈廓清术，患者平卧术台，全麻满意后，常规消毒铺巾，1、颈廓清术：

自颏部正中下方起，止于左侧胸锁乳突肌前缘，平行于下颌下缘2cm作长约6cm的弧形切口，切开皮肤，皮下组织，颈阔肌，在颈阔肌深面钝性向上分离，直至下颌骨下缘。

显露左侧二腹肌后腹、在嚼肌前缘、下颌骨下缘处分离出颌外动脉和面前静脉，分别结扎，切断之。

然后分离左颌下腺上极，摘除一蚕豆大小淋巴结，继续分离颌下腺下极及前方，显露二腹肌前后腹及下颌舌骨肌，将下颌舌骨肌拉向前，显露颌下腺导管及舌神经通向颌下腺的分泌支，近口底钳夹，切断并双重结扎颌下腺导管，游离颌下腺深部，在颌下腺后上方，二腹肌后腹浅面找出颌外动脉近心端，钳夹，切断并双重结扎之，颌下腺即完整切除间断缝合皮肤。

2、经面中部掀翻行左侧鼻腔恶性黑色素瘤摘除术：

自左唇龈沟处作一横形切口，切开皮下粘膜，延长唇龈沟两侧切口，暴露梨状孔，沿梨状孔剥离左侧鼻腔底部粘骨膜，切透鼻四周粘膜，剥离并脱套，整个左侧鼻腔粘膜，并连同新生物一同取出，依次凿除鼻腔外侧壁，钳清鼻爱四周残余新生物，开放蝶窦，查无活动性出血、无新生物残留。

用一块油纱布包裹6根碘仿纱条填塞术腔，间断缝合唇龈沟切口，左面部四头带加压，麻醉满意，手术顺利，术中出血约100ml,术后病人安返病房

术后病程记录

XXXX/XX/XXXXX查房记录

今日查房，患者生命体征正常，精神好，食欲佳，大小便无异常，四头带加压固定好，伤口无活动性出血，述鼻腔疼痛，无其它，XX医师指示：

继续抗感染，止血，对症等治疗，今日停保留导尿，解除四头带，换药并拔除引流条，复查血糖，遵瞩。

XXXX/XX/XX查房记录

今日查房，患者生命体征正常，精神好，食欲佳，大小便无异常，伤口无活动性出血，红肿、开裂及分泌物，继续巩固治疗。

XXXX/XX/XX

患者近日一般情况可，病情稳定，鼻腔填塞好。

伤口无活动性出血，红肿、开裂及分泌物，今日撤除左侧鼻腔碘仿纱条6根及油纱布1张，无活动性出血，见伤口愈合好，请示上级医师同意明日出院。

XXXX/XX/XX出院记录

患者X性，XX岁，职别XXXXXX

入院日期第X次入院

出院日期住院X天

入院诊断：

（左侧鼻腔）恶性黑色素瘤

出院诊断：

（左侧鼻腔）恶性黑色素瘤

病理诊断

诊治经过：

因间断性左鼻出血X年，加重伴左鼻塞X周而入院，术前检查无明显异常，于XXXX/XX/XX经面中部掀翻行左侧鼻腔恶性黑色素瘤摘除术+颈廓清术，术后给予抗感染、止血及对症等治疗，现鼻腔恢复好，已治愈，病理汇报：

（左侧鼻腔）恶性黑色素瘤。

出院情况：

一般情况好，鼻腔通气恢复好，无鼻出血。

出院时医嘱：

1、定期门诊复查，2、出院带药。

入院记录

姓名

XXX

工作单位

XXXXXXXXXX

性别

X

职别

XXXXXXXXXX

年龄

XX岁

入院日期

200X年XX月XX日XX时XX分

婚否

X婚

病史采取日期

200X年XX月XX日XX时XX分

籍贯

XX省XXX