湖南省第二人民医院耳鼻咽喉科病历书写模板.docx

1、湖南省第二人民医院耳鼻咽喉科病历书写模板耳鼻咽喉头颈外科病历书写模板湖南省第二人民医院耳鼻咽喉头颈外科 江志超入 院 记 录姓 名XXX工 作 单 位XXXXXXXXXX性 别X职 别XXXXXXXXXX年 龄XX岁入 院 日 期200X年XX月XX日XX时XX分婚 否X婚病史采取日期200X年XX月XX日XX时XX分籍 贯XX省XXXXXX病史记录日期200X年XX月XX日XX时XX分民 族X族病史陈述者患者本人(可靠)主诉：间断性左鼻出血X年，加重伴左鼻塞X周现病史：患者缘于X年前无明显诱因出现左鼻出血，量少，无咳嗽、咳痰、无发热、盗汗，以为“感冒”经当地卫生院冶疗后无好转（治疗不详）。以

2、后反复发作，呈间断性，X月前患者再次鼻出血并出鼻塞，鼻塞为不完全性，遂到重庆九院求治，九院诊断为“左鼻腔新生物”，并给予取活检病检示：“（左侧鼻腔）恶性黑色素瘤”，建议手术，今来我院求治，门诊以“（左鼻腔）恶性黑色素瘤”收入院。患病以来，患者精神好，食欲佳，大小便无异常。既往史：平素体健，否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史，无重大手术及外伤史，否认有食物、药物过敏史，否认有输血及代血制品史，未按计划预防接种。个人史：出生原籍，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。生活规律有烟酒嗜好。无高血压及糖尿病史。49岁绝经，夫妻关系和睦，有一子四女，体健。家族史：否认有明确家族性传染病

3、及遗传病史。 体 格 检 查体温 36。50C 脉搏 75次/ min 呼吸 18次/ min 血压 19/12KPa 发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无皮疹，溃疡，无皮下出血，毛发分布正常，无稀疏、脱落，温度与湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷眼睑 无水肿，无下垂、无倒睫，结膜无充血、水肿无黄染，瞳孔等圆大，约0。3厘米，对光反射正常。耳、鼻、咽、喉见专科检查。口唇红润，舌苔正常，无偏斜，颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，无 怒张，气管正中，肝颈静脉回流征（），甲状腺无肿大，胸廓正

4、常，无桶状胸、漏斗胸，双侧呼吸运动正常，肋间隙无增宽、变窄，触诊双侧语颤一致，无胸膜磨擦感，无皮下捻发感，叩诊双侧为正常清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，无胸膜磨擦音。心前区无膨隆，未触及细震颤，叩诊心浊音界无扩大，心率75次/分，律齐，心音正常，A2=P2各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，无心包磨擦音。周围血管征无大血管枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征，无脉搏短绌、奇脉、交替脉。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触诊柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征（），双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如。肱二

5、头肌反射及膝腱反射正常引出，巴彬斯基征阴性，霍夫曼征阴性。克尼格氏症、布鲁辛斯基氏征阴性。专科检查：耳：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，外耳道无异常分泌物，鼓膜正常，双侧乳突区无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿、疖，鼻中隔无偏曲，左侧鼻腔粘膜慢性充血，左腔见一暗红色新生物堵塞，未见左下鼻甲及其余鼻甲，各副鼻窦体表投影区无压痛。间接鼻 咽镜检查：鼻咽部未见新生物。咽：咽部无充血，双侧扁桃体不大，表面光滑，悬雍垂居中，咽反射灵敏。喉：间接镜下见：会厌无充血、肿大，抬举良好，梨状窝无积液，双侧侧声无充血，表面光滑。双侧声带活动度良好，声门闭合好。实验室及特殊检查X院病检示：“左

6、侧鼻腔）恶性黑色素瘤”。最后诊断： 初步诊断：恶性黑色素瘤（左鼻腔） 恶性黑色素瘤（左鼻腔） X X XXXXXXXX病 程 记 录XXXX/XX/XX 患者XXX，X，XX岁，因“间断性左鼻出血X年，加重伴左鼻塞X周”，XXXX/XX/XX XX：XX入我科。病历特点：1、 老年女性患者，2、 病程1年 3、 主要症状为间断性左鼻出血X年，加重伴左鼻塞X周4、 查体：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿、疖，鼻中隔无偏曲，左侧鼻腔粘膜慢性充血，左腔见一暗红色新生物堵塞，未见左下鼻甲及其余鼻甲，各副鼻窦体表投影区无压痛。间接鼻咽镜检查：鼻咽部未见新生物。检验及其它检查结果：X院病检示：“（左侧鼻腔）恶

7、性黑色素瘤”。 诊断分析：1、老年女性患者，2、病程X年 3 主要症状为间断性左鼻出血X年，加重伴左鼻塞X周 4外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿、疖，鼻中隔无偏曲，左侧鼻腔粘膜慢性充血，左腔见一暗红色新生物堵塞，未见左下鼻甲及其余鼻甲，各副鼻窦体表投影区无压痛。间接鼻咽镜检查：鼻咽部未见新生物。5 辅助检查：X院病检示：“（左侧鼻腔）恶性黑色素瘤”。初步检查：恶性黑色素瘤（左鼻腔）诊疗计划：1、完善血、尿、便三大常规、肝功、肾功、乙肝三对检查 2、心电图检查、胸片、副鼻窦CT 3、择期手术 4、待上级医生查房后指导治疗XXXX/XX/XX XXX查房记录 今日查房，听取病史汇报，查看病人，并检阅病

8、历，分析该患者有以下几个特点：1、X年X性患者，2、病程X年 3 主要症状为间断性左鼻出血X年，加重伴左鼻塞X周 4、外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿、疖，鼻中隔无偏曲，左侧鼻腔粘膜慢性充血，左腔见一暗红色新生物堵塞，未见左下鼻甲及其余鼻甲，各副鼻窦体表投影区无压痛。间接鼻咽镜检查：鼻咽部未见新生物。5 辅助检查：X院病检示：“（左侧鼻腔）恶性黑色素瘤”。据以上几个特点，诊断恶性黑色素瘤（左鼻腔）。XX医师指示，积极术前准备，择期手术。XXXX/XX/XX 术前小结姓名XXX 性别X 年龄XX 职别XXXX术前诊断：（左侧鼻腔）恶性黑色素瘤 诊断依据：1、 X年X性患者2、 病程X年3、 主要症状

9、为间断性左鼻出血X年，加重伴左鼻塞X周4、 外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿、疖，鼻中隔无偏曲，左侧鼻腔粘膜慢性充血，左腔见一暗红色新生物堵塞，未见左下鼻甲及其余鼻甲，各副鼻窦体表投影区无压痛。间接鼻咽镜检查：鼻咽部未见新生物。5、 辅助检查：X院病检示：“（左侧鼻腔）恶性黑色素瘤”，我院病理会诊报告示：（左侧鼻腔）恶性黑色素瘤 手术适应症及禁忌症：诊断明确，术前检查无明显异常，有适应症无禁忌症，手术风险已向患者交代，并同意签字。术前准备：术前查三大常规，肝功，肾功，心电图，胸片，青霉素皮试（），普卡因皮（）交叉备血400ml备皮，术晨禁食。手术计划1、 拟行手术日期2、 手术者3、 拟行术式：经

10、面中部欣翻行左侧鼻腔恶性黑色素瘤摘除手术+颈廓清术4、 拟用麻醉5、 其它：术中注意事项：清理生物干净，注意止血，术后注意事项及处理：抗炎症及止血处理。手 术 记 录姓名： 科别： 年龄： 科别： 床号： 手术日期： 手术全程时间手术前诊断：（左侧鼻腔）恶性黑色素瘤手术后诊断：（左侧鼻腔）恶性黑色素瘤手术名称：经面中部掀翻行左侧鼻腔恶性黑色素瘤摘除术+颈廓清术施手术者： 助手：麻醉方式：施行麻醉者： 洗手护士：手术经过：手术程序：患者平卧术台，全麻满意后，常规消毒铺巾，1、颈廓清术：自颏部正中下方起，止于左侧胸锁乳突肌前缘，平行于下颌下缘2cm作长约6 cm的弧形切口，切开皮肤，皮下组织，颈阔

11、肌，在颈阔肌深面钝性向上分离，直至下颌骨下缘。显露左侧二腹肌后腹、在嚼肌前缘、下颌骨下缘处分离出颌外动脉和面前静脉，分别结扎，切断之。然后分离左颌下腺上极，摘除一蚕豆大小淋巴结，继续分离颌下腺下极及前方，显露二腹肌前后腹及下颌舌骨肌，将下颌舌骨肌拉向前，显露颌下腺导管及舌神经通向颌下腺的分泌支，近口底钳夹，切断并双重结扎颌下腺导管，游离颌下腺深部，在颌下腺后上方，二腹肌后腹浅面找出颌外动脉近心端，钳夹，切断并双重结扎之，颌下腺即完整切除间断缝合皮肤。2、经面中部掀翻行左侧鼻腔恶性黑色素瘤摘除术：自左唇龈沟处作一横形切口，切开皮下粘膜，延长唇龈沟 两侧切口，暴露梨状孔，沿梨状孔剥离左侧鼻腔底部粘

12、骨膜，切透鼻四周粘膜，剥离并脱套整个左侧鼻腔粘膜，并连同新生物一同取出，依次凿除鼻腔外侧壁，钳清鼻爱四周残余新生物，开放蝶窦，查无活动性出血、无新生物残留。用一块油纱布包裹6根碘仿纱条填塞术腔，间断缝合唇龈沟切口，左面部四头带加压，术毕。 麻醉满意，手术顺利，术中出血约100ml,术后病人安返病房。 送检标本：左鼻新生物XXXX/XX/XX 术后小结今日XX：XX分在全麻下经面中部掀翻行左侧鼻腔恶性黑色素瘤摘除术+颈廓清术，患者平卧术台，全麻满意后，常规消毒铺巾，1、颈廓清术：自颏部正中下方起，止于左侧胸锁乳突肌前缘，平行于下颌下缘2cm作长约6 cm的弧形切口，切开皮肤，皮下组织，颈阔肌，在

13、颈阔肌深面钝性向上分离，直至下颌骨下缘。显露左侧二腹肌后腹、在嚼肌前缘、下颌骨下缘处分离出颌外动脉和面前静脉，分别结扎，切断之。然后分离左颌下腺上极，摘除一蚕豆大小淋巴结，继续分离颌下腺下极及前方，显露二腹肌前后腹及下颌舌骨肌，将下颌舌骨肌拉向前，显露颌下腺导管及舌神经通向颌下腺的分泌支，近口底钳夹，切断并双重结扎颌下腺导管，游离颌下腺深部，在颌下腺后上方，二腹肌后腹浅面找出颌外动脉近心端，钳夹，切断并双重结扎之，颌下腺即完整切除间断缝合皮肤。2、经面中部掀翻行左侧鼻腔恶性黑色素瘤摘除术：自左唇龈沟处作一横形切口，切开皮下粘膜，延长唇龈沟两侧切口，暴露梨状孔，沿梨状孔剥离左侧鼻腔底部粘骨膜，切

14、透鼻四周粘膜，剥离并脱套，整个左侧鼻腔粘膜，并连同新生物一同取出，依次凿除鼻腔外侧壁，钳清鼻爱四周残余新生物，开放蝶窦，查无活动性出血、无新生物残留。用一块油纱布包裹6根碘仿纱条填塞术腔，间断缝合唇龈沟切口，左面部四头带加压，麻醉满意，手术顺利，术中出血约100ml,术后病人安返病房术后病程记录XXXX/XX/XX XXX 查房记录今日查房，患者生命体征正常，精神好，食欲佳，大小便无异常，四头带加压固定好，伤口无活动性出血，述鼻腔疼痛，无其它，XX医师指示：继续抗感染，止血，对症等治疗，今日停保留导尿，解除四头带，换药并拔除引流条，复查血糖，遵瞩。XXXX/XX/XX 查房记录今日查房，患者生

15、命体征正常，精神好，食欲佳，大小便无异常，伤口无活动性出血，红肿、开裂及分泌物，继续巩固治疗。XXXX/XX/XX患者近日一般情况可，病情稳定，鼻腔填塞好。伤口无活动性出血，红肿、开裂及分泌物，今日撤除左侧鼻腔碘仿纱条6根及油纱布1张，无活动性出血，见伤口愈合好，请示上级医师同意明日出院。XXXX/XX/XX 出院记录患者 X性，XX岁，职别XXXXXX 入院日期 第X次入院出院日期 住院X天入院诊断：（左侧鼻腔）恶性黑色素瘤出院诊断：（左侧鼻腔）恶性黑色素瘤病理诊断诊治经过：因间断性左鼻出血X年，加重伴左鼻塞X周而入院，术前检查无明显异常，于XXXX/XX/XX经面中部掀翻行左侧鼻腔恶性黑色素瘤摘除术+颈廓清术，术后给予抗感染、止血及对症等治疗，现鼻腔恢复好，已治愈，病理汇报：（左侧鼻腔）恶性黑色素瘤。出院情况：一般情况好，鼻腔通气恢复好，无鼻出血。出院时医嘱：1、定期门诊复查，2、出院带药。入 院 记 录姓 名XXX工 作 单 位XXXXXXXXXX性 别X职 别XXXXXXXXXX年 龄XX岁入 院 日 期200X年XX月XX日XX时XX分婚 否X婚病史采取日期200X年XX月XX日XX时XX分籍 贯XX省XXX