HIV记录本Word格式.docx

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执行人

75%乙醇溶液擦拭

5％煤酚皂溶液擦地

5000mg/L有效氯溶液浸泡

2000mg/L有效氯溶液擦拭

检验科HIV抗体筛查实验室消毒处理记录本

说明:

物体表面、地面每日一次、一次性用品每日浸泡、冰箱每周一次

检验科HIVAb标本接收、查对、拒收处理记录本

标本

名称

姓名

编号

接收

数量

质量

拒收标本

拒收原因及处理

检验员

签字

护士

（时间）

一般标本检验员与护士当面核对交接，重要标本（HIV阳性复查标本等）、及拒检标本双签字

HIV实验室留样标本登记与处理记录本

送检日期

患者姓名

性别，年龄

送检单位

留样标本编号

保存

日期

处理

留样人

处理人

患者信息：

电话或身份证、住院号

留样阴性标本冰箱保存3月后处理，阳性标本保存

检验科HIV抗体筛查实验室恒温设备温度记录表

时间

水浴箱

温度℃

冰箱

室温

记录人

9:

00

15:

检验科HIV抗体筛查实验室仪器设备使用保养登记表

生物安全柜

全自动高压消毒锅

美国宝特酶标仪

TECAN全自动洗板机

使用状况使用

人员

仪器

保养

使用

HIV室作业指导书

文件编号：

JYGSEYJYK-3-LJ-01~60

第A版

编制：

曹瑞锋

校对：

陈涛

审核：

张勇

批准：

杨椿

生效日期：

2010年11月19日

嘉峪关市第二人民医院检验科

检验科HIV抗体筛查实验室紫外线消毒记录表

消毒房间

累计

备注

8:

00-8:

30

17:

00-17:

清洁区、半污染区、污染区

附表1

HIV抗体筛查报告

REPORTOFHIVANTIBODYSCREENINGTESTING

秘密编号：

SECRETNO.：

FROM

送检日期

DATE

年月日

送检样品

SPECIMEN

全血□血浆□血清□

唾液□尿□其它：

_____

送检人群

POPULATION

NAME

年龄

AGE

性别

GENDER

职业

OCCUPATION

国籍

NATIONALITY

民族

ETHNICS

婚姻状况

MARRIAGE

文化程度

EDUCATION

身份证号

IDNUMBER

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

联系电话

PHONE

现住址

ADDRESS

_____省_____市_____县_____乡（镇、街道）_____村_____（门牌号）

户籍地址

PERMANENTADDRESS

检测方法

METHODS

检测结果

RESULTS

检测日期

TESTINGDATE

NOTE

酶免实验（ELISA）

阳性□阴性□

化学发光（chemiluminescence）

颗粒凝集实验（PA）

快速实验（RT）

其它实验：

______

初筛结论

CONCLUTION

HIV抗体待复检□阴性□

检测者

OPERATOR

复核者

REOPERATOR

签发者

HEAD

报告日期

筛查单位或实验室（公章）

INSTITUTIONORLABORATORY

（OFFICIALSEAL）

PRINTEDBYCHINESECENTERFOR

DISEASECONTROLANDPREVENTION中国疾病预防控制中心制订

附表2

HIV抗体复检检测单

秘密

年月日

血（全血□血浆□血清□）唾液□尿□

既往病史

____________省__________市________县（区）_____________乡（镇、街道）

____________村__________（门牌号）

____________省__________市________县（区）_____________乡（镇、街道）____________村__________（门牌号）

初筛

复检（第一次）

复检（第二次）

ELISA□PA□化学发光□RT□其它实验：

______

试剂厂家

批号

有效日期

阳性□阴性□

复检结论

HIV抗体待确证□阴性□

审核者

送检单位（公章）：

备注：

电话:

邮编:

中国疾病预防控制中心制订

附表4

HIV抗体替代策略检测报告单

REPORTOFHIVANTIBODYALTERNATIVESTRATEGYTESTING

秘密SECRET编号NO．

YEARMONTHDAY

送检标本

SEX

AGE

EDUCATIONAL

地址

检测方法、试剂

METHOD，REAGENT

RESULTS（S/CO比值）

第一种筛查检测

第二种筛查检测

第三种筛查检测（高特异性试剂ELISA）

结论CONCLUSION

阳性□阴性□

REOPE-

RATOR

YEARMONTHDAY

检测单位或实验室（公章）

备注NOTE

PRINTEDBYCHINESECENTERFORDISEASE

CONTROLANDPREVENTION

附表5

流行病学监测HIV抗体检测报告单

REPORTOFHIVSEROEPIDEMIOLOGYSURVEILLANCE

秘密SECRET报告单编号NO．第页共页

样品编号

No.

起始号终末号

FROMEND

样品数量

QUANTITY

采样地址

原送检号

疫情报告结论CONCLUSION

REOPE-RATOR

INSTITUTIONOR

LABORATORY

1.本报告仅对送检样品负责，作为流行病学疫情监测结果，不作为通知个人依据，对个人资料做好严格保密！

2.请做好检测后咨询，建议进一步做确证试验。

附表6

艾滋病病毒抗体检测数及阳性人数统计报表

填报单位：

___________________县区行政区划代码：

□□□□□□填报时间