心胸外科护理常规Word格式.docx

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（2）给予雾化吸人，稀释痰液。

（3）患者咳嗽排痰前遵医嘱适当给予止痛药，使疼痛减轻，增加咳痰效果。

（4）每班仔细听诊肺部呼吸音，发现异常，及时处理。

（5）必要时予以鼻导管吸痰和支气管纤维镜下吸痰。

（1）告诉患者有关密闭式引流的知识，使之了解置管的重要性，并能很好地配合医护人员。

（2）患者咳嗽排痰时轻提引流管，防止摆动导致疼痛。

（3）保持引流通畅，及时提供拔管指征，以便尽早拔管。

（4）遵医嘱使用镇痛药或者在排痰前给予止痛药。

3．有感染的危险：

（1）各引流管周围保持干燥，勤换药。

（2）更换引流瓶时严格无菌操作。

（3）注意观察引流管周围局部皮肤，有无红、肿、疼痛加剧。

（4）观察和记录引流液量和颜色。

（1）严密观察并记录24小时咯血量。

（2）咯血量多者实施特护，以便随时处理紧急情况。

（3）咯血时给予精神安慰，必要时给予镇静药。

（4）发生大咯血时将头偏向一侧，及时吸出呼吸道积血，防止血块阻塞呼吸道。

（5）对于痰多且咳痰无力的患者常备负压抽吸器及时清除痰液。

（1）术前嘱患者戒烟，注意防止感冒。

（2）术前指导患者训练咳嗽排痰和深呼吸方法。

（3）术后协助患者翻身拍背，1次／2h，协助患者排痰。

（4）注意观察和评估有无呼吸运动减弱及呼吸困难的表现。

（5）痰多不易咳出给予雾化吸人，2次／d，必要时行鼻导管吸痰，保持呼吸道通畅。

（6）术后嘱患者吹气球，3～4次／d，锻炼肺功能，遵医嘱给予抗生素，及时治疗肺部感染。

【重点沟通内容】

1．语言沟通：

“您感觉呼吸费力吗?

”

“您咳出的痰是什么颜色?

“您有多长的吸烟史?

”

“您伤口疼痛吗?

“您胃口怎样?

“您活动后有无头晕、心悸、出汗?

2．非语言沟通：

（1）查体温、脉搏、呼吸、血压、神志。

（2）看伤口情况，胸膜腔引流的量、颜色、性质情况，并记录。

（3）协助血电解质、肺功能、X线、CT等检查。

【健康教育】

1．定期肺部X线检查。

2．戒烟。

3．注意口腔卫生，有口腔疾病或牙周炎及时治疗。

4．做好康复锻炼：

（1）练习腹式深呼吸和有效咳嗽，可减轻疼痛，促进肺扩张，增加肺通气量。

（2）吹气球促进肺膨胀。

（3）进行肩、臂、手及对侧肩部举手过头活动，可预防术侧肩关节强直，有利循环，防止血栓形成。

5．说明各导管的目的，注意事项及所引起的不适。

6．出院后注意进行呼吸功能锻炼及有效咳嗽，保持口腔卫生，防止呼吸道感染，保持良好营养状况，有充分休息与活动，若有伤口疼痛、剧烈咳嗽、咯血的症状，返院追踪治疗。

用化疗药物治疗时注意血常规变化，定期复查血常规和肝功能等。

食管癌护理常规

【病情观察要点】

1．观察生命体征，呼吸音是否清楚，有无发热。

2．观察补液情况，尿量。

3．观察伤口和各管道：

伤口有无渗血，各管道是否通畅，胸膜腔闭式引流量和性状，有无食管吻合口瘘的发生。

4．观察患者的心理状态：

患者有无焦虑、恐惧、紧张等不良反应，能否配合各种治疗和护理操作。

5．观察胃肠减压情况。

【主要护理问题及相关因素】

1．营养失调——低于机体需要量：

与进行性吞咽困难、摄入量不足、癌肿消耗等有关。

与癌肿糜烂、溃疡、食管炎等有关。

3．活动无耐力：

与疼痛、营养不良、恶病质等有关。

4．预感性悲哀：

与疾病晚期、对治疗失去信心、预感绝望、对生活失去兴趣等有关。

5．沟通受限——声嘶：

与食管癌侵犯喉返神经等有关。

6．潜在并发症——术后吻合口瘘：

与癌肿侵犯、营养不良、吻合口愈合不良等有关。

【主要护理问题的护理措施】）

（1）术前向患者宣教营养的重要性，鼓励患者多进食，少食多餐。

术后根据病情或医嘱进食。

（2）提供清洁、干净、空气新鲜的进餐环境，根据患者的口味，增加食物的色、香、味，刺激患者的食欲。

（3）对进食自理缺陷的患者，帮助或协助其进食。

（4）进食极度困难者，多采取静脉补充营养，如50％葡萄糖、维生素C、维生素B6、电解质、清蛋白、脂肪乳剂等。

另外还可给予鼻饲或空肠造瘘营养饮食。

（5）嘱患者多卧床休息或减少活动，以减少体力消耗。

（6）监测体重、血红蛋白、清蛋白等指标。

2．疼痛：

（1）避免进食过热、粗糙或酸性食物，以减少局部刺激。

（2）提供安静、舒适的休息环境，保证充足的睡眠，以减轻疼痛。

（3）观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间。

（4）教会患者分散注意力的方法，如自我放松术、催眠术、听音乐等。

（5）遵医嘱给予止痛药。

3．活动无耐力：

（1）让患者理解休息的必要性，尤其是在下床活动前或吃饭前。

（2）将常用的物品放于患者容易取到的地方。

（3）协助患者做好生活护理，如进食、个人卫生、如厕等，以满足患者的需要。

（4）与患者或家属共同制定适宜的活动汁划，以患者的耐受力为标准，逐渐增加活动量和活动时间。

（5）患者活动时，保持地面干燥，移开室内障碍物，并有人陪伴，以保证患者的安全。

4．预感性悲哀：

（1）经常巡视患者，及时解决患者的需要，以取得患者的信赖。

（2）为患者提供一个安全、舒适的环境，让其表达自己的情绪。

（3）平时多与患者交谈，耐心听取其倾诉，并表示理解，同时注意维护患者的自尊。

（4）以临床上一些成功的病例，鼓励患者重新鼓起生活的勇气。

（5）寻求合适的支持系统。

（6）建议单位领导或同事给予关心。

（7）鼓励亲朋好友对患者进行安慰，必要时陪伴。

5．沟通受限——声嘶：

（1）护士详细了解患者的生活习惯，耐心、细致、正确理解患者的意愿。

（2）让患者家属陪伴，护士多与家属接触，了解患者的生活规律，给予患者及时有效的帮助，为患者提供纸笔，通过书写的方式进行沟通。

6．潜在并发症——术后吻合口瘘：

（1）向患者及其家属交代和解释有可能出现吻合口瘘，及出现吻合口瘘的症状和体征。

注意观察吻合口瘘的征象。

胃食管颈部吻合术后前2天注意头部制动，以减少颈部吻合口的牵拉，利于吻合口愈合。

（2）给予持续胃肠减压，及时排出胃液及胃内积气。

向患者家属讲解留置胃管的重要性，不可自行拔除胃管，在翻身时要注意防止胃管脱出。

如不慎将胃管脱出，要及时通知医护人员，但术后48小时内脱出则不可重插，以免发生吻合口瘘。

（3）进食时间不宜过早，肛门排气后可适当口服葡萄糖氯化钠溶液，200mL／d，并严密观察有无吻合口瘘情况。

（4）一旦发生吻合口瘘，遵医嘱禁食，给予静脉高营养，使吻合口逐渐愈合。

1．语言沟通：

“您进食有无梗阻感?

“您感到胸骨后有针刺样疼痛吗?

“您有无恶心，呕吐等现象?

“您什么时候开始出现说话声音嘶哑?

“您有无胸闷不适?

“您进食时有无呛咳?

“您觉得有无胸痛或背部疼痛?

“您进食感到呼吸困难吗?

（1）查体温、脉搏、呼吸、血压、神志、伤口、尿量。

（2）观察胃肠减压的情况以及胃管引流的量、颜色、性质，

（3）了解患者的心理状态，做好饮食指导，协助胸片、电解质、血常规等检查。

【健康指导】

1．饮食指导：

（1）禁食的目的：

防止术后胃胀满，减轻吻合口张力，有利吻合口愈合。

（2）进食原则：

少食多餐，由稀到干，逐渐增加食量避免刺激性食物和碳酸饮料，避免进食过快、过量及硬质食物。

2．体位指导：

指导患者取半卧位防止进食反流、呕吐，有利于肺膨胀和引流。

3．指导深呼吸，主动咳嗽，排痰。

4．保持口腔卫生。

5．指导活动的意义：

（1）增加肺通气，有利于食物排出，减少肺部并发症。

（2）促进肠蠕动早期恢复，减少腹胀，增加食欲。

（3）促进血液循环，减少下肢静脉栓塞。

（4）活动时应注意掌握运动量，避免疲劳。

6．定期复查，坚持后续治疗。

动脉导管未闭护理常规

1．观察患者的神志、呼吸、血压、体温、心率、尿量、皮肤黏膜颜色。

2．监测心脏、呼吸功能：

术后心电监测指标的变化，有无缺氧表现；

双肺呼吸音情况，呼吸机工作状况是否正常，各项参数是否正常。

3．观察伤口与各种引流情况、尿量、颜色，各种引流管的引流液颜色、性质和量，伤口敷料是否有渗血、渗湿。

4．患者的心理状态：

是否适应监护室环境，心理状态如何。

1．低效性呼吸形态：

与使用呼吸机、对呼吸机产生依赖、术后无力呼吸以及术后惧怕伤口疼痛不敢呼吸等有关。

2．体温异常——体温过低或过高；

与体外循环低温麻醉、低温手术后体温反跳等有关。

3．体液不足：

与外周血容量不足、利尿、血液丢失等有关。

4．心排血量减少：

与心脏病变、心功能减退、血容量不足、严重的心律失常等有关。

5．潜在并发症——电解质紊乱：

与利尿、电解质在细胞内外重新分布等有关。

（1）术前指导患儿做深呼吸和有效咳嗽训练。

（2）遵医嘱调节呼吸机的参数，以保持血气分析值在适当的水平。

（3）勤听患儿呼吸音，及时吸痰，注意痰液性质、颜色、量。

（4）保持呼吸道通畅，脱机后鼓励患儿大胆呼吸。

2．体温异常——体温过低或过高：

（1）严密观察体温变化，测体温1次／4h，最好放置体温测试仪，随时监测体温。

（2）对术后体温不升患者，调节室温达20℃，用热水袋、被褥加温，防体温过低导致心律失常。

（3）复温至37℃，撤除升温装置，体温逐渐升高至37．5℃置冰袋于头部，防止体温反跳发生过高热。

（1）观察患儿皮肤黏膜有无干燥、脱水，如有无口渴，哭时有无眼泪。

（2）观察并记录切口、引流管等丢失的体液的数量、性质、颜色。

．

（3）详细记录24小时出入水量。

（4）遵医嘱静脉补液，输液泵控制速度。

（5）经常挤压引流管，保持通畅。

（6）做好交叉配血，以备大出血时急用。

（7）遵医嘱给予止血药或血制品：

鱼精蛋白、维生素K、血小板、凝血因子等。

4．潜在并发症——心排血量减少：

（1）观察、记录患儿有无乏力、疲劳、意识障碍和定向力障碍，病情是否有进一步加重的趋势。

（2）持续心电监护，发现异常，及时记录并报告医生。

若药物治疗心律失常无效，可使用电除颤。

（3）床旁备起搏器，因心律失常是常见并发症，故术中常规放置心内起搏导线。

（4）用速效利尿药应及时检查电解质水平，遵医嘱补充电解质在正常水平。

（1）观察患儿有无电解质紊乱的症状或体征：

1）低钾：

肠蠕动减弱、腹胀、四肢乏力、心律不齐、血压下降等。

2）低钠：

恶心、呕吐，精神倦怠或嗜睡等。

3）低镁：

血压下降，脉搏增快，节律不齐，呼吸浅、慢、弱，定向障碍。

（2）鼓励患儿多吃水果，如橘子、香蕉等，督促家属提供清淡、易消化、富于营养的食物。

（3）遵医嘱查电解质，如有异常，及时纠正。

（4）行心电监测，结合尿量观察，如尿少钾高，心电图示T波高尖。

“小朋友，活动后是否觉得憋气?

“你的手术已经做完了，你自己试着把痰咳出来，好吗?

“你是不是经常感冒？

“你平时很怕冷吗?

2．非语言沟通：

（1）查体温、呼吸、脉搏、血压、神志、瞳孔、尿量、中心静脉压。

（2）查皮肤、面色、嘴唇颜色，眼眶有无水肿，伤口敷料情况。

（3）协助心电图、心脏彩超、肺功能、CT、血气分析、电解质、血常规、尿常规等检查。

【健康指导】

1．告知患者各种引流管以及使用监护仪、呼吸机的意义和配合方法。

2．指导患者有效咳嗽排痰方法，以便术后能有效清理呼吸道，预防呼吸道感染，促进肺膨胀。

3．出院后注意合理调配饮食，术后半年内避免剧烈运动、外伤等。

注意体温变化，防寒保暖，预防上呼吸道感染，加强体育锻炼，定期复查。

房间隔缺损护理常规

4．潜在并发症——心脏压塞：

与术中止血不彻底、凝血机制异常、心包引流不畅等有关。

5．心排血量减少：

6．潜在并发症——电解质紊乱：

（1）术后监测血压、脉搏、呼吸、中心静脉压、血红蛋白、红细胞比值和凝血因子含量。

（2）定时挤压心包引流管，保持通畅。

（3）术后观察胸腔、心包引流量，如发现引流量突然减少，心脏听诊有心音遥远，中心静脉压逐渐升高，血压有下降趋势，心率增快，X线见心影增大，高度怀疑有心脏压塞，应立即处理。

（4）备好紧急开胸包，一旦发现心脏压塞，积极配合医生开胸．挽救患者生命。

5．潜在并发症——心排血量减少：

3．出院后注意合理调配饮食养成规律排便习惯，术后半年内避免重体力劳动、剧烈运动、外伤等。

室间隔缺损护理常规

法乐氏三联症护理常规

（2）遵医嘱调节呼吸机的参数，以保持血气分