心胸外科护理常规Word格式.docx

1、 （2）给予雾化吸人，稀释痰液。 （3）患者咳嗽排痰前遵医嘱适当给予止痛药，使疼痛减轻，增加咳痰效果。 （4）每班仔细听诊肺部呼吸音，发现异常，及时处理。 （5）必要时予以鼻导管吸痰和支气管纤维镜下吸痰。 （1）告诉患者有关密闭式引流的知识，使之了解置管的重要性，并能很好地配合医护人员。 （2）患者咳嗽排痰时轻提引流管，防止摆动导致疼痛。 （3）保持引流通畅，及时提供拔管指征，以便尽早拔管。 （4）遵医嘱使用镇痛药或者在排痰前给予止痛药。3有感染的危险： （1）各引流管周围保持干燥，勤换药。 （2）更换引流瓶时严格无菌操作。 （3）注意观察引流管周围局部皮肤，有无红、肿、疼痛加剧。 （4）观察

2、和记录引流液量和颜色。 （1）严密观察并记录24小时咯血量。 （2）咯血量多者实施特护，以便随时处理紧急情况。 （3）咯血时给予精神安慰，必要时给予镇静药。 （4）发生大咯血时将头偏向一侧，及时吸出呼吸道积血，防止血块阻塞呼吸道。 （5）对于痰多且咳痰无力的患者常备负压抽吸器及时清除痰液。 （1）术前嘱患者戒烟，注意防止感冒。 （2）术前指导患者训练咳嗽排痰和深呼吸方法。 （3）术后协助患者翻身拍背，1次2h，协助患者排痰。 （4）注意观察和评估有无呼吸运动减弱及呼吸困难的表现。 （5）痰多不易咳出给予雾化吸人，2次d，必要时行鼻导管吸痰，保持呼吸道通畅。 （6）术后嘱患者吹气球，34次d，锻

3、炼肺功能，遵医嘱给予抗生素，及时治疗肺部感染。【重点沟通内容】 1语言沟通： “您感觉呼吸费力吗?” “您咳出的痰是什么颜色? “您有多长的吸烟史?” “您伤口疼痛吗? “您胃口怎样? “您活动后有无头晕、心悸、出汗? 2非语言沟通： （1）查体温、脉搏、呼吸、血压、神志。 （2）看伤口情况，胸膜腔引流的量、颜色、性质情况，并记录。 （3）协助血电解质、肺功能、X线、CT等检查。【健康教育】1定期肺部X线检查。 2戒烟。 3注意口腔卫生，有口腔疾病或牙周炎及时治疗。 4做好康复锻炼： （1）练习腹式深呼吸和有效咳嗽，可减轻疼痛，促进肺扩张，增加肺通气量。 （2）吹气球促进肺膨胀。 （3）进行肩

4、、臂、手及对侧肩部举手过头活动，可预防术侧肩关节强直，有利循环，防止血栓形成。 5说明各导管的目的，注意事项及所引起的不适。 6出院后注意进行呼吸功能锻炼及有效咳嗽，保持口腔卫生，防止呼吸道感染，保持良好营养状况，有充分休息与活动，若有伤口疼痛、剧烈咳嗽、咯血的症状，返院追踪治疗。用化疗药物治疗时注意血常规变化，定期复查血常规和肝功能等。食管癌护理常规 【病情观察要点】 1观察生命体征，呼吸音是否清楚，有无发热。 2观察补液情况，尿量。 3观察伤口和各管道：伤口有无渗血，各管道是否通畅，胸膜腔闭式引流量和性状，有无食管吻合口瘘的发生。 4观察患者的心理状态：患者有无焦虑、恐惧、紧张等不良反应，

5、能否配合各种治疗和护理操作。5观察胃肠减压情况。【主要护理问题及相关因素】 1营养失调低于机体需要量：与进行性吞咽困难、摄入量不足、癌肿消耗等有关。与癌肿糜烂、溃疡、食管炎等有关。 3活动无耐力：与疼痛、营养不良、恶病质等有关。 4预感性悲哀：与疾病晚期、对治疗失去信心、预感绝望、对生活失去兴趣等有关。 5沟通受限声嘶：与食管癌侵犯喉返神经等有关。 6潜在并发症术后吻合口瘘：与癌肿侵犯、营养不良、吻合口愈合不良等有关。【主要护理问题的护理措施】） （1）术前向患者宣教营养的重要性，鼓励患者多进食，少食多餐。术后根据病情或医嘱进食。 （2）提供清洁、干净、空气新鲜的进餐环境，根据患者的口味，增加

6、食物的色、香、味，刺激患者的食欲。 （3）对进食自理缺陷的患者，帮助或协助其进食。 （4）进食极度困难者，多采取静脉补充营养，如50葡萄糖、维生素C、维生素B6、电解质、清蛋白、脂肪乳剂等。另外还可给予鼻饲或空肠造瘘营养饮食。（5）嘱患者多卧床休息或减少活动，以减少体力消耗。（6）监测体重、血红蛋白、清蛋白等指标。2疼痛：（1）避免进食过热、粗糙或酸性食物，以减少局部刺激。（2）提供安静、舒适的休息环境，保证充足的睡眠，以减轻疼痛。（3）观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间。（4）教会患者分散注意力的方法，如自我放松术、催眠术、听音乐等。（5）遵医嘱给予止痛药。3活动无耐力：（1）让患者理

7、解休息的必要性，尤其是在下床活动前或吃饭前。（2）将常用的物品放于患者容易取到的地方。（3）协助患者做好生活护理，如进食、个人卫生、如厕等，以满足患者的需要。（4）与患者或家属共同制定适宜的活动汁划，以患者的耐受力为标准，逐渐增加活动量和活动时间。（5）患者活动时，保持地面干燥，移开室内障碍物，并有人陪伴，以保证患者的安全。4预感性悲哀：（1）经常巡视患者，及时解决患者的需要，以取得患者的信赖。（2）为患者提供一个安全、舒适的环境，让其表达自己的情绪。（3）平时多与患者交谈，耐心听取其倾诉，并表示理解，同时注意维护患者的自尊。（4）以临床上一些成功的病例，鼓励患者重新鼓起生活的勇气。（5）寻求

8、合适的支持系统。（6）建议单位领导或同事给予关心。（7）鼓励亲朋好友对患者进行安慰，必要时陪伴。5沟通受限声嘶：（1）护士详细了解患者的生活习惯，耐心、细致、正确理解患者的意愿。（2）让患者家属陪伴，护士多与家属接触，了解患者的生活规律，给予患者及时有效的帮助，为患者提供纸笔，通过书写的方式进行沟通。6潜在并发症术后吻合口瘘：（1）向患者及其家属交代和解释有可能出现吻合口瘘，及出现吻合口瘘的症状和体征。注意观察吻合口瘘的征象。胃食管颈部吻合术后前2天注意头部制动，以减少颈部吻合口的牵拉，利于吻合口愈合。（2）给予持续胃肠减压，及时排出胃液及胃内积气。向患者家属讲解留置胃管的重要性，不可自行拔除

9、胃管，在翻身时要注意防止胃管脱出。如不慎将胃管脱出，要及时通知医护人员，但术后48小时内脱出则不可重插，以免发生吻合口瘘。（3）进食时间不宜过早，肛门排气后可适当口服葡萄糖氯化钠溶液，200mLd，并严密观察有无吻合口瘘情况。（4）一旦发生吻合口瘘，遵医嘱禁食，给予静脉高营养，使吻合口逐渐愈合。1语言沟通：“您进食有无梗阻感?“您感到胸骨后有针刺样疼痛吗? “您有无恶心，呕吐等现象? “您什么时候开始出现说话声音嘶哑? “您有无胸闷不适? “您进食时有无呛咳? “您觉得有无胸痛或背部疼痛? “您进食感到呼吸困难吗? （1）查体温、脉搏、呼吸、血压、神志、伤口、尿量。 （2）观察胃肠减压的情况以

10、及胃管引流的量、颜色、性质，（3）了解患者的心理状态，做好饮食指导，协助胸片、电解质、血常规等检查。【健康指导】 1饮食指导：（1）禁食的目的：防止术后胃胀满，减轻吻合口张力，有利吻合口愈合。（2）进食原则：少食多餐，由稀到干，逐渐增加食量避免刺激性食物和碳酸饮料，避免进食过快、过量及硬质食物。 2体位指导：指导患者取半卧位防止进食反流、呕吐，有利于肺膨胀和引流。 3指导深呼吸，主动咳嗽，排痰。 4保持口腔卫生。 5指导活动的意义： （1）增加肺通气，有利于食物排出，减少肺部并发症。 （2）促进肠蠕动早期恢复，减少腹胀，增加食欲。 （3）促进血液循环，减少下肢静脉栓塞。 （4）活动时应注意掌握

11、运动量，避免疲劳。 6定期复查，坚持后续治疗。动脉导管未闭护理常规1观察患者的神志、呼吸、血压、体温、心率、尿量、皮肤黏膜颜色。2监测心脏、呼吸功能：术后心电监测指标的变化，有无缺氧表现；双肺呼吸音情况，呼吸机工作状况是否正常，各项参数是否正常。3观察伤口与各种引流情况、尿量、颜色，各种引流管的引流液颜色、性质和量，伤口敷料是否有渗血、渗湿。4患者的心理状态：是否适应监护室环境，心理状态如何。1低效性呼吸形态：与使用呼吸机、对呼吸机产生依赖、术后无力呼吸以及术后惧怕伤口疼痛不敢呼吸等有关。2体温异常体温过低或过高；与体外循环低温麻醉、低温手术后体温反跳等有关。3体液不足：与外周血容量不足、利尿

12、、血液丢失等有关。4心排血量减少：与心脏病变、心功能减退、血容量不足、严重的心律失常等有关。5潜在并发症电解质紊乱：与利尿、电解质在细胞内外重新分布等有关。（1）术前指导患儿做深呼吸和有效咳嗽训练。（2）遵医嘱调节呼吸机的参数，以保持血气分析值在适当的水平。（3）勤听患儿呼吸音，及时吸痰，注意痰液性质、颜色、量。（4）保持呼吸道通畅，脱机后鼓励患儿大胆呼吸。2体温异常体温过低或过高：（1）严密观察体温变化，测体温1次4 h，最好放置体温测试仪，随时监测体温。（2）对术后体温不升患者，调节室温达20，用热水袋、被褥加温，防体温过低导致心律失常。（3）复温至37，撤除升温装置，体温逐渐升高至375

13、置冰袋于头部，防止体温反跳发生过高热。 （1）观察患儿皮肤黏膜有无干燥、脱水，如有无口渴，哭时有无眼泪。（2）观察并记录切口、引流管等丢失的体液的数量、性质、颜色。 （3）详细记录24小时出入水量。（4）遵医嘱静脉补液，输液泵控制速度。（5）经常挤压引流管，保持通畅。（6）做好交叉配血，以备大出血时急用。（7）遵医嘱给予止血药或血制品：鱼精蛋白、维生素K、血小板、凝血因子等。4潜在并发症心排血量减少：（1）观察、记录患儿有无乏力、疲劳、意识障碍和定向力障碍，病情是否有进一步加重的趋势。（2）持续心电监护，发现异常，及时记录并报告医生。若药物治疗心律失常无效，可使用电除颤。（3）床旁备起搏器，因

14、心律失常是常见并发症，故术中常规放置心内起搏导线。（4）用速效利尿药应及时检查电解质水平，遵医嘱补充电解质在正常水平。（1）观察患儿有无电解质紊乱的症状或体征：1）低钾：肠蠕动减弱、腹胀、四肢乏力、心律不齐、血压下降等。2）低钠：恶心、呕吐，精神倦怠或嗜睡等。3）低镁：血压下降，脉搏增快，节律不齐，呼吸浅、慢、弱，定向障碍。（2）鼓励患儿多吃水果，如橘子、香蕉等，督促家属提供清淡、易消化、富于营养的食物。（3）遵医嘱查电解质，如有异常，及时纠正。（4）行心电监测，结合尿量观察，如尿少钾高，心电图示T波高尖。“小朋友，活动后是否觉得憋气?“你的手术已经做完了，你自己试着把痰咳出来，好吗?“你是不

15、是经常感冒？“你平时很怕冷吗?2非语言沟通：（1）查体温、呼吸、脉搏、血压、神志、瞳孔、尿量、中心静脉压。（2）查皮肤、面色、嘴唇颜色，眼眶有无水肿，伤口敷料情况。（3）协助心电图、心脏彩超、肺功能、CT、血气分析、电解质、血常规、尿常规等检查。【健康指导】1告知患者各种引流管以及使用监护仪、呼吸机的意义和配合方法。2指导患者有效咳嗽排痰方法，以便术后能有效清理呼吸道，预防呼吸道感染，促进肺膨胀。3出院后注意合理调配饮食，术后半年内避免剧烈运动、外伤等。注意体温变化，防寒保暖，预防上呼吸道感染，加强体育锻炼，定期复查。房间隔缺损护理常规4潜在并发症心脏压塞：与术中止血不彻底、凝血机制异常、心包

16、引流不畅等有关。5心排血量减少：6潜在并发症电解质紊乱：（1）术后监测血压、脉搏、呼吸、中心静脉压、血红蛋白、红细胞比值和凝血因子含量。（2）定时挤压心包引流管，保持通畅。（3）术后观察胸腔、心包引流量，如发现引流量突然减少，心脏听诊有心音遥远，中心静脉压逐渐升高，血压有下降趋势，心率增快，X线见心影增大，高度怀疑有心脏压塞，应立即处理。（4）备好紧急开胸包，一旦发现心脏压塞，积极配合医生开胸挽救患者生命。5潜在并发症心排血量减少：3出院后注意合理调配饮食养成规律排便习惯，术后半年内避免重体力劳动、剧烈运动、外伤等。室间隔缺损护理常规法乐氏三联症护理常规（2）遵医嘱调节呼吸机的参数，以保持血气分