口腔科临床路径卫办医政发161号知识Word下载.docx

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（3）肝肾功能；

（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（5）胸片、心电图。

2.根据病情可选择：

（1）超声心动图和肺功能检查（老年人或既往有相关病史者）;

（2）必要时行曲面断层、CT、MRI检查。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

2.青霉素类或其他类抗菌药物，预防性用药时间为术前30分钟。

（八）手术日为入院第3-4天。

1.麻醉方式：

全麻或局麻。

2.术中用药：

麻醉常规用药、术后镇痛泵的应用。

3.输血：

视术中情况而定。

4.术后标本冰冻加石蜡切片送病理。

（九）术后住院恢复7-10天。

1.术后根据当时病人情况复查相关检查项目。

2.术后使用青霉素类或其他类抗菌药物，用药时间3-5天。

（十）出院标准。

1.患者一般情况良好，伤口愈合好，引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），无组织坏死。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（十一）变异及原因分析。

1.有影响手术的全身疾病或合并症，需要进行相关的诊断和治疗。

2.必要时需要进行CT、MRI等检查以明确肿瘤范围。

3.越过中线的舌癌，根据情况可以行双侧颈淋巴结清扫术。

4.侵及口底接近下颌骨的舌癌，扩大切除肿瘤时可能需要切除部分下颌骨。

5.舌体局部切除后需要皮瓣修复者不进入该路径。

二、舌癌临床路径表单

适用对象：

行舌癌扩大切除术+颈淋巴清扫术（ICD-9-CM-3：

25.3/25.4+40.4）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

≤14天

时间

住院第1天

住院第2-3天

住院第3-4天（手术日）

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□完成病历书写

□开化验单

□上级医师查房与术前评估

□初步确定手术方式和日期

□上级医师查房

□完成术前准备与术前评估

□活检（即入院前未行活检者）

□根据体检、活检病理结果、影像学检查等，进行术前讨论，确定手术方案

□完成必要的相关科室会诊

□住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写

□向患者及家属交待围手术期注意事项，签署手术知情同意书

□签署自费用品协议书、输血同意书（必要时）

□手术

□术者完成手术记录

□住院医师完成术后病程

□向患者及家属交代病情及术后注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□外科三级或二级护理常规

□饮食：

◎普食◎糖尿病饮食◎其他

□患者既往基础用药

临时医嘱：

□血尿便常规检查、血型、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查

□胸片、心电图

□肺功能、超声心动图（视情况而定）必要时行曲面断层、CT、MRI检查

□牙齿洁治

术前医嘱：

□拟明日◎局麻+监测◎局麻+强化◎全麻下行◎舌癌扩大切除术◎舌癌扩大切除＋颈淋巴清扫术◎舌癌扩大切除术＋颈淋巴结清扫术+下颌骨方块切除术

□口腔清洁

□术前6小时禁食水

□术前30分肌注抗菌药物

□术前插胃管

□其他特殊医嘱

□术后6小时流食

□保留胃管、禁食水1日

□间断胃肠减压

□保留颈部负压引流管

□心电监护、吸氧

□补液

□青霉素类或其他类抗菌药物

主要

护理

工作

□介绍病房环境、设施及设备

□入院护理评估

□执行入院后医嘱

□指导进行心电图、影像学检查等

□晨起静脉取血

□卫生知识及手术知识宣教

□嘱患者禁食、水时间

□药敏试验

□术前更衣、遵医嘱插胃管、给药

□观察术后病情变化

□观察创口出血及引流情况

□保持各种管路通畅

□给予术后饮食指导

□指导并协助术后活动

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

住院第4-6天

（术后第1-2日）

住院第6-10天

（术后第3-6日）

住院第10-14天

（术后第7-10天，出院日）

□上级医师查房，注意病情变化

□住院医师完成常规病历书写

□注意引流量和引流液性状

□注意观察体温、血压等

□根据需要复查血常规、电解质等

□更换颈部伤口敷料，观察伤口愈合情况

□根据引流情况决定是否拔除引流管

□根据患者进食情况调整补液量

□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院

□根据伤口愈合情况，逐步拆除缝线（◎外伤口5-7天，◎内伤口7-10天）

□完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：

返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理，是否需要配合术后放疗等

□◎一级◎二级护理

◎流食◎鼻饲流食

□雾化吸入

□口腔冲洗

□临时医嘱：

□止痛

□补液（视情况而定）

□◎二级◎三级护理

□抗菌药物（根据病情停用）

□换药

□拔除负压引流管（引流量<

30ml/24h）

出院医嘱：

□拆线

□出院（带药）

□观察病情变化

□观察创口出血情况

□遵医嘱口腔冲洗，保持口腔清洁

□观察进食情况并给予指导

□心理与生活护理

□观察病情变化及饮食情况

□指导功能锻炼

□指导办理出院手续

□指导复查时间和注意事项

2..

唇裂临床路径

一、唇裂临床路径标准住院流程

第一诊断为唇裂（ICD-10：

Q36）

行唇裂修复术（ICD-9-CM-3：

27.54）

根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1.上唇裂开，可为完全性裂，也可为不完全性裂；

可为单侧裂，也可为双侧裂。

2.有的上唇皮肤与黏膜完整，但肌发育或连接不全，称为唇隐裂。

3.可同时伴有鼻孔、鼻翼、鼻小柱、牙槽嵴不同程度的畸形。

选择唇裂修复术，其适应证为:

1.单侧唇裂年龄一般在3个月左右，双侧唇裂年龄在6个月左右；

2.体重应在5公斤以上；

3.血尿常规以及其他化验检查应在正常范围；

4.无发热和上呼吸道感染以及腹泻等症状；

5.胸片无异常，胸腺大小在正常范围；

6.无其他脏器的先天性异常，如：

先天性心脏病，心血管系统等疾病；

7.口、鼻唇区皮肤、黏膜无糜烂和皮疹。

（四）标准住院日为≤10天。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

Q36唇裂疾病编码。

（六）术前准备（术前评估）1-2天。

1.必须检查的项目：

2.根据具体情况选择：

超声心动图（心脏杂音/先心病）。

2.用青霉素类及其他类抗菌药物，预防性用药时间为术前30分钟。

气管内插管全麻。

2.手术内固定物：

无。

3.术中用药：

麻醉常规用药。

4.输血：

视术中情况定。

（九）术后住院恢复5-6天。

1.必须复查的检查项目：

根据当时病人情况而定。

2.术后用药：

青霉素类或其他类抗菌药物，用药时间≤3天。

1.伤口愈合良好，拆线后出院。

1.有影响手术的综合征，需要进行相关的检查、诊断和治疗，必要时需要行CT、MRI和超声心动图等检查。

2.上颌骨段移位严重的唇裂必要时需要正畸辅助复位移位的骨段、缩小裂隙。

3.裂隙过宽的双侧唇裂可能需要二次手术来分别关闭两侧的唇裂裂隙。

二、唇裂临床路径表单

27.54）

≤10天

（入院日）

住院第2天

（手术准备日）

住院第3-4天

（手术日）

□开术前化验单、影像检查单、心电图检查单、会诊单（根据病情需要）

□上级医师查房，初步确定手术方式和日期

□向患儿家属交待诊疗过程和住院事项

□上级医师查房，确认手术方案

□开术前医嘱、完成术前准备

□术前讨论（视情况而定）

□签署手术知情同意书、自费用品协议书

□签署手术麻醉知情同意书

□向家属交待围手术期注意事项

□完成术前小结和上级医师查房记录

□完成手术

□开术后医嘱

□术者查房

□向患者/家属交代病情及术后注意事项

□外科二级护理

◎普食◎半流食◎流食◎其他

□血尿便常规检查、血型、凝血功能

□肝肾功能、感染性疾病筛查

□心电图（视情况而定）

□正位胸片

□超声心动图（先心病患儿）

□拟明日全麻下行唇裂修复术

□口鼻腔清洁

□抗菌药物：

术前30分钟

□全麻术后护理常规

□外科一级护理

□心电监护

□持续/间断吸氧

□抗菌药物

□指导饮食及喂养方法

□嘱禁食、水时间

□术前更衣、遵医嘱给药

住院4-5天

（术后第1日）

住院5-7天

（术后第2-3日）

住院8-10天

（术后第4-7天，出院前日）

□上级医师查房，观察病情

□住院医师常规病历记录

□询问进食量

□观察体温

□观察伤口渗出，伤口清洁

□必要时复查血常规

□上级医师查房，评估手术效果和伤口愈合

□住院医师完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：

返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

□一级护理

□流食

□陪住1人

□口服抗菌药物

□解热镇痛类（小儿）

□创口换药

□二级护理

□拟明日全麻下行唇裂修复术拆线

□明日出院（出院前1日）

□术后心理与生活护理

□观察饮食情况

□指导伤口及进食护理

□指导复查时间及注意事项

腭裂临床路径

一、腭裂临床路径标准住院流程

第一诊断为腭裂（ICD-10：

Q35）

行腭裂修复术（ICD-9-CM-3：

27.62）

1.腭部裂开，可为完全性裂，也可为不完全性裂；

2.有的为黏膜下裂（隐裂），腭部未见明显裂隙。

3.完全性腭裂常伴有牙槽突裂及唇裂，牙列错乱。

4.常伴有上颌骨发育不足，面中部凹陷畸形。

根据《临床技术操作规范-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

选择腭裂修复术，其适应证为:

1.10个月以上的患儿，血常规、胸片等都在正常范围内；

2.无严重先天性其他脏器的异常；

3.无上呼吸道感染，腹泻及其他异常；

4.口腔内无溃疡及黏膜糜烂；

5.两侧扁桃体、增殖体无炎症。

（四）标准住院日为≤9天。

Q35腭裂疾病编码。

（六）术前准备（术前评估）2-3天。

（1）血常规、尿常规、便常规、血型；

（5）X线片（胸片）；

（6）心电图（视情况而定）。

（1）超声心动图（心脏杂音/先心病）；

（2）头颅定位侧位片、头颅CT（必要时）；

（3）有条件、能够配合的患儿可开展鼻咽纤维镜和/或鼻流计等腭咽功能及语言功能检查。

1.抗菌药物：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

2.选用青霉素类或其他类抗菌药物，预防性用药时间为术前30分钟。

（九）术后住院恢复4-5天。

1.根据当时病人情况而定复查的检查项目。

抗菌药物选用青霉素类或其他类抗菌药物，用药时间3-5天。

3.必要时使用止血药及激素类药。

1.伤口愈合良好。

1.有影响手术的综合征疾病，需要进行相关的检查、诊断和治疗，必要时需要行CT、MRI和超声心动图等检查。

2.上颌骨段移位严重的腭裂必要时需要正畸辅助复位移位的骨段、缩小裂隙。

3.裂隙过宽的单、双侧腭裂可能需要犁骨粘骨膜瓣来关闭腭裂的鼻腔侧裂隙。

4.软腭过短、腭咽闭合功能差的腭裂必要时需要同时行咽成形术以改善发音。

二、腭裂临床路径表单

≤9天

□向患者或家属交代病情及术后注意事项

□血尿便常规、血型、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查

□拟明日全麻下行腭裂修复术

长期医嘱:

□心电监护

□持续或间断吸氧

住院第4-5天

术后第1日

住院第5-7天

（术后第2-3日，出院前日）

住院第8-9天

（术后第3-4天，出院日）

□观察伤口情况

□必要时使用止血药及激素类药

□根据患儿进食量补液

□二级护理（更改护理级别）

□出院带药

下颌骨骨折临床路径

一、下颌骨骨折临床路径标准住院流程

第一诊断为下颌骨骨折（ICD10：

S02.6）

行下颌骨骨折切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：

76.76）

1.有明确的外伤史。

2.临床检查存在下颌骨骨折的临床表现。

3.影像学检查可见明确的骨折影像。

选择下颌骨骨折切开复位内固定术，其适应证为：

1.有外伤史，下颌骨骨折诊断明确；

2.全身情况可耐受麻醉和手术，危及生命的全身合并损伤已经得到有效处置，生命体征稳定；

3.下颌骨骨折段错位明显，咬合关系紊乱。

（四）标准住院日为≤14天。

S02.6下颌骨骨折疾病编码。

（六）术前准备（术前评估）2天。

必须检查的项目：

1.血尿便常规、血型、凝血功能、肝肾功能；

2.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

3.心电图；

4.影像学检查（颅颌面及全身影像检查）。

（七）预防性抗菌药