杭州富阳区浙工大银湖创新创业研究院Word文件下载.docx

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国籍

出生年月

电话/手机

E-mail

人才类别

□国千□省千□中科院百人□国家万人计划□其他

证件号

身份证护照

承诺在富时间

□全职□兼职个月/每年

国外院校名称

（中、英文）

毕业时间

最高学位

专业领域

留学国

现居住地址

本人学习经历

（从大学开始至留学毕业，年份从小到大排列）

起止年月

所在院校

学习专业（获取学位）

本人工作经历

（与学习经历叠加后不能有时间断层）

所在工作单位

从事专业（职务）

以往所从事工作和研究取得的业绩

一、申请人基本情况

二、团队主要成员情况

身份证护照

三、申请项目概述

项目简介（500字以内）

4、企业注册情况（如有富阳民资入股的，请注明企业名称、法人、股权等）

㈠已注册（附营业执照和公司章程复印件，加盖公章）

公司名称

注册时间

注册地址

注册法人

注册资本

投资人、投资额、投资比例

投资人

投资额

投资比例

㈡未注册

拟注册公司名称

注：

注册资本及股权架构应与实际注册情况一致。

五、申请项目投资简表

注册资金到位情况

申请人所占份额

申请项目总投资

（万元）

已完成项目投资额

其中：

1、设备购置费

2、能源材料费

3、试验外协费

4、资料印刷费

5、会议调研费

6、租赁费

7、鉴定验收费

8、人员经费

9、管理费用

10、其他费用

六、产品与研发

1、产品/服务介绍（产品的用途、功能、行业领域、市场定位及客户价值）

2、产品特色优势（产品的新颖性、先进性和独特性，产品的竞争优势）

3、技术研发水平

（一）、项目研究内容，已有技术成果及指标

（二）、项目实施的技术方案（包括技术路线、工艺的合理性及成熟性）

（三）、项目的关键技术、创新点

4、知识产权情况

七、产业化程度

1、目前产业化进展（阶段性成果描述）

2、已具备的产业化条件（设备、技术、场地、人才、合作等）

3、未来产业化进程（分年度目标及前景分析）

八、市场营销

1、市场分析（行业历史与前景、现有市场规模及增长趋势）

2、市场定位（地域、产业链、市场占有率分析）

3、竞争力分析（分析竞争环境、行业竞争对手及本公司竞争优势与不足）

4、SWOT分析

优势（Strengths）

劣势（Weakness）

机会（Opportunity）

威胁（Threats）

5、营销策略

6、市场预测（未来3年市场销售预测）

九、发展战略

企业愿景及三年规划目标（产品开发、技术提升、市场开拓、技术人才引进、平台建设、跨地域分布、产业链组建、研发/产业化项目里程碑等）

十、财务分析

未来三年营收预测表、未来三年费用预测表

1、未来三年营收预测表（单位：

万元人民币）

项目

一、主营业务收入（不含税）

减：

主营业务成本

主营业务税金及附加

二、主营业务利润（亏损以“-”号）

加：

其他业务利润（亏损以“-”号）

营业费用

管理费用

财务费用

三、营业利润（亏损以“-”填列）

四、利润总额（亏损以“-”填列）

所得税

五、净利润（亏损以“-”号填列）

2、未来三年费用预测表（单位：

年份

研发

市场

生产

行政

设备

其他

合计支出

十一、融资说明

1、项目总投入（目前项目已有的总投资，项目未来一年的融资计划及进展预测）

2、资金用途（资金分阶段使用计划及用途）

3、资产估值（有形资产估值、无形资产估值及估值计算方法）

我承诺，该申请表中提供的信息准确可信，项目所涉技术知识产权明晰，因信息不实或因知识产权纠纷所造成的后果，本人承担一切法律责任。

如获得富阳区政府扶持，本人将切实按承诺进行项目研发及产业化，为了进行项目评估，主管部门和审核机构可就提交的材料向本人提出必要的询问。

项目申请人签名：

年月日

项目负责人签名：

年月日