血液透析流程Word文档下载推荐.docx
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(三).急性药物或毒物中毒
1.对水溶性、血浆蛋白结合较少的小分子药物或毒物中毒。
2.伴发急性肾功能衰竭。
3.中毒症状严重:
低血压、低体温、呼吸衰竭、重度昏迷。
4.患者原有肝病或肾病,解毒功能障碍
(四).其它:
如高钙血症、高尿酸血症、高镁血症、梗阻性黄疸患者的术前准备。
二血液透析的并发症
(一)、急性并发症
1.失衡综合征:
系在透析过程中或透析结束不久,出现以神经系统为主征的综合征,轻症者仅有焦虑不安、头痛,有时伴有恶心呕吐、视力模糊、血压升高。
随症状加重,可有肌肉阵挛、震颤、失定向、嗜睡,进一步可出现意识障碍、癫痫样大发作、昏迷甚至死亡。
多见于超滤过快、过多以及高流量透析时。
防治措施:
①首次透析时间缩短至3小时,使血尿素氮下降30%左右为宜;
②适当提高钠浓度(140mmol/l)和葡萄糖浓度(2g/l);
③开始30-60分钟适当降低血流量,超滤脱水不可过多过快。
④对症状轻者可用50%葡萄糖40-60ml或20%甘露醇100-250ml静脉注射,并减少负压流量,严密观察心率、心律、血压和呼吸改变;
若出现癫痫样发作,可用安定10mg静脉注射。
出现严重失衡综合征是应停止透析,及时抢救。
2.心血管并发症:
①低血压:
为最常见的并发症,主要因超滤速度快和超滤量过多等引起。
血容量不足,服用降压药、长期低钠饮食、血浆渗透浓度低、长期使用醋酸钠透析液,特别在心功能减退和低氧血症患者易出现。
发现低血压时,即取平卧位、降低血流量,减少或停止超滤,并予以吸氧。
血容量不足等一般经补充生理盐水或右旋糖酐即可迅速纠正,无效时给予白蛋白及血浆,以致加用升压药。
若处理无效,应停止透析。
预防透析中低血压发生的措施有适当提高透析液钠浓度,降低透析液温度和减少负压,每次透析超滤量应不超过体重4%-5%,透析间期体重增加不超过1kg/d,透析前不给降压药。
②心力衰竭:
透析过程中,发生心衰者较罕见。
主要见于原有高血压、心脏扩大、心功能减退和贫血明显者;
在透析过程中由于寒战、高热等透析反应或输液、输血反应诱发;
或透析过程中发生心肌梗塞。
处理上,去除诱因外,对容量过多引起者,可改用单纯超滤,对非容量负荷引起者应停止透析。
③心包炎:
是少见但极为严重的并发症,凡是透析中突然出现心包填塞征象,如低血压、心界显着扩大、心音遥远等表现,应疑有此并发症,及时停止透析,必要时心包穿刺引流,同时准备腹膜透析。
④严重心律失常:
常见原因有高钾血症、低钾血症。
高钾血症见于透析意外引起的溶血,以及透析前进食高钾食物、无尿、少尿、服用ACEI降压药及透析不充分的患者。
高钾血症引起的心律失常多表现为高度窦房阻滞、房室交界性心律、室性自身心律或严重房室传导阻滞并束支传导阻滞。
透析中发生低钾血症性快速性心室异位节律较为罕见。
⑤高血压:
透析中血压突然升高多见于过多或过快超滤、失衡综合征、高钠或紧张恐惧,特别多见于原有高血压者。
⑥脑出血:
维持性血透患者的主要死亡原因之一。
主要由高血压及抗凝引起,临床表现与非透析患者脑出血类似,治疗亦相同。
⑦心脏骤停:
为少见而严重并发症。
原因有:
严重溶血;
心力衰竭、急性肺水肿;
出血性心包填塞;
超滤过多血压突然下降引起循环功能衰竭,未及时发现;
空气栓塞;
维持性血液透析患者原有低钙血症,透析中快速输入含枸橼酸的血液,加重缺钙引起心肌抑制;
内出血、脑出血;
严重透析失衡综合征。
及时停止透析,寻找原因。
3.急性溶血:
多由透析液失常及透析机故障引起,如果透析液低渗、温度过高、氯和氯胺或硝酸盐含量过高等,其它还见于异型输血,消毒剂残留等。
急性溶血时患者出现回血静脉疼痛、胸闷、心悸、气促、烦燥,可伴严重腰痛及腹部痉挛,严重者有发冷、寒战、血压下降、心律失常、血红蛋白尿甚至昏迷。
透析液低渗引起者还可同时出现水中毒或脑水肿。
少而缓慢的溶血则仅表现为贫血加重。
发现溶血应及时停止透析,透析器及管道中血液不宜回输体内,及时处理高钾血症和贫血。
4.出血:
5.空气栓塞:
由于透析机有完善的监控措施,空气栓塞很少发生,多由操作失误或管道破损引起。
一次进入5ml以上空气即可引起明显栓塞症状,坐位时主要引起脑栓塞,卧位时主要引起肺动脉高压及急性右心衰,也可出现冠脉栓塞或脑栓塞,体查闻及心脏搅拌音。
6.发热:
在透析开始不久即出现畏寒、高热者,多由于①透析管道冲洗不干净;
②透析器装置灭菌时间不够或透析槽中细菌繁殖产生内毒素;
③透析中输血、输液反应等。
可立即给予异丙嗪25mg或哌替啶(杜冷丁)25mg肌肉注射,反应严重时应终止透析。
一般在透析1-2小时后出现发热者,其原因多见于透析器内的消毒剂冲洗不净,控温系统故障或动静脉穿刺部位感染。
7.肌肉痛性痉挛:
多见于透析时低血压,超滤过多。
处理上对非低血压所致者,以高渗盐水或高渗葡萄糖治疗,静脉注射高渗盐水(10%20ml),可控制症状,对非糖尿病患者给予高渗葡萄糖为宜(50%40ml)。
提高透析钠浓度至140mmol/l,可预防肌肉痉挛的发生。
(二)透析远期并发症
1.贫血:
血色素低于110g/l,EPO是治疗肾性贫血的主要手段,HCT达到30~33%时可减少剂量并保持HCT于此值,其它治疗包括加强透析,补充造血原料,减少透析失血等,严重贫血可少量输血。
2.继发性甲旁亢与肾性骨病:
骨活检是诊断肾性骨病的金指标。
治疗主要是补充活性维生素D3,其它还可行血液灌流及手术切除甲状旁腺等。
3.透析脑病:
表现为注意力障碍、淡膜、妄想、智力衰退,重者有语言和运动障碍,甚或痉挛,痴呆,深浅感觉障碍,晚期少数患者出现运动障碍甚至弛缓性瘫痪,低血压,性功能紊乱,汗腺分泌失调,胃肠功能紊乱等。
治疗包括避免铝接触,加强透析,改善营养状况,纠正贫血等,必要时改行血滤或腹透。
肾移植是最为有效的方法。
4..肝脏疾病:
铁质于脏脏沉积,引起肝硬化;
铝及透析管路中的硅酮也可沉积于肝脏造成损害。
治疗重在预防,如使用促红素以减少输血,避免使用铝制剂等。
5.皮肤:
主要表现为皮肤色泽变化、瘙痒、干燥、毛发指甲变化及口腔病变等。
其中部分加强透析有效,大部分只能对症处理,无特殊治疗。
6.其他:
长期血液透析患者还可因情绪、心理等影响,出现抑郁、焦虑、心理障碍等,也可出现白内障、男性乳房发育和阴茎持续勃起或性欲丧失,结核感染免疫力降低等。
三、血透常用及相关技术
(一)、可调钠透析:
以降低低血压、透析失衡等并发症的发生率。
很少产生高血压等副作用,可长期使用。
(二)、单纯超滤与序贯透析:
常用于超滤量很大或以脱水为主的患者。
但单超时无溶质交换,基本不能清除尿毒素。
(三)、血液滤过及血液透析滤过:
血液滤过其优点在于血流动力学稳定,对中大分子物质清除效果好,但对小分子毒素清除不如血透。
常用于危重病人的血液净化治疗,也可作为血透的补充分治疗,以清除蓄积的大分子毒素和治疗血透某些并发症如神经病变等。
血液透析滤过主要用于中分子毒素蓄积的患者。
(四)、血液灌注:
血液灌注是一种吸附式的血液净化方法,血液灌注清除中分子物质、肌酐、尿酸等效果很好,但对尿素清除很差,且对电解质、酸碱紊乱和水负荷无作用,故在尿毒症病人仅用于血透的补充或联合治疗,以加强血透净化效果。
血液灌注还用于药物和毒物中毒,可单独或与血透联合应用。
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四、透析前处理
CRF患者的血透是终身替代疗法,医生应帮助患者及其家属做好心理、身体、社会等各方面的准备工作,包括:
1.了解患者病情,身体状况及各系统机能,制定合理的血透计划。
2.治疗CRF并发症如高血压、心衰、感染等,改善患者一般情况,并建立血管通路。
3.向患者及家属进行宣教,使其对CRF及血透有充分了解,在思想及经济上作好充分准备并积极配合医务人员治疗。
五、血液透析治疗质量评估
1.血常规、肝肾功能、血电解质(包括血钾、血钙、血磷等)、血糖、血脂每月检查。
2.铁指标:
每3月检查1次,血清铁蛋白低于200ng/ml或转铁蛋白饱和度低于20%,需补铁治疗;
如血色素低于110g/l,调整促红素用量,以维持Hb于110-120g/l。
监测:
每3月检查一次,要求血清校正钙水平维持在正常低限,为();
血磷水平维持在();
血钙磷乘积维持在55mg/dl及以下;
血iPTH维持在150-300pg/ml。
4.整体营养评估及炎症状态评估:
建议每3个月评估1次。
包括血清营养学指标,血hsCRP水平、nPCR及营养相关的体格检查指标等。
V和URR评估:
建议每3个月评估一次。
要求spKt/V至少,目标为;
URR至少65%,目标为70%。
6.传染病学指标:
必须检查。
包括肝炎病毒标记、HIV和梅毒血清学指标。
要求开始透析不满6个月患者,应每1-3个月检测1次;
维持性透析6个月以上患者,应每6个月检测1次。
7.心血管结构和功能测定:
包括心电图、心脏超声波、外周血管彩色超声波等检查,建议每6-12个月1次。
8.内瘘血管检查评估:
每次内瘘穿刺前均应检查内瘘皮肤、血管震颤、有无肿块等改变,并定期进行内瘘血管流量、血管壁彩色超声等检查。
六、维持性透析患者入院标准:
终末期肾病同时具有其他疾病需住院处理。
七、维持性透析患者出院标准:
1.内瘘、人造血管或半永久深静脉置管透析过程中使用顺利,无需继续住院诊治的手术并发症或合并症。
2.指导患者学会血液透析开始后的内瘘、人造血管或半永久深静脉置管的护理和保养。
3.指导患者改变饮食为优质蛋白高蛋白饮食(每日蛋白摄入量:
kg/d)。
4.确定透析方案,出院后进行维持性血液透析。
八、血液透析的随诊指导:
维持性血液透析患者每月复查血常规,肝功、肾功、电解质,血脂,葡萄糖,甲状旁腺激素,铁蛋白。
每半年复查输血全套。
护理指导:
针对内瘘、人造血管或半永久深静脉置管的护理和保养进行宣教。
首次血液透析的流程
一、有急诊血透指征(k+>
TCO2<
13,心衰,肺水肿)
(一)一边联系透析中心,一边向上级医生汇报
(二)同家属/病人谈话
1.3种替代治疗方法的优缺点
2.血透的必要性,危险性,并发症
3.临时导管的风险及并发症。
4.签血液透析知情同意书及临时导管置管同意书
5.抓紧完善相关资料
(1)住院病历或住院首记
(2)凝血功能4项
(3)血常规+血型
(4)生化11项
(5)输血全套
(三)接透析中心通知送病人
1.将病人送透析中心
2.危重病人应由医护人员护送
3.未完成住院首记的应到透析中心书写
(四)危重者马上行CRRT
CRRT按透析中心医生要求准备物品
(五)、检查相关记录
1.检查有无透析记录
2.书写CRRT记录
(1)治疗模式:
CVVH,CVVHD,CVVHDF
(2)治疗时间,抗凝剂种类
(3)总净脱水量,置换液量,透析液量
(4)治疗过程病情变化
二、无急诊血透指征
(一)完善相关记录
1.住院病历
2.凝血功能4项
3.血常规+血型
4.生化11项
5.输血全套
2.血透的必要性,危险性,并发症
5.开透析处方并填写透析联系单
(1)长期医嘱开血液透析频率,抗凝剂种类:
HD,3次/周,肝素12500u,tiw,血透用,生理盐水3000ml,透析预冲
(2)填写透析联系单并送血液透析中心
(三)透析中心安排时间后,通知病房送病人
(四)检查相关记录
2.书写透析记录
(1)治疗模式:
HD,HDF,HP
(2)治疗时间,抗凝剂种类。
(3)总净脱水量。
(4)治疗过程病情变化。
首次血液透析的流程表
终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径表单
适用对象:
第一诊断为终末期肾脏病(ICD-10:
行常规血液透析治疗(ICD-9-CM-3:
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
7-10天
时间
住院第1天
住院2-5天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□向患者及其家属或委托人交待病情
□上级医师查房
□完成必要的相关科室会诊
□完成病例书写
□签署血液透析知情同意书
□向患者及其家属交待血液透析注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□肾脏病护理常规
□二级护理
□低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食
□患者既往的基础用药
□内瘘或人造血管侧血管保护
临时医嘱:
□血常规、尿常规、大便常规
□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查、铁代谢、iPTH
□胸片、心电图、超声心电图
□内瘘或人造血管彩超(必要时)
□低盐、优质低蛋白、低磷、低嘌呤饮食
□患者既往基础用药
□其他特殊医嘱
主要
护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□针对内瘘、人造血管或深静脉置管的保养和护理进行宣教
病情
变异
记录
□无
□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
住院第6-9天
住院7-10天
(出院日)
□开始血液透析
□上级医师查房,确定患者维持性血液透析方案
□上级医师查房,进行血管通路评估,确定有无并发症;
评估透析情况,确定有无急性并发症,明确是否出院
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□向患者交待出院后的注意事项
□向患者交待维持性血液透析治疗方案
出院医嘱:
□出院带药
□门诊随诊
□观察患者病情变化
□针对血液透析开始后的内瘘、人造血管或深静脉置管的保养和护理进行进一步宣教
□指导患者办理出院手续