骨髓异常增生文档格式.docx
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虽然MDS就其实质来说是一组恶性克隆性疾患,转变为白血病的危险性很高,但患者的自然临床过程和转归差异极大,真正转变为AML的患者不超过总体的30%。
多数患者终其一生并未发生白血病转化,而是一直处于顽固性血细胞减少状态。
这些患者生活和生命所受到的实际威胁是血细胞减少所引致的生活质量劣化和并发症,如感染、出血、贫血性心脏改变等。
加之,根据现行诊断标准和
检测手段所诊断的早期低危MDS,并不能百分之百地肯定其恶性性质。
因此,MDS的治疗必须个体化地分别决策。
对于有明确白血病基本表征的患者,如RAEB-Ⅱ、RAEBT,可考虑采用与AML基本相同的治疗选择,目标是杀灭恶性克隆,恢复正常造血功能。
对于大多数病程平稳、主要表现顽固性血细胞减少,而基本上没有恶性表征的患者,如RA、RARS以及某些RAEB-Ⅰ,则治疗目标应是提高血细胞数量和保持较好的生活质量。
对这类患者不宜过早地使用风险很大的强烈化疗手段。
经验证明,IPSS危度评估、患者年龄以及包括染色体核型在内的血细胞生物学特性检测,对于MDS治疗决策有重要指导意义。
现将已经用于MDS的各种治疗手段分述如下。
1.支持治疗
贫血严重者定期输用浓集红细胞以保持较好的生活质量。
血小板<
20×
109~30×
109/L且出血倾向明显者可输用浓集血小板。
合并感染者有指征地使用抗感染治疗,必要时辅用静脉丙种球蛋白输注。
因反复输血而有铁负荷过多表征者可予驱铁治疗,等等。
对于低危MDS支持治疗应作为基本治疗手段。
2.促进血细胞生成和分化成熟,减少无效造血,属于这一类的药物主要适用于低危MDS患者,但疗效均不够满意。
（1）雄激素类:
司坦唑（康力龙）2mg,3次/d;
达那唑200mg,3次/d;
十一酸睾酮（安雄）80mg,3次/d,接受治疗的患者中约30%左右可有血红蛋白不同程度的升高。
（2）细胞因子:
已经较多用于治疗MDS的有以下几个重组造血因子。
但各报道中治疗例数均较少,而且使用剂量、疗程以及疗效等相差很大,还不能得出比较成熟的结论。
①红细胞生成素（EPO）:
使用的剂量50~300U/（kg·
d）,多数作者认为
需>
200U/（kg·
d）。
每周给药2~7次不等,连用6~12周,直至半年。
20%左右的患者可脱离或减少输血,或红细胞和血红蛋白有所升高。
白细胞和血小板数基本上无改变。
未发现明显毒副作用。
骨髓细胞体外培养有红系集落生长而且EPO能刺激集落增多者,血浆中内源性EPO<
200U/L者,疗效较好。
②非格司亭（粒细胞集落刺激因子）:
使用剂量有大剂量（50~500μg/m2）和小剂量（0.1~10μg/m2）两种方案,每天1~2次,连用4~8周或更长。
80%~90%的病例白细胞数和中性粒细胞绝对数升高。
少数患者还有红细胞和（或）血小板升高。
停药后白细胞常在1月之内回落至治疗前水平。
持续用药可维持疗效。
副作用有恶心、厌食、骨痛、高尿酸血症等。
非格司亭治疗有效病例原有的染色体核型异常维持不变,造血仍为单克隆性。
一项国际多单位合作的临床实验,研究高危MDS患者（RAEB/RAEBT）长期使用非格司亭的影响,结论认为与对照相比转白率和存活时间均无明显差别。
③莫拉司亭（粒单细胞集落刺激因子）:
使用剂量从5~10μg/（m2·
d）到750μg/（m2·
d）,连用7~14天。
50%~80%的患者有白细胞和中性粒细胞升高,而且呈剂量依赖性。
少数病例可有输血需求减少或血小板升高。
但骨髓中原始细胞>
10%~15%者用药后原始细胞常进一步增多。
毒副作用有发热、流感样症状、白细胞过度增高、骨痛、嗜睡等。
④白细胞介素-3（IL-3）:
使用剂量30~100μg/（m2·
d）,连用4~28天或更长。
30%~60%的患者中性粒细胞升高,10%~30%的患者血小板升高,未见到对贫血的疗效。
毒副作用有发热、骨痛、头痛等。
（3）诱导分化剂:
①维甲类药物:
A.13-顺式-维A酸（13-CRA）治疗MDS的报道较多。
剂量20~120mg/（m2·
d）,或2~4mg/（kg·
d）,连用6~8周直至数月。
10%~30%的患者有程度不等的疗效。
但随机对照研究表明疗效并不明显优于支持治疗组或安慰剂组,甚至有迹象显示转白率增加。
B.维A酸（全反式维A酸）治疗MDS的报道较少。
上海瑞金医院治疗50例,使用的剂量为30~90mg/d,疗程1~9个月。
疗效43%,其中16%疗效显著。
但Aul等用同样剂量治疗15例MDS,未取得明显效果。
总的说来,维甲类药物治疗MDS的效果并不理想,而且黏膜干燥、皮肤皲裂、骨关节痛、肝脏损害等毒副作用普遍。
只可对少数患者选择试用。
②维生素D类:
已试用于治疗MDS的有1-羟维生素D3（1-OHD3）和1,25-二羟维生素D3[1,25-（OH）2D3],基本上无效。
（4）其他:
近几年来有作者试用阿扎胞苷（氮杂胞苷）、地西他滨（5-氮-2-脱氧胞苷）、氨磷汀（amifostine）、己酮可可碱pentoxifilline）等治疗MDS,且报道有一定疗效。
均属于探索试用阶段,尚有待更多临床验证。
3.免疫抑制治疗由于有证据表明某些MDS患者有免疫功能异常,近几年有作者试用免疫抑制剂治疗MDS并取得一定疗效:
（1）皮质类固醇:
Motoji等试用大剂量甲泼尼龙（1000mg/d×
3天）治疗5
例RA和6例RAEB,有2例RA获明显疗效,而RAEB均无效。
（2）环孢素（环孢素A）:
Jonasova试用环孢素治疗16例RA和1例RAEB,疗程5~31个月。
所有12例原依赖输血者均脱离输血,且白细胞和血小板均明显升高。
一般疗程3个月左右即开始显效。
（3）抗胸腺细胞球蛋白（ATG）:
Molldrem等用ATG[40mg/（kg·
d）×
4天]治疗25例依赖输血的RA和RAEB患者,11例治疗后脱离输血,8例有明显血液学进步。
中位持效时间10（3~38）月;
随诊至治疗后38个月。
84%的患者尚存活。
（4）沙利度胺（反应停）:
Raza等用沙利度胺治疗83例MDS患者。
开始剂量100mg/d,渐增量至400mg/d。
26例于12周内因不能耐受而停药,57例坚持用药者中21例有效,中位显效时间为10周。
有作者分析与免疫抑制治疗疗效相关的因素有年龄轻、依赖输血的时间较短和HLA-DRB1（）。
4.小剂量单药化疗主要用于老年高危MDS患者,以小剂量阿糖胞苷使用最多,经验也较成熟。
剂量为10~20mg/（m2·
d）,分2次皮下注射或持续静滴,疗程7~21天,一般为20天。
有效率40%左右,但明显有效和完全缓解者仅为20%,持续时间较短,多数不超过半年。
副作用主要是骨髓抑制,治疗相关死亡率10%~25%。
然而,目前尚无肯定证据表明此项治疗能比单纯支持治疗延长生存期或降低转白率。
初期报道曾认为此项治疗是通过在体内诱导病变细胞分化而取得疗效。
但后来更多的观察表明疗效机制还是通过阿糖胞苷的细胞毒作用。
除阿糖胞苷以外,有的作者还曾试用其他小剂量单药化疗治疗MDS。
如阿柔比星（阿克拉霉素）[3~14mg/（m2·
d）,持续2h静脉滴注,7~10天为一疗程],鬼臼乙叉甙（VPl6,50mg/d,持续2h静脉滴注,每周给药2~7天,至少4周）,三尖杉碱（三尖杉酯碱）0.5~1.0mg/d,静脉滴注,每天或隔天1次,10~15次为一疗程）,伊达比星（4-去甲氧柔红霉素）[25~50mg/（m2·
d）,14~21天为一疗程],美法仑（2mg/d,连服2~4个月）等等。
这些治疗方法,均报道取得一定疗效。
因这类报道以及治疗例数尚少,还无法作出确切评价。
5.强烈联合化疗MDS强烈联合化疗的指征,应综合患者的年龄、体能状况（performancestatus,PS）和IPSS危度加以确定。
现今多数作者倾向于年龄
≤60~65岁,确诊后时间不长,PS良好,IPSS中危-Ⅱ和高危的MDS患者可选择强烈联合化疗。
由于MDS与AML的相关性,一般采用治疗AML的化疗方案。
有作者配对分析58对分别接受联合化疗或支持治疗的高危MDS患者,结果中位存活时间为18月∶8月,5年活存率为18%∶7%。
可见联合化疗对高危MDS有肯定的近期和远期疗效。
但总的看来,与AML相比,MDS联合化疗的CR率较低、CR持续时间较短、复发率较高;
而且由于MDS患者的正常造血储备能力很差,对强烈化疗的承受能力很低,容易发生化疗后骨髓造血功能严重而持久的抑制,导致治疗相关死亡。
关于MDS强烈化疗疗效的报道彼此间差异很大,CR率低至15%,高至65%,个别报道CR率甚至高达80%。
这可能主要与病例选择差异有关。
治疗相关死亡率15%~35%,中位活存率时间为10~18个月。
年龄<
50岁,染色体核型正常,RAEBT亚型,骨髓中原始细胞短期内迅速增多,Auer小体（阳性）等,疗效较好。
但也有作者认为MDS联合化疗的疗效并不比AML差,如Bemstein等回顾性分析1984~1992年间接受联合化疗的915例AML,发现其中38例按FAB标准应诊断为MDS。
对比这38例与其余877例AML的疗效与转归:
完全缓解率为83%∶77%,治疗相关死亡率为8%∶12%,中位完全缓解持续时间为11.9月∶15.4月,中位存活时间为14月∶16.5月。
两者之间均无明显差异。
近几年来试用VP16/弗达拉滨（fludarabine）/阿糖胞苷或VPl6/拓扑替康（拓扑肽肯）/阿糖胞苷三药联合方案治疗高危MDS取得了较高的CR率（>
60%）,值得进一步试用,加以验证。
6.造血干细胞移植
（1）异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）:
Allo-HSCT是目前惟一可能治愈MDS的手段。
和强烈化疗的情况相似,各作者的报道结果之间差异很大,也是主要与病例选择有关。
以下几个大系列报道可以反映近年来这项治疗结果的概况。
国际骨髓移植登记处（IBMTR）1989~1994年共登记接受HLA相合供者Allo-BMT
的MDS患者449例。
移植后4年无病生存（DES）∶RA/RARS49%,RAEB31%,CMML28%,RAEBT25%;
移植相关死亡率（TRM）48%。
美国西雅图BMT中心1981~1996
年实施MDS患者Allo-BMT251例。
6年DFS40%,其中年龄<
20岁者DFS60%,而>
50岁者DFS仅20%。
复发率（Rip）18%,非复发死亡率42%。
欧洲BMT（EBMT）
组1997年实施MDS患者Allo-BMT1378例。
3年DFS36%,RIp36%。
其中885例是接受HLA相合同胞骨髓;
RA/RARSDFS55%,Rip13%,而高危MDS分别为28%和43%。
影响MDS患者Allo-BMT结果的因素有患者年龄、确诊至BMT时间、BMT前骨髓中原始细胞百分比、BMT前有无提示不良预后的染色体核型异常、FAB亚型、IPSS危度、亲缘或非亲缘供者等等。
当前对于MDS患者Allo-HSCT的倾向性意见:
50岁,有HLA相合供者的IPSS高危和中危-Ⅰ、Ⅱ患者,应争取尽早施行Allo-HSCT;
而有同样条件的IPSS低危患者,由于其相对良性的自然病程,则应慎重权衡利弊,严格掌握治疗指征。
（2）自体造血干细胞移植（Auto-HSCT）:
已经证明MDS患者经强烈化疗获得完全缓解（CR）后,其外周血中可以收获到多克隆性可能是正常的干祖细胞。
这一发现为MDS患者施行Auto-HSCT提供了理论依据。
但迄今为止,这方面的报道尚少。
DeWitte等1997年报道EBMT组79例高危MDS和MDS后AML（SAML）患者CR后Auto-HSCT治疗结果:
其中19例MDS的2年总活存率46%,RIp58%,TRM5%。
同一作者近日报道,35例MDS和SAML患者第一次CR后施行Auto-HSCT,17例取自骨髓,13例取自外周血,5例取自两者。
结果3例TRM,19例复发,13例持续CR活存。
可见,与Allo-HSCT相比,Auto-HSCT的TRM很低,但RIp明显增高。
目前对于MDS患者Auto-HSCT的意见是:
无合适供者或不适于做Allo-HSCT的高危MDS患者,Auto-HSCT可以选择作为强烈化疗缓解后的强化治疗手段。
治疗相关MDS（therapy-relatedMDS,t-MDS）也称为继发性MDS（secondaryMDS,sMDS）是细胞毒药物（特别是烷化剂）治疗和（或）放射治疗后的远期继发病之一,主要发生于经过成功的化学治疗和（或）放射治疗后获得长期生存的恶性疾患患者,少数接受过这类治疗的非恶性疾患（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等）患者也偶有发生。
t-MDS发生后多数将继续演变为t-AML。
少数有上述治疗史的患者可不经过明显的t-MDS阶段而直接发生t-AML。
由于t-MDS在发生发展上的紧密关系,一些作者常将这两者合并报道。
关于t-MDS/t-AML的发病情况,可从鹈池直邦对文献中417例的综合分析看出概貌。
417例中男性180例,女性237例。
平均年龄59（1~86）岁。
原本疾患中血液病占48%,实体瘤占48%,良性疾患占1%。
血液病中以霍奇金病（HD）最多（43%）,其后为非霍奇金淋巴瘤（NHL,26%）、多发性骨髓瘤（MM,15%）、真性红细胞增多症（PV,11%）、其他血液病（5%）。
实体瘤中的乳癌（24%）和卵巢癌（23%）最多,其后为肺癌（10%）、胃和大肠癌（10%）。
其他肿瘤（33%）。
曾接受的治疗中单独化疗占31.0%.单独放疗占17.7%,联合放化疗占33.1%。
从第一次化疗和（或）
放射开始到t-MDS/t-AML诊断的平均潜伏期57（7~331）月。
417例中115例为
t-MDS,诊断时各亚型的比率为RA30%,RAPS14%,RAEB27%,RAEBT16%,CMML13%。
t-MDS/t-AML发病的危险因素有:
①治疗时年龄。
HD患者治疗后7年
t-MDS/t-AML的发生率,治疗时年龄>
40岁组为20.7%,<
40岁组为6.6%。
②治疗方法。
HD治疗后7~10年t-MDS/t-AML发生率,联合放化疗组6.2%,单独化疗组MDS/t-AML发生率,<
6疗程组6.4%,7~12疗程组11.3%,>
12疗程组37.5%。
2.5%,单独放疗组0。
③治疗强度。
HD患者接受MOPP方案化疗,化疗后10年
t-④原本疾患种类。
治疗后10年t-MDS/t-AML发生率,HD5.4%,NHL6%~8%,PV9%,而MM可高达20%~25%。
实体瘤的情况,乳癌和睾丸癌均<
2%,卵巢癌10%,而肺癌可高达25%。
t-MDS血液学表现不同于原发性MDS之处有:
①约25%的患者可有血液和（或）骨髓涂片中嗜碱粒细胞增多。
②诊断时约25%的患者骨髓组织切片显示有核细胞增生低下。
③25%~50%的患者骨髓网状纤维增多。
④血细胞发育异常的形态改变十分显著。
t-MDS的造血细胞染色体异常的发生率极高,可达80%~98%。
多数为复杂核型异常,少数可为单一核型异常。
单一核型异常主要呈-5,5q-、-7和7q-,有时为12p-或t（1;
7）。
复杂核型异常也往往累及5号和7号染色体。
此外,累及较多的有3号和17号染色体。
总的看来,-5/5q-和-7/7q-的单一或复杂核型异常占t-MDS/t-AML核型异常的70%~95%。
第3次MIC协作研究组（1987）在讨论t-MDS时认为,与原发性MDS不同,t-MDS不易按照:
FAB形态学分型标准作出确切分型和预后估计。
这是由于t-MDS在初起阶段骨髓中原始细胞百分比一般很低（<
5%）,而发育异常的形态改变同时累及三系造血细胞的情况却很常见,因而看不出以哪一系受累为主。
这类病例按照FAB诊断标准相当于RA/RARS亚型,但实际上与原发性MDS的RA/RARS不同。
前者骨髓三系细胞发育异常的严重程度更为突出。
这类貌似低危MDS的t-MDS病例往往经历一个类似于高危,MDS的迅速演进的临床过程。
t-MDS的预后较原发性MDS为差。
一旦发生后往往进行性地向AML演变。
转白率高达60%~80%。
很多患者在不足AML诊断标准（骨髓中原始细胞≥30%）之前即死于感染和出血。
t-MDS无论是在转白前或转白后,对现有的各种治疗反应差。
中位生存时间3~9（0.5~43）月。
儿童MDS,儿童MDS较成人少见。
Hasle等报道丹麦Fyn和Jutland地区1980~1990年,年龄<
15岁的儿童中,MDS年发病率为3.4/100万。
婴幼儿的年发病率显著高于年长儿童,在上述报道中0~2岁婴幼儿的MDS年发病率为
11.3/100万,而3~14岁儿童为2.2/100万。
婴幼儿中的MDS主要是CMML亚型,儿童MDS最小发病年龄为生后1天。
男性患儿多见于女性患儿。
我国尚无儿童MDS发病情况的统计资料。
儿童MDS,尤其是婴幼儿MDS,与成人有很大不同。
首先在FAB亚型方面以CMML最多,几乎占50%左右,其次为RAEB和RAEBT,RA约占10%,而RARS罕见。
其次儿童MDS可合并其他先天性异常,如Down综合征、Fanconi贫血、Ⅰ型神经纤维瘤病、精神发育不全、指发育不全等。
再者,个别患儿可自发缓解。
近年来的研究发现,大多数的儿童MDS,尤其是在年长患儿,其血液学特征与成人MDS基本相同。
但一部分CMML患儿以及少数其他亚型患儿则实际上是幼年型慢性粒单细胞白血病（juvenilechronicmyelomonocyticleukemia,JMML）或-7综合征。
因此有的作者认为FABMDS分型建议不完全适用于儿童,建议儿童MDS应在FAB的5个亚型之外增加JMML和婴幼儿型-7综合征（infantilemonosome7syndrome,IMo7S）2个亚型。
但近年来的研究已倾向于IMo7S不是一个独立疾病,而是JMML的一个变型。
JMML多发生于婴儿和4岁以下幼儿,脾脏肿大,也可有肝脏和淋巴结肿大。
50%以上的患儿有皮肤损害。
血象显示贫血,白细胞增高（一般<
100×
109/L）,单核细胞增多,可有不成熟粒细胞和有核红细胞。
骨髓有核细胞增生程度增高,粒系百分比增高,红系百分比和巨核细胞减少,单核细胞增多。
红细胞HbF水平增高（常>
10%）。
30%~40%患儿有染色体核型异常,主要为-7,Ph染色体阴性。
外周血N-ALP活性可减低、正常甚或增高。
外周血CFU-GM可自发生长,而且对外源性GM~CSF高度敏感,这两者对确诊JMML有重要价值。
JMML临床过程呈进袭性发展。
诊断后中位存活时间<
10月,大多数患儿在2年内死亡。
还有作者提出FAB协作组以骨髓中原始细胞是否超过30%作为AML与MDS的分界线,也不完全适用于儿童。
Chan等（1997）分析49例骨髓中原始细胞<
30%的患儿,认为其中有8例是低原始细胞AML（AMLwithalowblastcount,AML-LBC）而不是MDS。
AML-LBC不同于MDS之处有:
①有原发性AML特有的染色体异常,如t（8;
21）,t（15;
17）,Inv（16）,t（9;
11）,t（1l;
17）等。
②可发生原始粒细胞瘤。
③无血细胞发育异常的形态改变或改变轻微。
④对AML治疗方案反应良好（CR率88%,而同期MDS的CR率仅30%）,活存期长（4年活存率50%,而MDS仅23%）。
此外,儿童中还可见到一种急性淋巴细胞白血病的白血病前期（Pre-ALL）。
有这种前期的ALL约占儿童ALL的2%。
其特点是患儿年龄一般<
6岁,女性多于男性,以短暂性骨髓有核细胞增生低下起病。
外周血象显示全血细胞减少,但血小板减少常相对较轻,血片中无不成熟细胞。
骨髓涂片与再生障碍性贫血相似,偶可见到个别原始细胞。
骨髓组织切片中造血细胞减少,有时可正常,巨核细胞相对多见,网状纤维增多。
这种状态持续6~30天,不经任何治疗或仅接受支持和皮质类固醇激素治疗,血象和骨髓完全恢复正常。
再经过3周~9个月后,突然转变为ALL,常是CALLA（）的前B细胞ALL。
对ALL治疗方案反应良好,CR
率与原发性ALL基本相同。
因此在诊断儿童再生障碍性贫血时,应想到Pri-ALL的可能性。
英国MDS指南制定小组提出MDS患者有症状贫血及干细胞移植的治疗选择,可供临床实践中参考。
（二）预后
MDS的病程大致有以下三种主要演变模式:
第一种模式,患者病情稳定,骨髓中原始细胞不增多或轻微增多,但不超过5%。
随诊中从未发生白血病转变,仅靠一般支持治疗可存活数年甚至十多年。
第二种模式,患者初期病情稳定,与第一种相似,骨髓中原始细胞不增多或轻度增多,但一般<
10%。
经过一段时间以后,骨髓中原始细胞突然迅速增多,转变为AML。
第三种模式,患者骨髓中原始细胞缓渐地进行性增多,临床病情随之进展,直至转变为AML。
MDS患者骨髓细胞生物学特性的异常改变常提示发生白血病转变的可能性,如出现新的染色体异常或癌基因异常、细胞周期延长、体外培养呈现白血病样生长模式等。
MDS发生白血病转变时几乎全是转变为急性髓系白血病（AML）。
以M1、M2、M4、M6亚型为多。
也有报道说个别病例转变为急性淋巴细胞白血病或髓淋混合型白血病。
Sanz等综合文献中1914例MDS的生存时间和转白情况,可以从总体上反映MDS的转归（表6）:
各亚型中以RARS预后最好,其后依次是RA、CMML、RAEB。
而RAEBT的预后最差。
由此证明,MDS各亚型本身就能反映预后。
现已据此将MDS区分为低危（RA/RARS）和高危（RAEB/RAEBT）两类。
对MDS诸多参数的预后意义进行分析的结果表明,最主要的预后因素是骨髓中原始细胞百分数,百分数愈高,预后愈差。
染色体异常（尤其是-7/7q-、8或复杂核型异常）也具有非常重要的意义。
其他具有独立不良预后意义的因素尚有:
外周血细胞显著减少,尤其是血小板减少和全血细胞减少,高龄（>
60岁）,ALIP（）,巨核细胞异常（特别是有淋巴细胞样小巨核细胞）,伴有骨髓纤维化,SCD（-）等。
一些作者选取预后意义较强而又较易得到的几个参数,设计了MDS预后的积分系统。
并通过较大病例系列的回顾性分析,证明积分高组的预后较积分低组为差。
认为应用这些积分系统计算患者就诊时积分,对估计预后和决定治疗方针有一定帮助。
表7为MDS预后积分系统举例。
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