郑州市五险一金知识手册文档格式.docx

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从事井下、高空、高温、特别繁重体力劳动或者其它有害身体健康工作（以下称特殊工种）满一定年限职工的退休年龄为男年满55周岁，女年满45周岁；

因病或非因工致残，由医院证明并经劳动鉴定委员会确认完全丧失劳动能力的，连续工龄满10年，退休年龄为男年满50周岁，女年满45周岁。

　　按照国家有关规定办理提前退休的范围仅限定为：

国务院确定的111个优化资本结构试点城市的国有破产工业企业中距法定退休年龄不足5年的职工；

1998-2000年内有压锭任务的国有纺织企业中，纺、织、织工种的档车工岗位上连续工作满10年，工龄满20年，距法定退休年龄不足10年，再就业确有困难的职工可以提前退休，但提前退休的数量必须控制在限额指标之内。

此项规定与前款规定不能同时适用同一名职工。

（七）参加社会保险的职工工作离职/调动，其养老保险处理

　　职工在同一统筹范围内调动的，转移基本养老保险关系，不转移基金。

职工跨统筹范围调动的，转移基本养老保险关系并转移基金。

（八）职工或离退休人员死亡后，个人账户中个人缴费的部分规定

　职工在死亡后，其个人账户中个人缴费部分的本息可由其法定继承人或指定受益人继承。

离退休人员死亡后，其法定继承人或指定受益人的继承额按如下公式计算：

继承额=离退休人员死亡时个人账户余额*离退休时个人账户中个人缴费本息占个人账户全部储存额的比例。

二、医疗保险

（一）医疗保险政策须知

城镇职工基本医疗保险制度的实施对象与范围。

所有城镇用人单位及其职工，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、股份制企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（统称用人单位，下同）及其职工，上述用人单位中符合国家规定的退休退职人员，城镇个体经济组织业主及其从业人员均按属地管理原则参加基本医疗保险。

（二）如何参保

职工参保由用人单位统一到当地社保中心，按规定办理有关参保手续，履行缴费义务后，发给《社会保障卡》（IC卡），职工自缴费次月起，享受基本医疗保险待遇。

参保期间，参保人员姓名，身份证号码等基本信息发生变更时，由用人单位经办人及时持变更后的身份证原件和复印件或其他相关证明原件及复印件到市医保中心办理变更手续。

（三）如何缴费

用人单位的缴费率为上年度职工应发工资总额的8%；

职工个人缴费率为本人上年度工资收入的2%（参保地不同这个比例也不相同）。

退休人员不缴费。

职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位按月在工资中代为扣缴。

（四）统筹基金和个人账户如何建立

用人单位和个人缴纳的医疗保险费，用于建立统筹基金和个人账户。

统筹基金由用人单位缴费中除去划入个人账户的剩余部分构成，主要用于支付基本医疗保险范围以内的，统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费，门诊规定病种的定额医疗补助等医疗费用。

职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按不同比例计入个人账户。

个人账户用于支付符合基本医疗保险的门、急诊费用、定点零售药店购药费用以及职工住院和门诊规定病种等费用中个人负担的费用，个人账户资金不足时，由个人自付。

个人账户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，不得提取现金。

（五）统筹基金的“起付标准”和“最高支付限额”

起付标准又称起付线，是指统筹基金开始支付前，按规定必须由参保人员个人负担的医疗费额度，也就是通常所说的统筹基金支付的“门槛费”；

最高支付限额也就是通常所说的统筹基金给付的“封顶线”，是指由统筹基金所能支付的基本医疗费用的最高限额。

起付标准按不同参保地不同类别定点医疗机构划分

基本医疗保险用药规定

参保人员使用《参保地基本医疗保险和工伤保险药品目录》中的西药和中成药所发生的费用，应由基本医疗保险基金支付的，甲类药品按基本医疗保险的规定支付，乙类药品先由参保人员分别按规定的比例自付，其余部分再按基本医疗保险规定支付。

参保人员发生的诊疗项目费用、属于基本医疗保险准予支付费用的诊疗项目按规定支付；

参保人员发生的符合基本医疗保险医疗服务目录范围的特殊医用材料费用，凡有费用支付上限规定的限额以上部分由参保人员自付；

限额内的费用先由参保人员按规定的比例自付，剩余部分再按基本医疗保险规定支付；

范围外的其他特殊医用材料，基本医疗保险和商业补充医疗保险基金均不予支付。

（六）可以由统筹支付医疗服务设施的费用

床位费支付标准按参保地当地标准。

实际床位费低于参保地当地统筹基金支付标准的，以实际床位费支付；

高于支付标准的，只付标准以内的费用，超出部门由参保人员自付。

（七）统筹不予支付医疗服务设施的费用

基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用主要包括：

a、就（转）诊交通费、急救车费；

b、空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公务赔偿费；

c、陪护费、护工费、清理费、门诊煎药费；

d、膳食费；

e、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

（八）参加商业补充医疗保险有何规定

凡参加本市城镇职工基本医疗保险的职工和个体参保人员，均要参加商业补充医疗保险。

商业补充医疗保险的保险费参保人员（包括退休人员）按年缴纳。

（九）不属于基本医疗保险支付范围的医疗费用

在参保地当地规定的基本医疗保险药品目录、诊疗服务项目目录范围以外的；

未经登记备案在非定点医疗机构和非定点零售药店就医、购药的；

出国或赴港、澳、台地区期间的医疗费用；

因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用；

因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用；

其他应当由赔偿责任者支付的。

（十）参保人员在参保地就医医购药须知

1.如何就医购药

参保人员门诊，住院在参保地当地就诊必须出示本人IC卡并刷卡就医，对未出示卡证的，参保职工就医时所发生的医疗费用，医保中心不予支付；

参保人员参保地定点零售药店购药，须出示本人IC卡，按有关政策刷卡购药。

本市参保人员如何结算医疗费用

2.普通门诊费用结算

参保人员发生的一般门诊费用应直接和医疗机构进行结算，发生的医疗费用符合基本医疗保险规定的，可用个人账户支付，个人账户不足支付的，用现金支付。

3.门诊规定病种患者就诊及医疗费用结算

门诊规定病种患者到本人选定的医院就诊时，须出具社会保障卡（IC卡）和《门诊规定病种就医证》。

发生的医疗费用按照一定的比例和限额进行结账，个人自付部分由患者直接与医院结算，其余部分由市医保中心与定点医院按规定结算。

4.参保人员住院治疗费用结算

参保人员每次住院发生的住院费用，起付标准以上、最高支付限额以下医疗费用先由个人自付起付标准和乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分及基本医疗保险范围外的费用，其余费用按比例报销。

（11）转诊、急诊、外地就医相关规定

1.转诊

1.1转诊的条件：

经三类定点医疗机构或二类专科定点医疗机构检查、会诊，仍不能确认或不能控制病情发展的疑难杂症；

定点医疗机构不具备诊治、抢救危重病症患者条件的；

定点医疗机构缺少必需的检查、治疗项目和医疗服务设置的；

定点医疗机构诊断明确，参保人员要求转入低类别定点医疗机构继续治疗的；

其他因病情需要，且本人申请转诊的。

1.2定点医疗机构之间转诊及结算

对于符合转诊条件的参保人员，应当由定点医疗机构经治医生填写转诊申请表、转出科室科主任签字、医疗机构医保部门签字盖章。

参保人员在定点医疗机构间3日内办理转院手续的，视为连续住院。

参保人员应当先结清在转出定点医疗机构发生的由个人负担的医疗费用；

符合基本医疗保险规定由统筹基金支付的费用由医保中心与定点医疗机构结算。

参保人员从高类别定点医疗机构转入低类别定点医疗机构的起付标准按高类别定点医疗机构执行；

从低类别定点医疗机构向高类别定点医疗机构转院的，应当向高类别定点医疗机构补齐起付标准的差额部分。

1.3定点医疗机构向非定点医疗机构转诊及结算

参保人员由参保地本市定点医疗机构转向非定点医疗机构（或外地医疗机构）的，应当由参保地当地市三类定点医疗机构或二类专科定点医疗机构经治医生填写转诊申请表、转出科室科主任签字、定点医疗机构医保部门审核盖章，报医疗保险经办机构审批。

转往非定点医疗机构（或外地医疗机构）的治疗周期一般不超过2个月，超出审批的转诊治疗期限的，应到医疗保险经办机构办理延期手续。

参保人员从定点医疗机构转向外地医疗机构在按参保地当地规定内办理转院手续的，视为连续住院。

就医发生的医疗费用，先由参保人员垫付。

出院后，按参保地当地的规定前将相关资料报医疗保险经办机构审核，参保人员在规定时间内到医疗保险经办机构领取费用。

参保人员经批准到外地医疗机构住院治疗的，其住院费用起付标准按参保地外地住院治疗规定的标准执行。

药品的首付比例费用和支付部分费用的诊疗项目的首付比例费按参保地当地规定用纳入统筹基金支付范围，自费费用仍由个人负担。

参保人员报销医疗费用应当提交以下资料：

转院审批表；

医疗费用明细汇总表；

医疗费用原始发票；

病案首页及出院小结复印件；

出院证明；

长期医嘱或临时医嘱复印件；

身份证和社会保障卡复印件。

2、急诊

2.1急诊的相关规定

参保人员在定点医疗机构经门诊紧急诊治后不需要住院的，其急诊费用由个人负担；

经门诊紧急诊治后入院治疗的，其急诊费用可并入住院费用结算

参保人员在外地医疗机构因急诊住院的，应当在住院两天内告知参保地当地医疗保险经办机构；

医疗费用的支付标准按规定执行。

在外地医疗机构发生的门诊费用和非急诊住院费用统筹基金不予支付。

2.2外地就医

2.2.1外地就医的条件：

在外地居住一年以上的退休人员；

经用人单位批准或委派，在外地有固定住所且工作一年以上的在职人员。

参保人员外地就医实行登记制。

参保人员需在外地就医的，应向当参保地当地医疗保险经办机构提出申请，由所在单位（或个人）与每年参保地市规定的日期到医疗保险经办机构进行登记。

用人单位（或个人）到医疗保险经办机构办理登记手续，应当填写《参保地市外地就医人员选择定点医疗机构登记表》，加盖所在地医疗保险经办机构和定点医疗机构印章。

外地就医人员可以选择所在省、市、县级三家定点医疗机构作为外地就医定点医疗机构。

外地就医人员应当在本人选择的三家定点医疗机构住院治疗。

变更登记内容的，应当于每年年底前到医疗保险经办机构办理变更手续，否则仍按照原申报地进行就医管理。

外地就医人员住院费用起付标准根据本人所住医院类别比照参保地市同类定点医疗机构的标准执行。

药品的首付比例费用和支付部分费用的诊疗项目的首付比例费用纳入统筹基金支付范围，自费费用仍由个人负担。

外地就医人员应当在办理完住院手续两天内告知参保地当地医疗保险经办机构。

住院费用先由本人垫付，外地就医人员出院后，按参保地当地规定的时间将相关资料报送医疗保险经办机构审核后，报销费用拨付给外地就医人员所在单位，由单位及时核发给本人；

没有单位的，直接拨付给本人。

（十二）医疗保险关系转移或变更的办理

1.医疗保险关系转移

调入单位已参保，医保关系随养老保险关系转入新单位。

2.参保人员在职转为退休如何办理确认手续

在职人员办理退休手续后，职工由单位凭《退休审批表》及退休花名册，及时到参保地当地的市医保中心办理医保待遇确认。

对不足缴费年限的，按规定补足所差年限医保费用后，享受退休人员医保待遇。

3.参保人员死亡如何办理相关手续

养老保险注销次月，职工由单位、个体劳动者人员凭《个人账户继承申请表》、死亡证明复印件，到医保中心办理个人账户余额继承或退账，终止医保关系。

4.与用人单位终止劳动关系后如何参保

与用人单位终止劳动关系后，可参加参保地市居民医保或个体劳动者医保。

参加居民医保应持户口本到医保中心办理，参加个体劳动者基本医疗保险的，应在参保地当地规定的与用人单位终止劳动关系后日期内，持医保卡、养老缴费单原件及复印件或查询单，到医疗保险经办机构办理个体劳动者缴费申报手续。

（十三）如何办理医疗保险卡挂失、补办手续

《社会保障卡》遗失后，应及时携带本人身份证及复印件到参保地市社会医疗保险中心办理挂失，补办事宜。

凡因未及时办理相关手续造成的损失，由本人自行承担。

（十四）职工基本医疗保险参保人员缴费年限的规定

职工达到法定退休年龄时，退休人员继续享受基本医疗保险待遇的最低缴费年限，男职工累计25年、女职工累计20年。

办理退休时，达不到实际最低缴费年限的，应一次性补齐所差年限的基本医疗保险费。

三、工伤保险

（一）工伤保险

工伤保险是指劳动者因工作原因遭受意外伤害、患职业病、致残或死亡，暂时或永久丧失劳动能力，劳动者或供养亲属从国家、社会得到法定的医疗生活保障及必要的经济补偿的一种社会保险制度。

这种补偿既包括受到伤害的职工医疗、康复的费用，也包括生活保障所需的物质帮助。

（二）可以认定为工伤的情形

工伤必须是在工作过程中因工作原因受到的伤害。

能够认定为工伤的大致有如下情形：

1.在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

2.工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

3.在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

4.患职业病的；

5.因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

6.在上下班途中，受到机动车事故伤害的；

7.法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

职工有下列情形之一的，视同工伤：

1.在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；

2.在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；

3.职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

※符合以上情形之一的，依法可以算做工伤。

（三）不能认定为工伤的情形

1.职工因犯罪或者违反治安管理伤亡的；

2.酗酒导致伤亡的；

3.自残或者自杀的，

※上述伤害即使是发生在工作时间和工作场所内，也不能算做工伤或者视同工伤。

（四）职业病

职业病是指劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。

具体哪些病种属于职业病由有关部门制定职业病目录规定。

职业病属于工伤的一种。

※请参见2002年卫生部和劳动保障部联合颁发的《职业病目录》。

（五）如何申请工伤认定

职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

特殊情况申请时限可以适当延长。

用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生的符合规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

用人单位不提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

申请工伤认定时应提交工伤认定申请表、工伤职工与用人单位存在劳动关系的证明材料；

医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

工伤认定申请表要写明事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。

※劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其直系亲属和所在单位。

（六）申请劳动能力鉴定

劳动能力鉴定是确定劳动者劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的一种综合评定的制度，是职工享受工伤保险待遇的前提。

职工经工伤治疗，伤情处于相对稳定状态后存在残疾，影响其劳动能力，在这种情况下，工伤职工就应该申请劳动能力鉴定。

劳动能力鉴定由用人单位或者工伤职工或者其直系亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请。

申请劳动能力鉴定应提交工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料，包括治疗过程中由医院记载的有关工伤职工的病情、病志、治疗情况等资料。

劳动能力鉴定机构据此审查工伤职工的伤情是否处于稳定状态，能否进行劳动能力鉴定。

※因病或非因工伤残职工也应申请劳动能力鉴定。

（七）劳动能力鉴定的标准

劳动能力鉴定的标准是劳动能力鉴定时所依据的尺度，是确定工伤职工伤残等级的标准。

我国目前实施的工伤职工劳动能力鉴定标准是1996年国家发布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》，这是工伤鉴定的国家标准，标准共分十级，其中，符合标准一级至四级的为全部丧失劳动能力，五级至六级的为大部分丧失劳动能力，七级至十级的为部分丧失劳动能力。

对于职工非因工伤残或因病丧失劳动能力后的劳动能力鉴定，是以2002年劳动保障部发布的《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》作为劳动能力鉴定的标准。

※伤残等级不同，其工伤待遇就不同。

（八）劳动能力鉴定作出后，工伤职工伤情发生变化时

劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工或其直系亲属、其所在单位或者经办机构认为残情发生变化，可以向劳动能力鉴定委员会提出复查鉴定申请，劳动能力鉴定委员会依据国家标准对其重新进行鉴定，作出劳动能力鉴定结论。

※重新鉴定伤残等级后，工伤待遇也要相应调整。

（九）职工工伤进行治疗，享受的工伤医疗待遇

职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。

职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。

治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。

职工住院治疗工伤的，由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70%发给住院伙食补助费；

经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。

工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。

工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行康复性治疗的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付。

※工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准等由国家颁布。

（十）工伤职工在停工治疗期间享受的待遇

职工因公负伤、患职业病需要接受工伤医疗而暂停工作期间，由用人单位继续发给原工资福利待遇，这一期间称作停工留薪期。

停工留薪期一般不超过12个月，伤情严重或者情况特殊，经劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。

在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。

工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，享受伤残待遇。

工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，工伤医疗待遇继续享受。

生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。

※工伤评残前，原待遇不变

（十一）生活护理费的标准

工伤职工经评残并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，由工伤保险经办机构从工伤保险基金中按月支付生活护理费。

生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。

※统筹地区一般为地市级。

（十二）一级至四级伤残职工享受的待遇

职工因公致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：

1.一次性伤残补助金。

标准为：

一级伤残为24个月的本人工资，二级伤残为22个月的本人工资，三级伤残为20个月的本人工资，四级伤残为18个月的本人工资。

2.按月支付伤残津贴。

一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。

伤残津贴实际金额不得低于当地最低工资标准。

一次性伤残补助金和伤残津贴都从工伤保险基金中支付。

工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按月领取基本养老金。

基本养老金低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。

※用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。

（十三）五级、六级伤残职工享受的待遇

职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。

同时由工伤保险基金支付一次性伤残补助金，标准为：

五级伤残为16个月的本人工资，六级伤残为14个月的本人工资。

难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，标准为：

五级伤残为本人工资的70%，六级伤残为本人工资的60%，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。

伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。

工伤职工本人提出解除或者终止劳动关系的，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。

※一次性工伤医疗补助金和伤残就业补救金具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。

（十四）七级至十级伤残职工享受的待遇

职工伤残鉴定为七级至十级的，保留与用人单位的劳动关系。

按其伤残等级由工伤保险基金支付一次性伤残补助金，标准为：

七级伤残为12个月的本人工资，八级伤残为10个月的本人工资，九级伤残为8个月的本人工资，十级伤残为6个月的本人工资。

当劳动合同期满终止时，或者职工本人提出解除劳动合同的，用人单位应按规定的标准支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。

※七级至十级伤残属于部分丧失劳动能力，劳动合同期满允许终止。

（十五）职工因公死亡，其直系亲属享受的待遇

职工因公死亡，其直系亲属可以从工伤保险基金中领取一定的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。

具体标准为：

1.丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。

2.供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给。

配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。

但各供养亲属抚恤金总和不能高于因工死亡职工生前的工资。

3.一次性工亡补助金标准