医疗美容主诊医师资格认定申请表Word文件下载.docx

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医师执业范围：

专业技术职务：

所在医疗机构名称：

申报日期：

填表说明

1．医师资格类别请选填临床、口腔、中医。

2．执业范围请按《医师执业证书》上的执业范围填写。

3．根据本人《医师执业证书》上的执业类别和执业范围，填报医疗美容的科目及类别，即在美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科当中选定一个，并根据申报表中所附“医疗美容项目类别”，结合本人能开展的医疗美容项目填报相关类别，项目类别只限填报一类。

4．学历应填写与医师资格类别相应的最高学历。

5．表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6．本表内容要具体、真实，填写不下可附页。

请采用A4规格打印及装订，一式五份。

姓名

性别

民族

出生年月

学历

职称

毕业学校

专业

执业类别

执业范围

医师资格证书编码

医师执业证书编码

从事专业年限

所在科室

身份证号码

申报科目

及类别

科目

项目类别

美容外科

□A类□B类□C类

美容牙科

□A类□B类

□C类□D类

美容皮肤科□

美容中医科□

工作单位

手机号码

通讯地址

工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

医疗美容专业培训或进修情况

专业培训机构或进修单位

考核结果

其他相关证明

（从事医疗美容专业的工作经历，需详细阐述所申报科目要求年限内开展的医疗美容项目以及例数，开展的医疗美容项目请参照附件2“医疗美容项目类别”中规定的名称填写；

近三年医风医德与医疗事故情况。

由单位审核盖章。

）

（单位盖章）

申请人承诺

我保证所填内容和提交的相关附件材料的真实性、准确性。

若存在失实或违反规定，本人将承担全部责任。

签字：

年月日

单位审核意见

（单位盖章）

核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门审核意见

（盖章）

市级卫生行政部门意见

（盖章）

年月日

浙江省医疗美容主诊医师资格认定办公室意见