公共卫生工作台帐Word格式文档下载.docx

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8.高血压随访管理统计表8

9.高血压高危人群随访服务记录表9

10.糖尿病随访管理统计表10

11.糖尿病高危人群随访服务记录表11

12.村（社区）流动儿童变动情况调查登记月报表12

13.村（社区）卫生室门诊传染病报告登记表13

14.突发公共卫生事件报告登记表14

15.村（社区）死亡登记册15

16.村（社区）传染病病人管理情况表16

余姚市基本公共卫生服务项目

（一）基本情况（管、联、责）

**市行政村（社区）公共卫生服务基本情况表

总户数:

总人口数（常住人口）：

户籍人口数：

流动人口数：

60岁以上老人数：

村负责人职务办公室电话手机

公共卫生管理联络员职务—办公室电话—手机

联村责任医生：

姓名（）（）（）

手机（）（）（）

乡村医生：

姓名（）（）（）

电话（）（）（）

自然村（片）名

总户数

联络员姓名

联系电话

村（社区）健康教育宣传栏内容登记表

更换时间

地点

内容

照片粘贴处

更换人

工作要求：

1.乡（镇）社区卫生服务中心/行政村（社区）设置健康教育宣传栏，结合季节防病重点，及时在宣传栏内张贴相应的健康教育资料，每2个月更换一次，年不

少于6次。

2.登记以照片小样为主，要求全景、局部两张照片。

健康教育资料发放登记表

资料名称及期次

发放日期

发放

数量

发放者

接收者

备注（地点）

每户应获得1份资料

行政村农户健康资料发放统计表

统计人：

统计时间:

自然村（片）名称

发放户数

发放率

第一季度

第二季度

第三季度

第四季度

合计

总计

村（社区）健康处方放置登记表

放置日期

处方内容

放置数量

放置者

总计：

处方种类种数量一

社区卫生服务站提供12种以上，随时补充，每半年统计一次

社区健康教育讲座计划表

乡镇（街道）、村（社区）

日期

形式

主讲人

（单位）

传授人群

开设社区健康教育讲座，每二个月一次，人数不少于50人

制定日期:

课程安排人:

（二）健康教育6（管、联、责）

社区健康教育活动统计表

活动日期

活动地点

参加对象

人数

资料发放数量

本年度合计：

活动场次：

人数：

资料发放数量：

活动通知、签到、课件资料、小结、现场照片等过程性资料齐全，并附于该

（五）流动儿童管理

（联、责）

村（社区）流动儿童变动情况调查登记月报表

家长姓名

儿童姓名

性别

出生日期

原籍

现住址（自然村）

房东姓名

接种证有/无

变动情况

父亲

母亲

流入日期

流出

流出去向

注：

调查对象为本月内有变动情况（迁进、迁出）的w7岁流动儿童，每月2次。

调查日期：

调查人：

突发公共卫生事件报告登记表

1.事件类别：

①食物中毒②传染病③群体性不明原因疾病④不明原因死亡病例⑤

职业危害⑥环境污染⑦饮用水污染⑧重大动物疫情⑨其他

2.事件发生地及场所：

村

3.发生时间：

月日时分

4.发病人数人，死亡人数人

5.主要症状（现象）：

6.已采取的措施：

1采样、检验情况

2控制措施

3救治情况及其他

7.接报单位：

报告方式：

①电话报告（电话号码）②上门报告③其他

接报人姓名：

报告人所在单位：

报告人签名：

报告时间：

年月日时分

（八）公共卫生信息收集与报告3（责）

村（社区）死亡登记册

编号

姓名

性别

民族

职业

常住户口

地址

婚姻

状况

文化

程度

出生

死亡

实足

年龄

生前最高

诊断单位

诊断依据

根本死因

备注

病名

地址

诊断单位

确诊日期

个案调查日期

消毒日期

隔离日期

解除日期

处理是否规范

（责、联）

（九）传染病管理

村（社区）传染病病人管理情况表