心脏康复的内容与疗效进展李玉峰编译Word格式文档下载.docx
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心脏康复最初的发展开始于50年前，而对于心脏康复观点的转变来源于心肌梗塞患者的早期活动与运动。
在此之前，人们提倡床上休息和静坐，认为这样可以减少心肌缺血、心律失常、再发心梗、室壁瘤和/或心脏破裂的发生。
但是，具有影响力的研究开始显示出心肌梗塞后过度的床上休息可以导致不良后果以及早期活动与运动的有益作用。
从开始的初级运动到后来的高级别运动都被证明是安全的，并成为心脏康复的规定方法。
典型的康复计划包括院内和院外两种形式。
对于首次住院的冠心病患者（例如心肌梗死或冠脉搭桥），院内康复模式有利于患者从卧床休息到日常活动的过渡。
出院后的康复计划在于进一步提高活动级别，然后促进日常活动的维持。
在这种情况下，心脏康复作为一个医学词汇，被看作是有监护的运动训练。
开始，心脏康复被用来使心肌梗塞（MI）或者冠脉搭桥（CABG）患者能够安全地活动起来，而在往常，这些患者通常要经历漫长而又枯燥不安的住院期。
这样，心脏康复开始以医疗处方形式得到应用，因为这样可以使患者尽早出院，或许还有益于恢复工作。
在职业回归与工作方面证明心脏康复的作用，可能造成一种偏见：
心脏康复特别适合于上班族。
这种观点忽略了这样一个事实，也就是说还有其他许多人群同样可以患有冠心病。
而且，接下来的研究显示，与心脏康复相比，心肌梗塞后回归工作的问题与工作本身的性质关系更加密切。
许多研究显示出在妇女、老年人以及种族多样性的人群中，心脏康复的潜在益处。
随后，重视对危险因素调整的观点逐步形成，而心脏康复计划扩展了调整内容。
1994年，美国心脏病协会（AHA）公布的心脏康复指南增加了综合二级预防的内容，包括控制血压、戒烟、减轻压力、降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL）、调整饮食、提高服药依从性及减轻体重等。
即使把运动训练与危险因素调整正式结合起来以后，许多人依旧把心脏康复只看作是运动训练，正是这种观点的继续导致今天实施心脏康复人数的持续不足。
现代冠心病（CAD）治疗标准的实施缩短了住院时间，这样，主要由于功能受限而进行的心脏康复就显得的不很恰当。
在这些变化当中，以家庭为基础的心脏康复方式开始受到青睐。
以家庭为基础的康复计划可以提供传统康复的有利因素，而且从形式上说，许多人认为更适合于今天住院时间更短以及没有器质性损伤的ACS患者。
另外，以家庭为基础的康复形式变的更容易被患者接受。
（有的患者不愿或者不能到医院接受院内康复，例如衰老的患者等）新技术的进展使家庭康复成为更具吸引力的选择，为家庭康复患者之间或者与住院患者之间的相互联系及交流提供了可能性。
（不必离开家庭就可以通过仪器进行交流及监护）。
或许，更重要的是许多人认为以家庭为基础的心脏康复具有更大的价格效益比。
总之，在心脏康复领域给人一种不断变化的感觉。
人们对运动及危险因素调整生理学上广泛益处的了解正在增多。
事实上，许多报道指出，运动与危险因素调整有多方面的益处，适合心脏康复的患者扩展到包括心力衰竭，周围血管疾病，心脏移植，糖尿病，肥胖及ACS与血运重建的患者。
当然，目前心脏康复程序的实施仍需相当的资金消费。
关于心脏康复重要性及认识的争论目前正在进行。
即使在CAD患者当中，在大于200万的患者当中，估计仅有10%~20%的患者实施了心脏康复治疗，而被诊断为其他心血管疾病的患者当中进行康复的比率会更低。
而在即使已经开始实施康复治疗的患者当中，也约有25%~50%的人会在数周至数月之间退出。
以家庭为基础的心脏康复可能会使其应用范围扩大，但这些程序还没有被标准化，康复目标及具体技术在不同机构及单位之间还存在较大的差别。
上面谈了这些复杂的趋势，现在总结一下传统门诊康复的情况。
（医院及诊所基础上的康复计划已成为冠心病标准化治疗的一部分），即使形式有所改变，但要保存大部分有价值的特点。
在AHA最近的指南中，心脏康复被称作是通过设计联合的，多方面的干预方案使患者在身体、心理、及社会功能方面达到最好的状态，并可以稳定潜在的粥样硬化过程。
指南认为，虽然，院内康复计划曾经是针对衰弱及不稳定的患者，但现在这种情况变少了。
目前，在更多情况下，心脏康复是采取门诊形式。
通常情况下与医院或者医疗机构联合，以便提供与专科医生联系的渠道及医疗监护。
标准的康复计划包括病人的基础评价，营养建议，进展性危险因素的管理（包括血压、体重、血糖及烟草），心理社会与职业建议，体力活动与运动训练建议，以及加强有证据基础的心脏保护药物治疗。
心脏康复适合在冠状动脉疾病及心肌梗塞后的病人中应用，包括通过CABG或PCI血运重建及没有进行血运重建的病人。
正如上面提到的，适应症扩展到包括心脏移植、心力衰竭及其他形式的心血管疾病。
对于扩大了应用范围的心脏康复患者来说，康复费用的报销往往滞后，同时在那些明确适合心脏康复患者当中出现了不尽人意的经济紧张情况。
但是，医疗保障方案扩大到了包括心脏瓣膜修复与置换，PTCA或支架植入，心脏或者心肺移植，CABG，心肌梗塞与稳定型心绞痛。
医疗补助的疗程数量减少了，但总的付出费用增加了。
在以往的康复计划当中，疗程数量通常达到36个，每周3~4次。
而现在，给报销的疗程数只有10~20个，而有关部门没有对这种变化做出科学合理的解释。
运动训练仍然是心脏康复的基石。
研究显示心脏康复的结果是运动量的提高。
临床效应包括：
日常活动量、自信心及生活质量的提高。
与运动可以减轻冠心病相关症状同样重要的是，运动训练至少能够部分地提高心脏的工作效率，也就是说，心脏以较小的工作量（例如较低的心率和血压）就能完成相同水平的活动。
AHA强调了在心脏康复当中，运动训练的主要目的超出了运动训练获得的功能性增加，而更多地是提高生物与心理潜能。
运动训练可以提高心脏的中心生理功能及外周生理功能，还可以调整粥样硬化，其中也包括调整炎症反应。
运动可以诱发缺血预适应，从而更好地耐受随后出现的缺血应激反应。
通过提高内源性纤溶系统减少血栓发生的危险。
运动还可以通过改善血压、血脂、血糖代谢、减轻体重及自动调节功能而带来一些直接的益处。
运动训练的处方比较复杂，应依据患者不同的情况进行相应的调整。
通常采用有氧及阻力运动形式。
运动训练的目标是增加运动耐量同时也提高工作效率，也就是说，在相同的工作负荷下减少心肌的工作需求。
而且，现在运动训练的目标是患者行为的调整，例如长期运动训练的坚持情况得到重视并且得到提高。
典型的运动训练处方为每日运动2~4次，每次30~45分钟。
运动强度为峰心率的60%~85%，按照传统的3个月有氧运动计划，在踏车上的运动耐量增加30%~50%和峰V02增加15%~20%。
由于心脏康复已被更大范围的患者有效应用以及潜在的心血管病理生理的多样性，我们要对患者运动持续时间，强度，方式等的变化有所预见。
时间较短的、低强度的运动处方已经被证明在内皮细胞和骨骼肌水平获得明显的益处，并且患者有较多的依从性。
这种情况尤其适用于老年人和/或心力衰竭的病人。
同样，阻力训练为改善患者的虚弱与疲乏提供了一个重要方法。
要不然，就会使许多老年人开始阶段的康复活动受到阻碍。
AHA指南同样提出了调整危险因素的重要性。
尽管运动本身对危险因素有一些影响，但增加特殊危险因素的调整策略可以增加调整的效果。
调整目标是：
戒烟，调脂，减轻体重，降压，控制血糖，调整精神压力。
危险因素的调整通常与运动训练计划的实施结合在一起。
事实上，当运动训练成为健康生活方式策略的一部分时，运动训练的功能恢复与危险因素调整作用二者可以被有机的结合起来。
对患者的评估通常被用来作为开始评价危险因素及确定治疗目标及策略的手段。
尽管有时评估的优点与初级保健内容有些重复，但心脏康运动计划实施在数周内提供了包括生活质量和数量在内的广泛内容的监护，这一点，增加了医疗保健的效果。
评定：
评价患者及进一步的预防计划
病史：
心血管系统症状，危险因素，药物治疗，依从性
物理检查
试验室检查：
ECG，运动试验，生活质量评价问卷，情感问卷，空腹血糖，血脂等
制定患者照顾计划，确定运动的优先地位，体力活动，减少危险因素，教育，提高生活质量，减少生活压力，制定保健人员与患者之间的交流计划，对心脏康复本身及特殊治疗带来生活变化的准备工作的评价，加强对患者的鼓励，教育及具有亲和力的协作计划
营养咨询：
评价饮食特征及变化目标
每日总的热量摄入的估计
评价饮食习惯：
肉，小吃，外出进餐，饮酒
评价伴随疾病的营养干预目标（如糖尿病，肾脏疾病等）
按照特殊目标制定个体化的具体饮食调整计划
为达到饮食调整目标对患者及家庭进行教育和咨询
建立行为变化协作模式
制定进食行为计划
血脂水平管理：
评价及调整饮食，药物及物理活动
测定空腹LDL，HDL及TG
对治疗及依从性进行评价
对于LDL≥70mg/dL的患者进行饮食咨询及体重管理，对LDL≥100mg/dL进行可能的药物治疗
联合应用行为变化模式
总的血脂目标：
LDL＜70mg/dL；
HDL＞45mg/dL；
TG＜200mg/dL
HTN的管理：
测量最近两次访问的血压值
如果收缩压在130-139mmHg或舒张压85-89mmHg，开始生活方式的改变
如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90，开始药物治疗
总的血压目标：
收缩压＜130mmHg；
舒张压＜85mmHg
停止吸烟：
制定戒烟计划，行为支持，药物，运动
记录吸烟的状况及以往控制吸烟的历史
对烟草类似物进行评价（咀嚼烟草，二手烟等）
评价使人困惑的心理问题
当确实准备改变行为时就指定一个确定日期并选择适当的治疗措施
教育和鼓励：
制定戒烟计划，对个体或者一组患者进行咨询
药物支持及行为改变模式
体重管理：
改变体重的计划，行为支持，运动，药物，其他干预措施
测量体重，身高，腰围，计算BMI
对于BMI＞25kg/m2及腰围＞40英尺（男性）及＞35英尺（女性）的病人，体重减少的目标是体重至少减少10%
制定联合运动，行为，饮食计划，并保持适当营养及纤维的摄入
表29-1心脏康复的必要组成部分
评价干预
教育
健康教育与运动训练及危险因素调整密切联系在一起。
多个层次的学习内容与心脏康复的内容相重叠。
在心血管病人当中，心脏康复在基础层面上为患者提供了一个调整常见错误概念及焦虑情绪的机会，尤其是在康复的初始阶段。
患者经常被心梗后的恐惧和焦虑情绪所影响而不知所措，许多患者对心脏康复有一种曲解的印象和认识，例如，少数人有这样的错误认识“任何活动都是危险的”；
当EF值是50%时认为“自己的心脏功能只有正常的50%”；
“在家庭生活中自己不能做什么来帮助自己”；
心力衰竭意味着“我已经衰竭了”。
在现实当中，死亡的观念压倒了许多患者，而快速的血运重建治疗使住院期缩短，这样在短时间内患者经历了生与死的情感震动，许多被推荐进行康复的患者对当初发病时的住院及治疗情况缺少记忆，因为当时的紧张情绪及渴望治疗的热情使患者的记忆变模糊了。
这些例子说明在某些情况下，对患者来说，即使是简单的解释也能帮助他们改进良好行为，提高治疗的依从性，同时也减少精神压力。
而且，教育在心血管危险因子的调整方面起着关键的作用，尤其是在糖尿病，高血压，减轻体重，戒烟方面。
营养教育同样重要，调整摄入高脂，高热量，以及过多食盐的饮食习惯。
许多教育计划将商场或饭店的消费及烹饪课程与心脏康复课程结合起来，为病人及其家庭成员提供重要的学习机会。
除了上述显而易见的情况，教育与行为调整有着更加深层次的关联。
参加心脏康复的成年人通常处于其身体健康与恢复的一个关键时刻，这时，人们希望接受一种新的生活方式。
人们接受健康行为方式的变化可分为以下几个阶段：
思考前期，思考期，准备与行动期，保持期。
培训心脏康复小组成员识别每一位患者的变化时期，进而制定方案以便更好地帮助患者向持续性生活方式调整的方向发展。
接下来，个人教育的干预包括改善心脏危险，紧急情况处理，理解病情过程，保持心理健康，及适应疾病带来的种种不便与限制。
内科医生的参加可以大大提高康复教育的效果。
尽管心脏康复是建立在一个由具有广泛技能的人员及专家组成的小组之上，内科医生的参与和建议对患者健康行为方式的建立具有很大的作用。
在个人的信息反馈及具体的事实弄清楚之后，教育方面的交流通常是在一组患者当中进行。
有关题目包括：
家庭运动指南，更好地理解心血管生理与疾病，血脂管理，压力减负，普通药物说明，医疗建议的坚持等。
甚至对那些自认为已经掌握了许多健康信息的患者，心脏康复计划为解决由于不同来源的不一致的信息而造成的模糊问题的解决提供一个平台，并且能够增加对新的研究进展的关注与了解。
在运动训练及危险因素调整的基础上，心理社会干预是心脏康复的基本特征。
情绪低落，生气，社会孤独感，是重要的加重心血管病情及减少医疗依从性的影响因素。
上述问题的调整是由医生及/或辅助的临床专家来完成的。
例如心理学家及社会工作者。
随后进行的运动训练，营养咨询及医疗监护加强了这些干预的价值和作用。
病例管理者是心脏康复组织当中的一个至关重要的位置。
此人通常与监护医生一起对每一个心脏康复的患者确定分层及实施减轻危险因素的计划。
病例管理者还在协调综合的心脏康复人员当中起着重要的作用。
（其中包括医生、护士、运动生理学家、营养学家、心理社会学家等）上面提到的人员之间要保持密切的联系，特别是当要进行药物调整或者患者面临更明显的日常生活及饮食变化时。
但监护医生的责任在不同的康复计划中是不同的，他们通常对患者进行初始的医疗评价，精神状况测试，按照基础情况及心血管危险因素制定运动处方。
还可以承担起日常医疗监督，健康教育，巩固心脏康复计划中其他专家提出的建议。
除了上述这些组织细节之外，心脏康复的重要特点是患者个人之间的互助。
许多心脏康复的成功显示出与患者在康复过程中参加社会交往活动有关。
研究证实，个人联系及交往在选择及维持健康生活方式方面起着重要的作用。
人际交往过程在建立健康生活习惯，运动训练和药物治疗的依从性，以及克服导致冠状动脉不稳定的不良因素方面，如愤怒，压抑等是很有价值的。
在一些康复计划当中，组织具有类似疾病，年龄，或性别特点的患者进行心脏康复，更有利于促进相互之间的联系和支持机会的产生。
例如在专门为糖尿病，老年人，或者心衰患者设计的康复中，可以增加参加者之间的联系。
作为保证运动训练安全的重要方法，许多心脏康复计划制定了开始运动前的综合测验及力量测试。
运动处方是按照逐渐增加的原则制定的，一开始是中等强度，随后在患者安全耐受的情况下增加运动强度和持续时间。
甚至在危险因素调整当中，尤其是在对疾病的压力太大或者对工作及其他社会责任担心太大时，不要使生活方式的变化太大。
有了上述规则及预防措施，心脏康复已经被证明是很安全的。
在包括167项监督性康复研究的实施当中，心脏停止的发生率只有1/112000人-小时，非致死性心肌梗塞为1/294000人-小时，死亡率为1/784000人-小时，这些数字与非监督性运动当中事件的发生情况非常相似。
甚至在一些需要额外关照的患者当中，如射血分数较低或者年龄较大，心脏康复的应用也是安全的。
在患者被评估后认为具有较高心律失常及心肌缺血的危险时，遥测技术通常在患者运动当中应用，但这一点在不同的单位之间有所不同。
心脏康复当中阻力训练的安全性已被证实，甚至对于老年人及心力衰竭患者对这种训练的担心也在减少。
事实上，成功的阻力训练可以增加肌肉的力量与耐力而不增加心肌缺血，心律失常和血流动力学的不稳定性。
价格效益
即使在心脏康复的早期阶段，不论是对保健人员还是研究者来说，价格效益比都是主要关心的问题。
在早期的研究中，对于MI或者CABG后体质虚弱的患者，心脏康复可以使患者提前出院从而使花费更加合理。
许多文献还认为，心脏康复的价格效益优势还在于能够使患者早期恢复工作能力以及被重新雇用。
最近，Ades等评价心脏康复的价格效益情况并与其他治疗情况进行比较，分析显示，在一项15年的观察当中心脏康复可以延长生命0.202年，在存活期间，每年的花费分别是2130美元与4590美元。
这些结果也同样支持与其他ACS的治疗方法相比的情况，例如溶栓治疗，CABG，降脂治疗等。
许多人把家庭基础上的心脏康复看作是价格效益比最大的选择之一。
Carlson等比较了传统的心脏康复与非固定场所的运动训练、康复教育支持、生活随访，非固定场所的运动训练程序在3个月及6个月获得了相对较高的运动训练效果，与医院基础上的传统康复计划相比每人节约830美元。
尽管从概念上说，心脏康复的运动训练，危险因素调整，甚至心理社会干预作用是明显的，但由于缺少明确的显示综合心脏康复计划在患病率和病死率方面的益处的资料，助长了关于这方面的争论。
尽管在过去的30年内完成了众多的基于运动训练的随机对照试验，但尚没有一个试验在患者生存获益方面提供具有统计学意义的有力说明。
因此，几个荟萃分析试图整合70年代和80年代21个随机对照试验，其中涉及超过4000患者，结果显示，与常规方法相比，心脏康复明显减低了患者的死亡率，但二者都没有显示能够降低再发心肌梗塞的发生率。
不仅由于这些荟萃分析的结论建立在冠心病血运重建及其他现代疗法被规范应用之前，而且，研究的主要关注对象为危险性较低的中年白种人，这样就会影响研究结论在妇女、老人，少数民族以及血运重建的患者中推广应用。
最近有Taylor进行的荟萃分析，分析了以运动为基础的心脏康复的益处，同样显示，与常规方法相比，心脏康复组具有更低的总死亡率和心脏死亡率。
心脏康复组非致命性心梗和血运重建的发生情况也被证明有减少的趋势。
心脏康复的有效性被Taylor的包括妇女、老人和血运重建冠心病患者的分析所证实。
令人吃惊的是，亚组分析显示在降低死亡率方面，仅进行运动组与综合二级预防干预组之间没有明显差别。
更新的一组由Joliffe等进行的包括36项试验，8500患者的荟萃分析，对仅进行运动训练组与综合干预组进行比较，分析显示，运动训练组总死亡率下降27%，综合干预组下降13%。
在心脏死亡率减少方面，运动训练组也比综合干预组具有微弱的优势，但二者对非致命性心肌梗塞的发生均没有影响。
这些荟萃分析证实了以运动为基础的心脏康复程序减少病死率和患病率的价值。
Taylor及Joliffe的分析都没有显示出综合心脏康复所期望的优势。
这些研究主要基于血运重建及其他现代疗法广泛应用之前。
如果综合治疗包括，ACEI，他汀类药物及其他现代标准治疗的特点，或许可以更明显地降低总死亡率和心脏死亡率以及再发心肌梗塞。
利用病例管理模式可以使综合危险因素减少的理论基础已经被来自于MULTIFIT和SCRIP的研究资料代替了。
在前者，包括护士，病例管理者，教育，减少危险因素咨询在内的危险因素干预改善了心脏功能和促进了危险因素降低。
在SCRIP研究当中，对于CAD患者采取的干预措施显示不仅可以明显地减少危险因素，而且可以减少冠状动脉造影及再住院率，减少心脏事件的再发。
虽然一些权威人士认为没有规范的康复计划也可以获得有效的危险因素减少的效果，但Ades，Balady及Berra等提出了相反的看法。
他们强调指出，在临床实践中的内科医生并没有特别有效地使CAD患者达到很明确的危险因素控制目标，事实上，只有9%-25%的CAD患者在实践中接触到NCEP指南当中关于脂质管理的内容。
同样地，相当比例的患者只是接受了初步的治疗，而没有给予患者预防性的可以改善长期预后的治疗。
像在规范化心脏康复程序中应用的那样，强调以及很好地组织来降低危险因素是心脏康复取得临床效果的关键部分。
近年来，在人们认识到综合心脏康复的作用之后，心脏康复就面临多方面的挑战，其中主要的问题是，什么是心脏康复的关键因素？
尤其是当心脏康复程序在不断变化时，哪些内容是应该保留的。
运动训练是关键的组成部分。
对于大多数冠心病患者来说，开始日常的运动训练仍有一定困难。
即使对那些号称自己已经开始训练的患者来说，引导患者了解如何安全有效地进行训练仍是十分重要的，特别是在ACS事件之后的一段时间内，当患者面临一种新的复杂医疗状态或者运动行为改变时，心脏康复为患者提供了重要的评价，教育，监护手段，并且确保患者的安全性，自信心和最大的舒适感。
这些特点对于相对虚弱的人群提供服务时显的更加突出。
在心脏康复的许多益处当中，直接监督下的运动训练可以提供充足的机会使患者学习并实践一些避免骨骼损伤，Valsalva动作，血流动力学不稳定的技能。
同时，当出现任何医学上的不稳定情况时提供干预的机会。
这些好处在阻力运动训练的应用及与传统有氧运动结合发展起来的运动模式中更加有用。
另外，心脏康复提供了一种把运动训练和其他危险因素降低目标结合起来的机会，在巩固戒烟，减体重，控制血糖及降低血压方面具有潜在的作用。
综合危险因素的调整也是心脏康复的重要组成部分。
在病例管理监督下的减少危险因素显著影响了冠心病及其他心血管疾病的发病率和病死率。
令人吃惊的是，还没有明确的资料证实运动训练与综合危险因素调整结合的心脏康复的优势。
大多数人是在单独运动训练的益处及单独减少危险因素的益处已经证实的基础上凭直觉认为二者结合是合理的。
心脏康复在增进患者之间的联系以减轻心理社会压力方面的益处即使不是很确切，但同样是明显的。
这种收获的价值是可观的，因为当患者与冠状动脉事件，血运重建治疗或/和新的药物治疗组成的生活环境进行抗争的时候，恐慌情绪及经济困境可能影响心脏康复计划开始实施。
而且，心脏康复为患者建立良好而健康的行为转变打开了一扇窗户。
行为调整方面的专家是心脏康复计划成功的重要组成部分。
心脏康复的门诊模式在过去20年来已经发展成为一种很精细的模式，指导人员由具有多方面专长的人员组成，将运动训练与全方位的危险因素调整策略结合应用。
而且，心脏康复是安全的。
以家庭为基础的心脏康复的应用有利于更经济及更广泛使用的门诊康复模式的建立。
但是，关于家庭为基础的康复计划是否与现代门诊康复模式同样有效与安全还没有明确的答案。
心脏康复是将运动训练目标与其他危险因素调整内容相结合的综合二级预防计划。
在ACS患者生活质量及生存寿命方面的作用已被证实，这其中包括男性、女性、老年人及一些少数民族人群，运动及危险因素调整的理论基础是与心血管系统最新的病理生理内容相一致的。
仍需要进一步的研究来探索家庭模式的有效性及其他新的可供选择的模式。
李玉峰编译
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