最新血液透析室核心制度汇编Word文件下载.docx

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5.主管护师每月进行一次健康教育讲座，解释答疑患者家属的相关问题。

6.每年派1-2名护理人员参加学术会议，掌握血液净化学术新近展。

护理接诊制度

1.科室设立24小时值班制度，并设立一线、二线听班，值班人员坚守工作岗位，负责接听电话并做好记录，包括时间、地点、电话联系人、病人的姓名、年龄、原发病、一般状况、及联系电话，如为病房的病人，要记录住院号、主管医生等，并通知值班医生。

2.病人来病区前，应提前做好治疗所需要的物品，准备好机器及根据病情备好抢救用物。

3.病人来病区后，值班护士协助病人更换拖鞋或鞋套，测量并记录治疗前体重、血压、脉搏，如有发烧的病人需测量体温，如为传染病病人，实行隔离治疗。

首次治疗的病人遵医嘱留取血标本检测传染指标。

4.病房病人或急诊病人来病区后要与其护理工作人员做好交接班，并认真做好记录。

患者安全转运制度

1.血液净化治疗后患者转入病房时，应由被转入科室的工作人员负责接诊，交接患者时，应注意交接患者血管通路、治疗方式、脱水量、抗凝剂使用、治疗中生命体征情况（特别是血压、脉搏、体温）及各种并发症等。

血管通路要特别注意解除压迫时间及护理要点。

2.意识障碍、老年人、语言及听力障碍的患者使用腕带，标记患者的床号、姓名，以便于查对。

3.查对患者姓名时，医务人员要以询问患者叫什么名字为主，进行双向查对。

4.急诊转入血液净化的危重患者，护士必须及时迎接，认真查体，做好交接记录并签名。

5.年老体弱患者要注意交接有无压疮的发生。

6.严格按照各种病人转运操作程序转运病人，防止意外的发生。

护患沟通制度

加强护患沟通是建设和谐护患关系的重要途径，是护理服务的重要内容。

为了进一步提高护理服务质量，构建相互信任，相互尊重、相互理解、相互帮助的和谐护患关系，坚持以人为本的服务理念，努力做到“两好一满意”，特制定本科室护患沟通制度。

一、第一次接诊时的护患沟通

1.护理人员实行“首迎负责制”。

新病人第一次来科室做治疗时，值班护士面带微笑，起立迎接，主动帮助病人测量体重并引导病人至床前，并协助病人采取合适卧位。

2.责任护士在病人进入科室15分钟内到床前做自我介绍，做好健康教育并为病人解惑答疑。

3.护士长在病人入院1小时内至病人床前做自我介绍，与病人进行沟通交流，征求意见、了解病人的需求，时间不少于10分钟，并将沟通情况进行记录。

二、治疗期间的护患沟通

1.护理人员实行“首问负责制”，对病人或家属提出的问题要认真、耐心解释至满意。

2.责任护士每次病人治疗时主动与病人进行交流，了解病人的情况及思想动态，如与病人病情、治疗方案发生变换时应及时做好病人的心理护理及家属的思想工作并做好记录。

3.护理人员在透析室，要及时、主动巡视病人，观察机器运转情况，

并及时监测生命体征变化。

主动、热情与病人及家属交流，了解病人的需求及心理变换。

对检查、用药等注意事项的解释或健康指导要及时、通俗易懂，且与病人沟通有效。

4.护士长每周应定期与病人或家属进行交流，了解病人对护理工作满意程度并征求病人对护理工作的意见并记录。

5.在病人治疗期间，根据病人病情及病人或家属的接受能力，随时利用各种形式向患者及家属提供必要的医疗信息和健康教育知识，并做好记录。

6.护理人员对病人实行“温馨护理操作”。

护士进行每一项护理技术操作时须做到：

操作前有问候、有告知，告知病人此项操作的目的和注意事项及配合要点；

操作中有鼓励和安慰，需病人配合时有致谢；

操作后有注意事项的交待；

操作失误有道歉。

7.病人在治疗期间,由于护患之间沟通出现误解或其他原因引起病人不满者，护士与责任护士及时向病人及其家属做好解释，以及时化解矛盾，有可能演变为医疗纠纷时，应严格执行《山东省职业病医院医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定》，并做好相关记录。

三、科室“两好一满意”具体服务措施

“一心”以病人为中心“二位”透析方案到位、健康指导到位

“三声”接待患者有迎声、工作不到有歉声、患者走时有送声

“四有”就餐有人帮、交费有人办、检查有人陪、心烦有人诉

库房管理制度

一、库房管理遵守医院各项管理制度。

二、科室设立库房工作人员一名。

工作人员要按规章制度办事，不徇私情，不化公为私，不引无关人员进库房。

建立进出库登记，及时补充，确保透析用品数量及质量。

三、工作人员要熟悉库存物质的名称、规格、型号、单价和货位，做到准确、迅速无误。

四、加强科学管理，做到分类清、质量清、数量清，排列有序，零整分开，排放整齐，注意环境卫生，保持物质整洁。

五、库（室）内要设置安全防范设施，做好防火、防盗、防爆、防潮等工作。

仓库人员离库要随时上锁，确保安全。

六、库房物质要做到日清、月结、季盘点，保持帐、物相符，如有差错及时查对处理。

工作人员如有变动，必须办好交接手续。

七、凡是外单位或个人求援物质，必须经科室批准，然后办理有关手续，否则不得外借。

八、库房储存条件

1.入库物资必须分类存放，做好标识。

标识必须完整、正确、清晰，标识位置固定在物品正前方；

2.摆放要易于查找，便于计数，堆放物品应有垫板防潮。

3.物品摆放实施定置定位，库位划分区域、设置库存号。

4.做好日常防护工作：

对库存物品要防锈蚀、防变质、防变形、防丢失等；

对库存物品要定期进行质量检查，发现异常及时进行信息反馈并处理。

严禁在库内吸烟、动明火、存放易燃、易爆等危险品，下班时拉闸、检查窗户、锁好门。

5.严格执行“5S”管理，保持地面和货架的整洁和干净，确保地面无积水、无污水、无散落产品、无纸屑等废弃物。

6.定期盘点。

仓库每月进行盘点一次。

7.有消防设施。

九、科室护士长定期进行检查，及时发现问题。

安全管理制度

血液透析室护理安全管理要求:

1、消毒隔离管理

（1）工作人员及患者进入透析室前均应作肝功能及肝炎系列检查、透析期间定期复查。

（2）透析室温度20℃-26℃，保持室内整洁，每日空气消毒1小时。

每次治疗后更换床上用品，病床用消毒液擦洗每周一次。

血透室门、窗、地板、桌椅每日消毒液擦洗2次。

血透机用消毒液擦洗机器表面每天2次，消毒液拖地每日3次。

（3）透析室、治疗室应定期作空气培养每月一次，反渗水透析液进、出水细菌培养及计数每月一次。

（4）乙肝肝炎患者透析机器专用，用后的一次性血液管路、穿刺针、透析器，双层黄色垃圾袋包装后处理。

（5）血液净化机冲洗、消毒，防止感染或消毒液进入体内。

（6）用后的手术器械浸泡消毒后再作清洁处理、擦干、整理打包后送供应室。

2、透析护理管理

（1）做好初次血透患者解释工作，鼓励患者与已行血透的患者交流，吸取经验，以稳定情绪。

（2）透析前测体重，根据医嘱决定透析干体重及肝素量，有条件时肝素的应用应根据凝血时间来调整剂量。

透析开始前测血压一次，透析中每小时测血压、脉搏一次，重症者随时监测血压、脉搏一次。

详细记录透析全过程生命体征及发生透析并发症的临床表现及处理。

透析结束后测血压及体重，记录脱水量并查对机面所显示的脱水量。

（3）体外血液循环建立后严密观察病人的血压、脉搏、呼吸、神志和病情变化，并记录机器的跨膜压、血流量、静脉压、肝素量及观察机器的运转情况，严防空气栓塞、管路血凝块等并发症的发生。

发现情况及时处理，并与透析医生联系。

（4）正确、及时检查透析液，透析液应标志明显（包括透析液名称、成份、配制时间），专人管理。

（5）了解病人的饮食情况，指导病人合理饮食。

（6）血液净化室应备有急救器材、药品，并保持完好状态。

透析前后应检查透析机的性能，发现问题及时请技术人员处理。

三、提高抗凝剂的用药安全管理制度

1.护士掌握透析常用抗凝剂的种类，作用机理与方法。

2.正确执行医嘱，合理使用抗凝剂，避免透析器及血路管的凝血。

3.密切观察病人的出血情况，提醒医生减少或停用抗凝剂。

4.指导病人透析间期对自身出血情况的观察，出血情况严重者及时回医院进行处理。

透析液配制制度

一、配制室

1.浓缩液配制室应位于透析室清洁区内相对独立的区域，周围无污染，保持环境清洁，每班用紫外线消毒1次。

2.浓缩液配制桶须标明容量刻度，应保持配制桶和容器清洁，定期消毒。

3.浓缩液配制桶及容器的清洁与消毒：

（1）浓缩液配制桶：

每日用透析用水清洗1次，每周用消毒剂进行消毒1次，并用测试纸确认无残留消毒液。

配制桶消毒时，须在桶外悬挂“消毒中”的警示牌。

（2）容器：

应符合中华人民共和国药典、国家行业标准中对药用塑料容器的规定。

用透析用水将容器内外冲洗干净消毒一次。

二、成分与浓度

透析液成分与人体的内环境成分相似，主要有钠、钾、钙和镁四种阳离子，氯和碳酸氢根两种阴离子，部分透析液含有葡萄糖。

三、配制制度

1.制剂要求

（1）透析液应由浓缩液或干粉加符合质控要求的透析用水配制。

（2）购买的浓缩液或干粉，应具备国家相关部门办法的注册证、生产许可证或经营许可证、卫生许可证。

2.人员要求

透析室用干粉配制浓缩液（B液），由经过培训的血透室护士或技术人员实施，做好配制记录，并由专人核对登记。

四、质量控制

透析液细菌培养应每月1次，要求细菌数＜200cfu/ml，透析液的内毒素检测至少每3个月1次，内毒素＜2EU/ml，透析液的细菌、内毒素检测每台透析机至少每年检测1次。

设备维修制度

1.血液净化所有设备（血液透析机、血液透析滤过机、水处理机）要有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。

2.对各种医疗设备要经常坚持维修保养，要建立维修档案和报损制度。

（1）建立透析机、水处理设备使用、维修档案，其内容包括图纸、说明书、线路图等，要详细记载维修时间、发生故障的部位和损坏程度等。

（2）透析机和水处理设备损坏或出现故障后，操作使用人员要立即报告设备管理人员，由管理人员联系安排技术人员修理。

对机器进行维护操作前，必须先切断电源供应。

（3）每次维修时都应按照档案要求认真记录，不得将设备任意拆散、弃置，维修完后要建立验收手续。

3.各种设备应处于良好的运行的工作状态，建立独立的运行档案记录，每半年进行技术参数的校正，每次治疗前核准其工作参数，每次治疗结束后按照厂家的要求进行消毒处理。

4.水处理要定期更换滤芯、活性炭、树脂、反渗膜等，并及时清洗盐罐，保证饱和的钠浓度，停电后要及时调整设备运行时间，以其保证水处理正常运行。

5.工作人员在治疗结束后，拆除所有的管路系统和传感器保护罩后，仔细检查每个压力传感器是否干净，确认无任何异物黏附在表面，并使用柔软、湿润的擦布，擦拭机器的外部表面和带有底轮的机座。

6.工作人员对机器的外部表面进行消毒时，所使用的消毒剂种类及浓度需按厂家的机器说明书进行，了解有关的消毒剂产品用途、操作制度、应用领域及使用安全性方面等内容。

透析室管理制度

1、透析室保持地面清洁干燥。

2、窗台及吧台无灰尘，护士站内物品摆放整齐。

3、病人上机用物及常用物品放在病人可拿取的地方，衣物整齐放于床尾。

4、透析机表面清洁无污迹。

5、体重称表面保持清洁。

6、治疗车保持清洁无灰尘，治疗盘内无医疗垃圾。

7、血压计，袖带清洁无污迹，底座无灰尘。

8、床单被罩一人一单一罩，整齐清洁，床头床尾及床挡无灰尘及污渍。

9、氧气湿化瓶内保持足够湿化液，吸氧管保持整洁。

水处理间管理制度

一、水处理系统的运行与保养

1.水处理间应该保持干燥，水、电分开。

每半年应对水处理系统进行技术参数校对，由生产厂家或本单位科室专职工程师完成。

2.水处理设备应该有国家食品药品监督局颁发的注册证、生产许可证等。

每一台水处理应该建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，包括设备使用的反渗水产水量、水质电导度和工作点的压力范围等。

3.水处理设备的滤砂、活性炭、树脂、反渗膜等需按照生产厂家的要求或根据水质检测结果进行更换。

4.每天对水处理设备进行维护与保养，确保安全范围，保证透析用水。

5.做好维护保养记录。

二、透析用水的水质检测

1.纯水的PH应维持在5—7的正常范围。

2.细菌培养应每月1次，要求细菌数＜200cfu/ml，采样部位为反渗水输水管路的末端。

3.内毒素检测至少每3个月1次，要求内毒素＜2EU/ml，采样部位同上。

4.化学污染物情况至少每年检测一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行一次，透析用水必须符合中华人民共和国医药业标准《血液透析和相关治疗用水》（YY0572-2005）的要求。

血液净化消毒隔离制度

1、血液透析中心的工作人员进入透析室要换衣服，帽子，拖鞋，操作时必须戴口罩，每次操作前应洗手，给患者行血管穿刺时带手套。

2、透析室内无菌物品与污染物品应分别放置，无菌容器，器械，敷料，器械消毒液每周更换一次。

3、血压表的袖带，听诊器，氧气管等每日清洁消毒1次，止血带用后浸泡消毒。

4、按照我国有关管理部门规定，透析器、管路、穿刺针应一次性使用。

5、乙肝感染阳性者与阴性者分开房间透析，所用透析机应严格消毒，定期进行感染指标的测定，病毒DNA再复制时，应进行临床治疗。

6、凡被血液污染的被服，仪器，地面等均应化学消毒液处理再使用，被血液污染的手应用流动自来水清洗3遍后进行消毒处理。

7、透析机每完成一人次透析后应进行消毒，弃去的透析器、管路要按照规定，放入双层黄色垃圾袋内做毁形后集中处理。

针头等锐器放入锐器盒内统一处理。

8、严格限制非医疗人员及患者家属进入血液透析室清洁区。

9、工作人员及患者进入血液净化室前均应作肝功能及肝炎系列检透析期间定期复查。

10、血液净化室温度20℃-26℃，保持室内整洁，每日空气消毒1小时。

11、血液净化室、治疗室应定期作空气培养每月一次，反渗水透析液进、出水细菌培养及计数每月一次。

12、用后的手术器械浸泡消毒后再作清洁处理、擦干、整理打包后送高压灭菌。

病历资料管理制度

1、血液净化资料管理是保存医疗证据，总结透析效果，提高透析质量的需要，透析中心必须保留各种记录资料。

2、血液净化需要保存的记录资料有：

透析记录单，患者透析病历，化验及其他实验室检查结果以及其他需要保存的资料一般要求资料保存不少于1年，所有保存资料不得随意涂改

3、有条件的单位要利用计算机进行资料管理和定期汇总分析，并为质量改进提供决策依据。

4、所有资料要作到有专人管理，并有固定保存地点。

医疗垃圾管理制度

为落实《中华人民共和国传染病防治法》，《医疗垃圾管理条例》，加强我院的医疗垃圾的安全管理，防止医疗垃圾污染环境，危害人体健康，特制定我院医疗垃圾的分类、收集、运送、储存、处置的管理制度。

一、医疗垃圾必须与生活垃圾严格分开

临床各科室必须将医疗垃圾进行分类处理。

医疗垃圾和生活垃圾分开，不能混装。

生活垃圾内不能混有医疗垃圾。

医疗垃圾必须装入有黄色标识的垃圾袋内，由医院统一收集，运送。

二、一次性医疗用品，不得私自回收、私自出售

使用后的一次性医疗用品，必须统一收集，集中销毁、焚烧。

针头、头皮针等锐器使用后直接装入专用利器收集盒内密封后统一收集运送。

三、医院垃圾收集、运送责任到人，确保管理落实到位

全院各单位的医院垃圾收集、分类由专人负责。

收集时穿戴必要的防护用品，每天定点、定时定路线用专用、封闭的收集车清运、收集，并做好相应登记。

每运送一次，应对车辆进行清洗、消毒。

四、建立防潮、防湿、防渗漏的医疗垃圾储存处

医疗垃圾储存处有专人值守，防止丢失，医疗垃圾由环保部门资质认定的单位负责清运、焚烧处理，有交接登记手续，档案资料妥善保存至少三年。

医疗废弃物处理规范

一、认真贯彻执行《医疗废物管理条例》与《医院消毒技术规范》。

二、科室监控小组成员负责检查、督促、落实本科室医疗废物的管理工作，防止违反《医疗废物管理条例》的行为的发生。

三、对从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训，培训不得少于2小时。

四、玻璃类废物用后放回原包装箱（盒）内封存保存，其它医疗废物按照类别分别置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭容器内，应标有警示标识和警示说明。

五、使用防渗漏、防遗撒的专用运输工具，按规定时间、路线，由专人将医疗废物收集。

运送至暂时贮存点，每次运送后对车辆进行消毒，运送医疗废物的专用运输工具不得运送其他物品。

六、执行危险废物联单管理制度，对回收处理的医疗废物进行交接登记，内容包括来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方式、最终去向及经办人签名等。

七、禁止任何科室或个人转让、买卖医疗废物；

禁止在运送过程中丢弃医疗废物；

禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。

八、医疗垃圾不得露天存放。

暂时贮存不可超过2天，并应设置明显的警示标识。

防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、预防儿童

接触。

医疗废弃物的暂时贮存设施、设备应当定期消毒处理。

九、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在交医疗废物集中处置单位前应当就地消毒。

传染病病人或者疑似传染病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒；

达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。

十、发生医疗废物流失、泄漏、扩散、传染病或环境污染事故时，应立即疏散人员，控制现场，对致病人员提供医疗救护和现场救援。

上报医院感染管理科，由上级卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门处理现场，并向可能受到危害的单位和居民通报。