国家基本公共卫生服务规范表格Word文档格式.docx

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2青霉素3磺胺4链霉素5其他

□/□/□/□

暴露史

2化学品3毒物4射线

既往史

疾病

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤

7脑卒中8重性精神疾病　9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病

13其他

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月

手术

1无2有：

名称1时间/名称2时间

□

外伤

输血

原因1时间/原因2时间

家族史

父亲

□/□/□/□/□/□

母亲

兄弟姐妹

子女

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他

遗传病史

疾病名称□

残疾情况

1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾

6智力残疾7精神残疾8其他残疾

□/□/□/□/□/□

生活环境*

厨房排风设施

1无2油烟机3换气扇4烟囱

燃料类型

1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他

饮水

1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他

厕所

1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕

禽畜栏

1单设2室内3室外

附件4

健康体检表

体检日期

年月日

责任医生

内容

检查项目

症

状

1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮

11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛

19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

一

般

况

体温

℃

脉率

次/分钟

呼吸频率

血压

左侧

/mmHg

右侧

身高

cm

体重

kg

腰围

体质指数（BMI）

Kg/m2

老年人健康状态自我评估*

1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意

老年人生活自理能力自我评估*

1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）

3中度依赖（9～18分）4不能自理（≥19分）

老年人

认知功能*

1粗筛阴性

2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分

情感状态*

2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分

生

活

方

式

体育锻炼

锻炼频率

1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼

每次锻炼时间

分钟

坚持锻炼时间

年

锻炼方式

饮食习惯

1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖

吸烟情况

吸烟状况

1从不吸烟　　　2已戒烟　　　3吸烟　

日吸烟量

平均支

开始吸烟年龄

岁

戒烟年龄

饮酒情况

饮酒频率

1从不2偶尔3经常4每天

日饮酒量

平均两

是否戒酒

1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：

岁

开始饮酒年龄

近一年内是否曾醉酒

1是2否

饮酒种类

1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他

职业病危害因素接触史

1无2有（工种从业时间年）

毒物种类粉尘防护措施1无2有

放射物质防护措施1无2有

物理因素防护措施1无2有

化学物质防护措施1无2有

其他防护措施1无2有

脏

器

功

能

口腔

口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹

齿列1正常2缺齿

3龋齿

4义齿（假牙）

咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生

视力

左眼右眼（矫正视力：

左眼右眼）

听力

1听见2听不清或无法听见

运动功能

1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作

查

体

眼底*

1正常2异常

皮肤

1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他

巩膜

1正常2黄染3充血4其他

淋巴结

1未触及2锁骨上3腋窝4其他

肺

桶状胸：

1否　　2是

呼吸音：

罗音：

1无　2干罗音3湿罗音4其他

心脏

心率次/分钟心律：

1齐2不齐3绝对不齐

杂音：

1无2有

腹部

压痛：

包块：

肝大：

脾大：

移动性浊音：

下肢水肿

1无2单侧3双侧不对称4双侧对称　

足背动脉搏动

1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失

肛门指诊*

1未及异常2触痛　3包块　4前列腺异常5其他　　

乳腺*

1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他

妇科*

外阴

1未见异常2异常

阴道

宫颈

宫体

其他*

辅

助

检

血常规*

血红蛋白__________g/L白细胞_______×

109/L血小板______×

109/L

其他____________________________________

尿常规*

尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________

空腹血糖*

_________________mmol/L或___________________mg/dL

心电图*

尿微量白蛋白*

_______________________________________mg/dL

大便潜血*

1阴性2阳性　　　

糖化血红蛋白*

%

乙型肝炎

表面抗原*

1阴性2阳性

肝功能*

血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L

白蛋白g/L总胆红素μmol/L

结合胆红素μmol/L

肾功能*

血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L

血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L

血脂*

总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L

血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L

血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L

胸部X线片*

B超*

宫颈涂片*

中医体质辨识*

平和质

1是2基本是

□

气虚质

1是2倾向是

阳虚质

阴虚质

痰湿质

湿热质

血瘀质

气郁质

特秉质

现存主要健康问题

脑血管疾病

1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作

6其他

□/□/□/□/□

肾脏疾病

1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎

心脏疾病

1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭

6心前区疼痛7其他

血管疾病

1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他

眼部疾病

1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障

5其他

神经系统疾病

1未发现2有

其他系统疾病

1未发现2有

住院治疗情况

住院史

入/出院日期

原因

医疗机构名称

病案号

/

家庭

病床史

建/撤床日期

主要用药

情况

药物名称

用法

用量

用药时间

服药依从性

1规律　2间断　3不服药

1

2

3

4

5

6

非免疫

规划预防接种史

名称

接种日期

接种机构

健康

评价

1体检无异常　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□

2有异常

异常1　　　　　　　　　　　　　　

异常2　　　　　　　　　　　　　　

异常3　　　　　　　　　　　　　　

异常4　　　　　　　　　　　　　　

健

康

指

导

1纳入慢性病患者健康管理

2建议复查

3建议转诊

危险因素控制：

□/□/□/□/□/□

1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼

5减体重（目标）

6建议接种疫苗

7其他

健康教育活动记录表

活动时间：

活动地点：

活动形式：

活动主题：

组织者：

接受健康教育人员类别：

接受健康教育人数：

健康教育资料发放种类及数量：

活动内容：

活动总结评价：

存档材料请附后

□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表

□其他材料

填表人（签字）：

负责人（签字）：

填表时间：

　　年　月　日

新生儿家庭访视记录表

编号□□□－□□□□□

0未知的性别1男2女

9未说明的性别

家庭住址

姓名

职业

联系电话

出生日期

出生孕周周

母亲妊娠期患病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他

助产机构名称

出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位

□/□

新生儿窒息　1无2有

（Apgar评分：

1分钟5分钟不详）

是否有畸型　1无2有

新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详

新生儿疾病筛查：

1甲低2苯丙酮尿症3其他遗传代谢病

新生儿出生体重　kg

目前体重kg

出生身长　cm

喂养方式1纯母乳2混合3人工

*吃奶量ml/次

*吃奶次数次/日

*呕吐1无2有

*大便1糊状2稀

*大便次数次/日

体温℃

脉率次/分钟

呼吸频率次/分钟　

面色1红润2黄染3其他

黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足

前囟　cm×

cm1正常2膨隆3凹陷4其他

眼外观1未见异常2异常

四肢活动度1未见异常2异常

耳外观1未见异常2异常

颈部包块1无2有

鼻1未见异常2异常

皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他

口腔1未见异常2异常

肛门1未见异常2异常

心肺听诊1未见异常2异常

外生殖器1未见异常2异常

腹部触诊1未见异常2异常

脊柱1未见异常2异常

脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他

转诊建议1无2有

原因：

机构及科室：

指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导

本次访视日期年月日

下次随访地点

下次随访日期年月日

随访医生签名

1岁以内儿童健康检查记录表

编号□□□－□□□□□

月龄

满月

3月龄

6月龄

8月龄

随访日期

体重（kg）

上中下

身长（cm）

头围（cm）

-

格

面色

1红润2黄染3其他

1红润2其他

皮肤

1未见异常2异常

前囟

1闭合２未闭

cm×

cm

颈部包块

1有2无

—————

眼外观

1未见异常2异常

耳外观

听力

1通过2未通过

口腔

出牙数（颗）

心肺

腹部

1未见异常2异常---

脐部

1未脱2脱落

3脐部有渗出4其他

四肢

可疑佝偻病症状

1无2夜惊

3多汗4烦躁

可疑佝偻病体征

1无2颅骨软化

3方颅4枕秃

1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征

肛门/外生殖器

血红蛋白值

　g/L

户外活动

　小时/日

服用维生素D

　　　IU/日

发育评估

1通过2未过

两次随访间患病情况

1未患病2患病

其他

转诊建议

1无2有

指导

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

中医药健康

管理服务

1.中医饮食调养指导

2.中医起居调摄指导

3.传授摩腹、捏脊方法

4.其他：

下次随访日期

1～2岁儿童健康检查记录表

月（年）龄

12月龄

18月龄

24月龄

30月龄

出牙/龋齿数（颗）

步态

可疑佝偻病体征

1“O”型腿

2“X”型腿

1“O”型腿

小时/日

IU/日

1无2有

指导

1合理膳食

3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法

3.传授按揉四神聪穴方法

3～6岁儿童健康检查记录表

3岁

4岁

5岁

6岁

体格发育评价

1正常2低体重

3消瘦4发育迟缓5超重

1正常2低体重

3消瘦4发育迟缓

5超重

3消瘦4发育迟缓

视力

牙数（颗）/龋齿数

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

2肺炎