民 勤 县 X X 医 院 病 历支气管肺炎XXX女+18床docWord文档下载推荐.docx
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故今日就诊于我院门诊,门诊以“支气管炎”收住入院。
患儿自发病以来精神欠佳,食欲不振,睡眠欠佳,大小便正常,体重无增减。
既往史既往体健。
否认肝炎、结核等各种急慢性传染病史。
否认外伤史。
否认药物过敏史。
个人史患儿系第一胎,第一产,足月顺产。
其母在孕期体健。
生后母乳喂养至今。
二月抬头,发育较好,智力发育如正常同龄儿,预防接种按计划免疫程序进行。
家族史养父母体健,非近亲婚配。
否认各种遗传病、代谢病、家族病病史。
体格检查
T:
36.8℃P:
116次/分R:
30次/分W:
8kg
发育正常,神志清楚,精神差,面色如常,呼吸略急促。
全身皮肤无干燥,皮肤粘膜未见黄染,无皮疹及瘀点瘀斑。
浅表淋巴结无肿大。
头颅如常,五官端正,前囟平软,大小约1×
1cm,双眼无凹陷,双侧眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道清洁,无异常分泌物流出,鼻腔通气良好,鼻道内无脓性分泌物,无鼻翼扇动,鼻翼两侧无发绀,口唇红润,咽部略充血,颈软,气管居中,甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形,三凹征阴性,双肺呼吸运动对称,触诊两肺呼吸动度均等,叩诊双肺呈清音,听诊双肺呼吸音粗糙,可闻及干性罗音及痰鸣音。
心尖搏动无弥散,无震颤及心包摩擦感,心界无扩大,听诊心率116次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹部平坦,未见肠型及蠕动波,腹壁软,肝、脾肋下未触及,叩诊腹部呈鼓音,肠鸣音正常。
肛门及外生殖器正常。
脊柱、四肢无畸形,活动自如,四肢末梢无发绀。
神经系统检查:
腹壁反射存在,双侧巴彬氏征阳性,克氏征、布氏征均未引出。
实验室及特殊检查
暂无
初步诊断:
支气管炎
医师签名:
首次病程记录
2013/01/20/12:
50
患儿XXX,男,6月,系大滩乡北新村人,因“咳嗽咳痰1周。
”入院。
患儿于入院前1周受凉后出现咳嗽,呈单声轻咳,有痰,不易咳出,同时伴有鼻塞、流涕,曾就诊于当地村卫生所,给予口服药物“小儿止咳化痰颗粒、阿莫西林颗粒”,静滴及肌注药物(具体药物及剂量不详)治疗5天后,患儿鼻塞、流涕症状明显缓解,但咳嗽症状加重,呈阵发性连声呛咳,有痰,不易咳出,且精神差,呼吸略急促。
入院查体:
头颅如常,五官端正,前囟平软,双眼无凹陷,双侧眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道清洁,无异常分泌物流出,鼻腔通气良好,鼻道内无脓性分泌物,无鼻翼扇动,鼻翼两侧无发绀,口唇红润,咽部略充血,颈软,气管居中。
三凹征阴性,双肺呼吸音粗糙,可闻及干性罗音及痰鸣音。
心率116次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部平坦,未见肠型及蠕动波,腹壁软,肝、脾肋下未触及,叩诊腹部呈鼓音,肠鸣音正常。
诊断依据:
咳嗽咳痰1周;
2.查体:
精神差,呼吸略急促,口唇红润,咽部略充血,双肺呼吸音粗糙,可闻及干性罗音及痰鸣音。
鉴别诊断:
1.流行性感冒:
系流感病毒、副流感病毒所致,有明显流行病史。
全身症状重,
如发热、头痛、咽痛、肌肉酸痛等,上呼吸道卡他症状可不明显;
2.急性传染病早期:
上感常为各种传染病的前驱症状,如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、猩红热、脊髓灰质炎等,应结合流行病史、临床表现及实验室资料等综合分析,并观察病情演变加以鉴别;
3.支气管肺炎:
以咳嗽、发热、气促为主要症状,肺部听诊有固定的湿性啰音,拍胸片可确诊;
4.支气管异物:
有异物吸入史,突然出现呛咳,并结合胸部X线检查可以区别,必要时可行纤支镜检查。
诊治计划
2013/01/20/13:
00
诊断计划:
化验血、尿、便三大常规;
化验血生化全项;
化验C反应蛋白;
支原体抗体检查;
根据病情变化完善相关检查;
治疗计划:
一般治疗:
病室内空气流通,温湿度适宜,经常变换体位,以减少
肺淤血,促进炎症吸收;
保持呼吸道通畅;
抗感染;
加强呼吸道管理;
对症支持治疗;
根据病情变化调整治疗方案。
病程记录
2013/01/21/09:
今晨查房,患儿入院后给予“头孢噻肟钠”抗感染、止咳祛痰等对症治疗后,患儿咳嗽有所缓解,无呛奶,吐沫,家长代诉患儿今晨哭闹不安,大小便正常。
查体:
面色如常,口唇红润,咽部无充血,双肺呼吸音粗糙,可闻及干性啰音及痰鸣音。
心音有力,心率115次/分,律齐,腹软,肠鸣音正常。
各项检查结果尚未回报。
嘱家长加强护理,继续予抗感染对症治疗。
2013/01/22/10:
00X主任医师查房记录
今晨查房,患儿咳嗽咳痰较前减轻,无呛奶,咳时痰少,今晨出现恶心,腹泻3次,黄色稀水样便,每次量多,精神尚可,尿较前减少。
面色如常,口唇干燥,咽部无充血,双肺呼吸音粗糙,可闻及痰鸣音,心音有力,心率112次/分,律齐,未闻及杂音,腹软,肠鸣音亢进。
四肢肌张力正常。
化验血常规:
WBC11.40×
109/LHGB156g/LGR42.60%LY51.60%MO5.80%;
入院后胸部拍片示:
双肺纹理略增重、模糊。
X主任医师查房意见:
关于诊断:
根据1.咳嗽咳痰1周;
2.查体:
3.入院后胸部拍片示:
患儿支气管炎诊断明确。
患儿今晨出现恶心,腹泻3次,黄色稀水样便,故今日补充诊断:
小儿腹泻。
现患儿咳嗽、咳痰较前减轻,治疗应注意加强呼吸道管理,血常规示血象升高,考虑细菌感染,暂可继续给予头孢噻肟钠抗感染、补液及对症治疗。
注意保持病室内空气湿润,避免刺激性气味,嘱家属帮患儿勤翻身、拍背以利痰液排除。
患儿病情平稳,可停一级护理,给予二级护理。
继续观察病情变化。
以上医嘱已遵照执行。
2013/01/24/09:
患儿经给予抗感染、补液、止咳祛痰等对症治疗后,患儿咳嗽、咳痰明显减轻,腹泻次数及量均较前减少,小便正常。
面色如常,口唇略干,咽部无充血,双肺呼吸音粗糙,可闻及干性啰音少量痰鸣音。
心音有力,心率116次/分,律齐,腹软,肠鸣音正常。
生化全项示:
谷丙转氨酶63u/L谷草转氨酶69u/L碱性磷酸酶168u/L谷酰转肽酶43u/La-羟丁酸脱氢431u/L磷酸肌酸激酶52u/L肌酸激酶同功酶52u/L乳酸脱氢酶440u/L总蛋白75.3G/L白蛋白50.3G/L球蛋白25.00G/L钾4.6mmol/L钠139mmol/L氯107mmol/L离子钙1.25mmol/L钙2.50mol/L乙肝表面抗原阴性C反应蛋白0.00mg/L;
肺炎支原体抗体:
阴性。
感染三项各项均为阴性;
乙肝三系统示:
乙肝表面抗体阳性,其余各项均为阴性。
生化全项示谷丙转氨酶与谷草转氨酶升高,考虑感染相关,今日继续予抗感染及对症治疗。
2013/01/26/09:
今晨查房,见患儿精神可,家长代诉患儿偶有咳嗽,大小便正常,无呛奶,吐沫等症,查体:
面色如常,口唇红润,咽部无充血,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。
心音有力,心率112次/分,律齐,腹软,肠鸣音正常。
入院后大小便常规化验无异常。
若无异常病情变化,明日可出院。
2013/01/27/11:
00出院记录
患儿XXX,男,6个月,因“咳嗽咳痰1周。
入院诊断:
1.支气管肺炎2.小儿腹泻。
入院后经加强呼吸道管理、给予青霉素抗感染,以及止咳平喘及对症治疗后,患儿偶有咳嗽,睡眠好,食奶好,大小便正常。
精神可,面色及口唇红润,双肺呼吸音略粗,未闻及干湿性罗音,心音有力,心率110次/分,律齐,腹软,肠鸣音正常。
患儿支气管肺炎临床治愈,经上级医师同意,准予今日出院。
出院诊断:
支气管肺炎。
出院医嘱:
1、防寒保暖,预防感冒;
2、继续服药巩固治疗;
3、门诊随诊。
出院病历小结
姓名:
XXX性别:
男年龄:
6个月科室:
儿科床号:
16床住院号:
1301027
住院时间:
2013年01月20日出院时间:
2013年01月27日住院天数:
7天
支气管肺炎
入院时情况:
(主要病史,体征,检查化验)
患儿因“咳嗽咳痰1周。
8kg,发育正常,神志清楚,精神差,面色如常,呼吸略急促。
治疗经过:
(主要用药,病情变化,出院时情况,化验特殊检查及治疗结果)
入院后化验血常规:
治疗结果:
治愈
复查预约:
无。
主管医师:
上级医师:
2007/06/05/9Am
患儿病情仍重,仍呈阵发性咳嗽,咳时有痰,活动后出现气喘,无发热、口吐白沫等症,夜间睡眠尚可,大小便未见异常。
精神欠佳,面色发灰,口周及鼻周发绀,口唇干燥,,双肺呼吸音粗糙,可闻及痰鸣音及喘鸣音,心音有力,心率140次/分,律齐,未闻及杂音,腹软,肠鸣音正常。
患儿活动后再次出现气喘,口周及鼻周发绀,病情仍重,疗效欠佳,今日改用舒巴坦抗感染、继续改善肺部微循环及对症支持治疗,密切观察病情变化。
XX主治医师查房记录
2007/06/06/9Am
患儿病情加重,昨夜出现发热,阵发性剧烈呛咳,痰多,呼吸急促,气喘,面色灰白,阵发性烦躁不安,尿少。
今日体查:
精神差,面色灰白,口周及鼻周发绀,口唇干燥,前囟稍有凹陷,呼吸急促,64次/分,双肺呼吸音粗糙,可闻及喘鸣音及痰鸣音,心音低钝,律齐,心率178次/分,未闻及杂音,腹软,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。
今晨XX主治医师查房:
患儿入院后诊断为支气管肺炎,入院后经控制感染、改善肺部循环、止咳平喘及对症支持等治疗,现病情仍重,疗效欠佳,患儿出现阵发性剧烈咳嗽、烦躁不安,气喘,面色灰白,口周及鼻周发绀,呼吸急促,64次/分,心音低钝,律齐,心率178次/分,诊断考虑支气管肺炎合并心力衰竭,治疗可给予鲁米那镇静,西地兰强心,速尿利尿,继续给予舒巴坦抗感染、酚托拉明改善肺部微循环及物理降温等对症支持治疗,患儿系重症肺炎,细胞及体液免疫低下,可给予免疫球蛋白以增强自身免疫力,增强抗病能力。
患儿治疗效差,做痰液细菌培养加药敏试验以明显病原菌,注意保持室内空气流通,注意室温及湿度的变化,注意水和电解质的补充,纠正酸中毒和电解质紊乱,尽量避免二重感染或交叉感染,密切观察患儿病情变化。
以上医嘱已遵照执行,已送痰液细菌培养加药敏试验。
2007/06/07/9Am
经给予西地兰强心,速尿利尿及对症支持等治疗后,患儿心衰已纠正,体温恢复正常,但咳嗽、气喘仍重,痰多,食奶欠佳,精神仍差,夜间睡眠尚可,尿量增加,大便未见异常。
面色灰白,口周及鼻周发绀,口唇干燥,前囟稍有凹陷,呼吸平稳,双肺呼吸音粗糙,可闻及喘鸣音及少量痰鸣音,心音有力,律齐,心率138次/分,未闻及杂音,腹软,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。
患儿咳嗽仍重,气喘明显,精神差,食奶欠佳,病情无明显改善,今日给予罗氏芬加强抗感染治疗,持续低流量吸氧以纠正低氧血症。
密切观察病情变化。
由于小儿喉部解剖特点,炎症时易充血、水肿而出现喉梗阻。
治疗:
1、注意保持呼吸道通畅,可选用糜蛋白等雾化吸入,以促进痰液稀释,以利于呼吸道分泌物排出;
2、控制感染一般选用青霉素、大环内酯类或头孢菌素类,严重者可以两种以上连用;
3、选用地塞米松等糖皮质激素静点以减轻喉头水肿,缓解喉梗阻;
4、注意对症治疗,烦躁不安者可用异丙嗪,痰多者应注意止咳化痰等;
5、必要时及时行气管切开。