尿路感染第八版.ppt

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尿路感染UrinaryTractInfection,一、概述二、病因三、发病机制四、流行病学五、病理六、临床表现七、实验室及其他检查八、诊断、定位诊断、鉴别诊断九、治疗十、并发症十一、预后十二、预防,尿路感染:

广义：

是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病。

尿路内有大量微生物繁殖而引起的尿路炎症狭义：

尿路内的细菌性感染,病因,致病菌：

细菌、病毒、衣原体、支原体等，革兰阴性肠道杆菌占绝大多数，其次是腐生葡萄球菌，少数是肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌和少数革兰阳性球菌（最常见）肠道G-杆菌（大肠埃希菌）无症状性菌尿、非复杂性尿路感染变形杆菌尿结石铜绿假单胞菌尿路器械检查,分类,感染部位,复杂性UTI:

-伴有尿路引流不畅、结石、畸形、膀胱输尿管反流等结构或功能的异常，或在慢性肾实质性疾病基础上发生的尿路感染。

非复杂性UTI:

-无上述,尿路功能、解剖异常,上尿路感染:

-肾盂肾炎下尿路感染:

-膀胱炎、尿道炎,特异性UTI:

-淋球菌、结核杆菌非特异性UTI:

-普通细菌,无症状尿感：

有症状尿感：

初发尿感:

-首次发作再发尿感:

-复发、重新感染,发作次数,临床症状,感染细菌,发病机制感染途径,上行感染：

病原菌经由尿道上行至膀胱，甚至输尿管、肾盂引起的感染。

最常见占95%。

性生活、尿路梗阻、医源性操作、生殖器感染。

血行感染：

少见（金葡菌）直接感染淋巴道感染：

极罕见,AcutePyelonephritis,发病机制,致病菌（纤毛）粘附侵袭,发病机制机体抗病能力,尿流冲刷尿液不利细菌生长前列腺液-杀菌作用尿路粘膜-杀菌能力白细胞除菌输尿管膀胱活瓣,发病机制易感因素,尿路梗阻：

结石、肿瘤、狭窄、畸形、膀胱输尿管反流机体抵抗力差:

神经性膀胱：

妊娠：

子宫压迫输尿管、黄体素使尿路蠕动减弱性别和性活动：

医源性因素：

导尿、留置尿管、膀胱镜、逆行造影尿路畸形、结构异常：

多囊肾、马蹄肾、移植肾遗传因素:

局部用药:

流行病学,1、发病率：

常见病（0.91）2、性别,年龄差别：

（生育年龄已婚女性）男学生女1.2，男0.030.04%未婚女2，已婚560岁女1012（多为无症状菌尿）1020妇女一生中曾有症状尿感每年6女性有一次或多次尿感,病理变化,急性膀胱炎慢性膀胱炎急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎,病理变化急性膀胱炎,粘膜充血、潮红、上皮cell肿胀粘膜下组织充血、水肿和WBC浸润较重者有点状或片状出血，并可出现粘膜溃疡,充血膀胱粘膜,病理变化急性肾盂肾炎,肉眼：

可侵犯单侧或双侧肾脏肾盂肾盏粘膜充血、水肿，表面有脓性分泌物粘膜下可有细小脓肿楔形炎症病灶（一个或几个肾乳头见大小不一、尖端指向肾乳头，基底伸向肾皮质）镜下：

肾小球:

一般无形态改变肾小管:

腔中有脓性分泌物,小管上皮cell肿胀,坏死,脱落间质:

WBC浸润和小脓肿形成,广泛性出血（炎症剧烈）炎症病灶小可全愈，较大留下疤痕,上行感染致急性肾盂肾炎中部和左侧肾小管中充满中性粒细胞,（高倍镜）APN的肾小管和肾间质中见中性粒细胞,病理变化慢性肾盂肾炎,慢性肾盂肾炎:

一种慢性间质性炎症肉眼（晚期）:

-肾脏缩小:

（肾皮质及髓质萎缩）-表面高低不平,底部较平，呈U字型（高出部分-肥大或炎症肿胀肾组织）（低凹部分-纤维化及疤痕组织）镜下：

疤痕区内肾小管扩张，上皮cell萎缩肾小球周围纤维化，血管内膜增厚，血管腔狭窄间质中有单核cell浸润,慢性肾盂肾炎-大量慢性炎症cell,慢性肾盂肾炎-高倍镜下见淋巴cell和浆cell,临床表现,急性膀胱炎慢性膀胱炎急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎,临床表现急性膀胱炎,1.成年人尿感中最常见2.妇科手术,月经后及老年妇女（外阴搔痒）,性交后3.多上行感染，同时伴尿道炎4.致病菌:

多为大肠杆菌青年妇女约25为凝固酶阴性的葡萄球菌5.（约30）自限性（710d）（自愈）,临床表现急性膀胱炎,6.膀胱刺激症状:

尿频、尿急、尿痛，膀胱区不适7.全身感染症状:

轻微或无少数腰痛、疲乏感低热（38.0）,临床表现急性膀胱炎,8.尿液:

浑浊，大量WBC、脓cell偶有血尿，甚至肉眼血尿9.血WBC:

常不增高,临床表现慢性膀胱炎,1.长期膀胱刺激症状，不如急性重2.尿检:

少量或中量WBC、脓cell、RBC3.多有急性膀胱炎病史且伴结石、畸形或其他梗阻因素。

临床表现急性肾盂肾炎,1.全身表现：

起病急骤畏寒、发热（T38）伴头痛、恶心、呕吐全身酸痛,疲乏无力2.泌尿系症状：

尿频、尿急、尿痛单侧或双侧腰痛、肾区叩痛脊肋角压痛,沿输尿管走行部位及膀胱区压痛,临床表现急性肾盂肾炎,3.尿检：

浑浊,呈脓尿,血尿,WBC管型4.血Rt：

血WBC增高，N核左移ESR增快5.肾功能：

浓缩功能可轻度障碍治疗后恢复,临床表现慢性肾盂肾炎,1.发病因素：

膀胱输尿管反流、尿路梗阻（最常见）2.常见:

大肠杆菌（耐药性强,一般抗生素效差）3.感染表现：

症状不明显，仅轻度尿频-排尿不适腰痛、腹痛、无症状菌尿或间歇性低热,临床表现慢性肾盂肾炎,4.尿检：

无活动性感染时未必有脓尿,偶WBC管型尿培养可（-）尿蛋白1g/d，若增多-提示预后不良5.肾间质损害-表现突出（多尿夜尿尿比重或渗透压高血压、失钠、脱水等，易发生酸中毒和高钾血症）6.影像学：

疤痕（特征性诊断意义）,并发症

（1）肾乳头坏死,肾乳头坏死:

肾乳头及其临近肾髓质缺血性坏死严重肾盂肾炎（DM、尿路梗阻基础上）病因:

-感染、肾髓质血供较少表现:

-高热、剧烈腰痛和血尿肾绞痛（坏死组织脱落从尿中排出）（IVP）肾乳头区“环形征”并发:

-G_杆菌败血症、ARF处理:

-解除梗阻、大剂量抗生素,并发症

（2）肾周围脓肿,致病菌（G_杆菌）常并发于DM和/或肾结石（肾盂肾炎直接扩展而来）严重肾盂肾炎:

-（恰当抗生素3d,仍不退热，病情加重）（B超、X线片、CT）

（1）发病潜隐

（2）起病数周后出现较明显症状（3）肾盂肾炎症状加剧（4）单侧明显腰痛和压痛，向健侧弯腰时，疼痛加剧处理：

支持治疗-大剂量抗生素-切开引流,并发症（3）革兰阴性杆菌败血症,严重尿感，G_杆菌入血常继发于:

尿梗、尿路器械检查或肾乳头坏死偶见于严重非复杂性急性肾盂肾炎表现：

寒战,高热,休克（来势凶险）预后:

死亡率高,并发症（4）肾结石和尿路梗阻,尿感，分解尿素的病原菌（变形杆菌），产生尿素酶，使尿液持续呈碱性，尿磷酸盐呈超饱和状态而成结石。

结石成分磷酸钙和磷酸铵镁。

感染并发结石可致尿梗,肾盂积液,肾功损害。

实验室检查,尿Rt:

白细胞排泄率：

尿细菌检查:

1.尿细菌定量培养（清洁中段尿培养）2.涂片革兰染色尿化学检查:

亚硝酸盐试验其他检查:

1.血Rt:

2.肾功能:

3.影像学:

实验室检查尿Rt,1.尿液浑浊，重者米汤样，异味2.尿蛋白（-）或微量（+，5/HP）5.管型尿WBC管型（上尿感诊断）,实验室检查尿细菌检查,1.清洁中段尿、无菌导尿、膀胱穿刺金标准（避免污染、避免消毒剂混入）2.用抗生素前或停后57d3.留晨尿（膀胱内停留68h）4.1h内送检5.不能立即送检，4冰箱保存，不得8h,（收集尿标本）,清洁中段尿培养1.菌落计数105/ml-真性细菌尿2.菌落计数104/ml-尿液污染3.菌落计数104105/ml-可疑阳性，需复查不适于球菌、真菌、原浆型菌株（生长较慢）球菌103104/ml即有意义,清洁中段尿培养,假阳性：

标本污染、放置过久、接种检查技术错误假阴性：

抗生素应用尿在膀胱内时间短消毒剂混入病灶和尿路不相通尿液稀释感染灶排菌呈间歇性,涂片革兰染色:

清洁、中段、离心尿液，涂片革兰染色真性细菌尿:

每个油镜视野1个细菌,尿化学检查,大肠杆菌、副大肠埃希菌-使尿中硝酸盐还原成亚硝酸盐-亚硝酸盐含量0.1ug/ml，加试剂呈红色为阳性（其他细菌不能）（作为筛选）,实验室检查其他检查,血Rt:

WBC、核左移、ESR、晚期贫血,影像学:

X线平片、IVP、CT、B超：

了解肾脏大小、形态、肾盂肾盏变化、有无结石、梗阻、反流、积水等。

肾功能:

浓缩功障、晚期肾衰竭,诊断,定性诊断：

有无尿感（症状体征+化验）2.定位诊断：

上尿感（肾盂肾炎）下尿感（膀胱炎、尿道炎）单侧、双侧定因诊断：

何种细菌（培养）,还应明确：

急性-慢性（病史）复杂性-非复杂性（易感因素）初发-再发（复发、重新感染）？

肾功损害程度？

（血Bun,Scr,夜尿？

）,诊断,尿培养:

菌落数105/ml（定因）尿WBC5/HP，或有尿感症状具备上述两条即可确诊（如无则复查尿培养如仍105/ml,且两次细菌相同可确诊）膀胱穿刺:

尿培养（细菌生长）-金标准尿沉渣革兰染色20个细菌/油镜视野3.4结合临床可确诊尿菌数104105/ml，需复查如仍104105/ml结合临床或做膀胱穿刺尿培养来确诊。

（定性）,诊断（定位）,：

方法：

排空膀胱，插尿管，注入药液（NS100ml卡那霉素1g糜蛋白酶10mg）停留45，排空膀胱，2L无菌NS分次冲洗，并留取最后1次冲洗液（1号），后每隔15收集1次，共4次，标号（2、3、4、5号）结果判断：

灭菌后全部标本均无菌-下尿感如25号标本菌落数102/ml-上尿感,诊断定位诊断,：

方法：

尿标本离心沉渣，作免疫荧光检查肾盂肾炎-产生抗体将细菌包裹，本试验（+）,：

原理:

2M经肾小球滤过，被近端小管完全重吸收、降解肾盂肾炎-尿2-M增高（肾小管受损）4.:

定性诊断,1、（症状体征+化验）2、真性菌尿3、无症状性细菌尿：

2次均为同种菌种的真性菌尿。

4、女性+症状+尿细菌定量102/ml,肾盂肾炎诊断:

（临床综合）1。

下尿路感染症侯群，发热38肋脊角压痛或和肾区叩痛，血WBC数增加2。

尿WBC管型（+）3。

2-M测定（+）；尿NAG升高4。

尿抗体包裹细菌检查（+）5。

膀胱冲洗后尿培养（+）6。

尿渗透压降低,单剂或3天疗法未能治愈2.反复发作史3.复杂性尿感4.致病菌为变形杆菌等较少见细菌,肾盂肾炎诊断:

（临床综合）,或有以下情况:

慢性肾盂肾炎诊断:

1.肾外形凹凸不平，且大小不等；2.IVP可见肾盂肾盏变形、缩窄；3.持续性肾小管功能损害。

1、2中的任一条再加第3条,诊断鉴别诊断,全身性感染疾病APN全身感染症状明显而尿路刺激症状不突出，易诊为疟疾、败血症、伤寒等发热性疾病。

1.询问病史2.注意尿路刺激症状及肾区叩痛等3.尿沉渣和细菌学检查,诊断鉴别诊断,2、慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎急性发作，需与APN鉴别常有反复发作史半年或1年以上临床：

肾小管功能不全表现X线或B超:

肾盂肾盏变形、缩窄双肾不对称性缩小外形凹凸不平,2.肾结核：

明显尿路刺激症状一般抗菌药物无效结核菌素试验（）血结核抗体（）（尿沉渣）找到抗酸杆菌（尿培养）结核杆菌（）普通细菌培养（）（尿路造影）结核病灶特征性X线表现部分可有肺、附睾肾外结核,诊断鉴别诊断,3、尿道综合征（感染性,非感染性）青壮年女性尿路刺激症状，无全身感染中毒症状尿培养（）尿检:

WBC轻度增加病因不明，可能精神焦虑部分系病毒、支原体感染，注意排除,治疗原则,卧床休息，多饮水，勤排尿，3000ml/d.2.寻找和清除诱因（肾结石,泌尿系畸形,细菌性慢性前列腺炎和尿流不畅）严格掌握导尿和器械检查指征3.尿细菌学检查后，再抗生素治疗4.缓解膀胱刺激症:

SB1g，tid（碱化尿液）（减轻膀胱刺激症状）（增强抗生素疗效）（氨基甙类、青霉素、红霉素及磺胺等）,治疗抗生素治疗-常用药物,-内酰胺类抗生素（杀菌力强,毒性低,易过敏）青霉素类（按抗菌谱）青霉素G,耐酶青霉素,广谱青霉素,抗绿脓杆菌青霉素,抗G青霉素。

氨苄西林（Ampicillin，氨苄青霉素）：

口服0.751.0，qid；肌注、静注或静滴：

48g/db.阿莫西林（Amoxicillin，羟氨苄青霉素）：

口服0.251.0，tidqid；头孢菌素类：

第一代（头孢唑啉、头孢拉定）对G菌作用强，有一定肾毒性；第二代肾毒性较小；第三代（头孢哌酮、头抱三嗪